ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2014Herzschrittmachertherapie: Zukünftig ohne Elektroden

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Herzschrittmachertherapie: Zukünftig ohne Elektroden

Dtsch Arztebl 2014; 111(15): [8]

Sperzel, Johannes; Hamm, Christian W.

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Die neuen elektrodenlosen Herzschrittmacher werden minimalinvasiv über einen speziellen Katheter direkt in der rechten Herzkammer platziert. Eine Übersicht.

Minischrittmacher sind derzeit für Patienten geeignet, die Einkammersysteme benötigen an Mehrkammersystemen wird bereits gearbeitet. Foto: St. Jude Medical
Minischrittmacher sind derzeit für Patienten geeignet, die Einkammersysteme benötigen an Mehrkammersystemen wird bereits gearbeitet. Foto: St. Jude Medical

Seit Beschreibung der ersten erfolgreichen Anwendung eines externen Schrittmachers durch Albert S. Hyman im Jahr 1932 und der Implantation des ersten kompletten Herzschrittmachersystems durch Rune Elmquist und Ake Senning im Jahr 1958 hat diese Therapie enorme Fortschritte erfahren. Die technischen Entwicklungen in der Batterietechnologie und die Einführung der Mikroprozessoren in die Schrittmachertechnik führten zu multiprogrammierbaren Aggregaten mit einer Laufzeit von mehreren Jahren.

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Die Implantation der konventionellen Schrittmacher erfordert einen chirurgischen Eingriff für die Schrittmachertasche und um die Elektroden transvenös im Herzen zu platzieren. Trotz der enormen technischen Entwicklung ist die konventionelle Schrittmachertherapie mit potenziellen Komplikationen verbunden: Bei schätzungsweise zehn Prozent der Patienten treten kurzfristig Komplikationen auf, die entweder durch das Aggregat (Hämatom, Hautreizung, Tascheninfektion) oder die transvenöse Implantation der Elektrode (Pneumothorax, kardiale Tamponade, Elektrodendislokation) verursacht werden (1).

Langfristig stellen die Elektroden infolge eines möglichen Elektrodenbruchs, Isolationsdefekts, Konnektorfehlers oder einer Infektion die Schwachstelle des Herzschrittmachersystems dar. Aufgrund der ständig gestiegenen Anzahl der Schrittmacherimplantationen und der erhöhten Lebenserwartung der Patienten ist von einer deutlichen Zunahme der Langzeitkomplikationen auszugehen.

Technischer Aufbau

Bereits 1970 wurde im Zuge der Miniaturisierung von Energiequellen und Elektronik erstmals das Konzept eines vollständig im rechten Ventrikel implantierbaren Herzschrittmachers vorgestellt (2). Es dauerte jedoch bis zum Jahr 2012, bis diese Vision Realität und mit dem NanostimTM Leadless Pacemaker System (St. Jude Medical) erstmals für Patienten verfügbar wurde. Ein Jahr später folgte das MicraTM Transcatheter Pacing System (Medtronic).

Beide Systeme sind nach einem ähnlichen Prinzip aufgebaut, unterscheiden sich jedoch in einigen Details. Sie enthalten in einer zylindrischen Titankapsel mit einem Volumen von circa 1 cm3 die Batterie und die gesamte Elektronik eines VVIR-Schrittmachers und sind über die jeweiligen Programmiergeräte der Hersteller abfragbar und programmierbar. Beim MicraTM wird zur Abfrage der konventionelle Programmierkopf über die Herzspitze positioniert, wogegen beim NanostimTM die Kommunikation über gewöhnliche externe EKG-Elektroden stattfindet.

Die Fixierung im Herzen erfolgt beim MicraTM über vier Verankerungshaken, die an der Spitze des Geräts angebracht sind. Sie entspricht in etwa einer Fixierung mit einer konventionellen passiven Elektrode. Der NanostimTM verwendet eine flache einschraubbare Helix. Zusätzliche kleine Kunststoffhaken sorgen für einen stabilen Halt und verhindern, dass sich der Schrittmacher unkontrolliert herausschraubt.

Implantation

Der NanostimTM Leadless Pacemaker sowie das MicraTM Transcatheter Pacing System werden mittels eines Einführkatheters implantiert. Dieser ist mit einer deflektierbaren Spitze ausgestattet, die aktiv gesteuert werden kann und über einen An- und Abkopplungsmechanismus verfügt.

Die kompakten Minischrittmacher werden nach Punktion der Vena femoralis mit dem Einführkatheter über die untere Hohlvene in den rechten Vorhof vorgeschoben. Von dort wird der Schrittmacher durch aktive Steuerung der Katheterspitze über die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel gebracht und in der Herzspitze befestigt.

Nanostim&tm; von St. Jude Medical, ein schmales Stäbchen mit einer gewundenen Feder an einem Ende, wird mit einer 1,3 Millimeter großen Schraube direkt am Herzmuskel festgeschraubt. Foto: Medtronic / St. Jude Medical
Nanostim&tm; von St. Jude Medical, ein schmales Stäbchen mit einer gewundenen Feder an einem Ende, wird mit einer 1,3 Millimeter großen Schraube direkt am Herzmuskel festgeschraubt. Foto: Medtronic / St. Jude Medical

Beim NanostimTM erfolgt die Fixierung durch eine Helix. Der Nanostim Schrittmacher wird über ein Bedienrad am Deliverykatheter durch 1 ¼ Umdrehungen in das Myokard eingeschraubt. Der MicraTM wird durch vier Verankerungshaken, die sich nach Zurückziehen des Deliverykatheters im Trabekelwerk verfangen, im rechten Ventrikel fixiert.

Das Implantat bleibt während der intraoperativen Tests zunächst über eine Anbindungsvorrichtung mit dem Einführkatheter verbunden, bevor es endgültig abgekoppelt wird. Wenn eine Neuplatzierung erforderlich wird, lässt sich der implantierte Schrittmacher von der Herzwand entfernen und kann intraoperativ neu positioniert werden.

Für die Extraktion der Schrittmacher, zum Beispiel nach Ablauf der Batterielebensdauer, stehen verschiedene Katheter mit unterschiedlichen Schlingen zur Verfügung. Der NanostimTM Leadless Pacemaker kann zur Rückholung aus dem rechten Ventrikel mit der Schlinge an der proximalen Kappe des Implantats erfasst und anschließend aus der Herzwand herausgeschraubt werden. Auch der Micra TPs kann mit einer Schlinge am proximalen Ende des Geräts gefasst werden, um ihn so in den Deliverykatheter zurückzuführen. Beim Voranschieben des Katheters werden die Anker sich zurückziehen und der Micra kann sich von der Herzwand lösen.

Studiendaten

Der NanostimTM Leadless Pacemaker erhielt im Oktober 2013 nach einer Studie mit 33 Patienten das CE-Kennzeichen (3). Seit 2014 werden im Rahmen der LEADLESS Observational Study die Daten von weiteren 1 000 Patienten über fünf Jahre gesammelt und analysiert.

Die Rückholbarkeit der Schrittmacher wurde 2013 im Rahmen der LCP Retrieval Study geprüft und bestätigt. Bei dieser Studie wurde der NanostimTM Leadless Pacemaker 18 Schafen implantiert. Nach fünf Monaten wurden die Schrittmacher mit dem Rückholsystem erfolgreich explantiert und untersucht (4). Die CE-Zulassungsstudie Micra TPS Study startete 2013. Erste Ergebnisse werden für Ende 2014 erwartet.

Zusammenfassung

Der Einsatz elektrodenloser Schrittmacher vermeidet viele Probleme, die bei konventioneller Schrittmachertherapie auftreten können (wie Elektrodenbruch, Isolationsdefekt oder Elektrodendislokation). Das Fehlen einer chirurgischen Tasche bietet neben dem kosmetischen Vorteil eine Vereinfachung der Implantationsprozedur und vermeidet lokale Taschenkomplikationen und chronische Gewebeirritationen. Es wird davon ausgegangen, dass aufgrund der wesentlich kleineren Geräteoberfläche die Infektionszahlen geringer werden.

Offene Fragen wie Aggregatwechsel bei chronisch implantierten Schrittmachern oder Schrittmacherdislokation werden im Rahmen der derzeit laufenden Studien untersucht.

Der Einsatz elektrodenloser Schrittmacher ermöglicht eine neue Ära in der Elektrotherapie des Herzens. Die ersten Erfahrungen mit einem intravenösen Defibrillator, der ohne Platzierung einer Elektrode im Herzen funktioniert, wurden in diesem Jahr bereits publiziert. Die Entwicklung elektrodenloser Zweikammerschrittmacher und auch Stimulationssysteme zur kardialen Resynchronisationstherapie werden einen Stimulationsort im Herzen ermöglichen, der sich an einem optimierten hämodynamischen Resultat für den individuellen Patienten orientiert.

Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Sperzel

Prof. Dr. med. Christian W. Hamm

Kerckhoff-Klinik GmbH, Abteilung für Kardiologie, Bad Nauheim

1.
Udo EO, et al.: Incidence and predictors of short- and long-term complications in pacemaker therapy: the FOLLOWPACE study. Heart Rhythm 2012. CrossRef MEDLINE
2.
Spickler, et al.: J.Electrocardiology, 1970. MEDLINE
3.
Reddy HRS, oral presentation 2013.
4.
Sperzel, HRS oral presentation 2013.
1.Udo EO, et al.: Incidence and predictors of short- and long-term complications in pacemaker therapy: the FOLLOWPACE study. Heart Rhythm 2012. CrossRef MEDLINE
2.Spickler, et al.: J.Electrocardiology, 1970. MEDLINE
3.Reddy HRS, oral presentation 2013.
4.Sperzel, HRS oral presentation 2013.

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Avatar #691042
piankam
am Dienstag, 7. Oktober 2014, 17:12

Kosten der Herzschrittmacher

Ist es möglich die Kosten für die Herzschrittmacher NANOSTIM und MICRA TPS zu erfahren? Ist ein Implantat in Thailand möglich?
Gruß, Piankam Thip

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