ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2014Selektivverträge: Nüchterne Bilanz zum Vertragsgeschehen

POLITIK

Selektivverträge: Nüchterne Bilanz zum Vertragsgeschehen

PP 13, Ausgabe April 2014, Seite 157

Gerst, Thomas; Rieser, Sabine

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Den Krankenkassen gehe es vor allem darum, stationäre Leistungen in den ambulanten Sektor zu verlagern, um Leistungsausgaben zu reduzieren, kritisiert das Bundesversicherungsamt (BVA). Ärzte und Krankenkassen halten dagegen: Die BVA-Tätigkeit sei ein Hemmnis für die Entwicklung.

„Das Geld für die Verträge muss in die Versorgung und nicht in die Verwaltung gehen.“ Maximilian Gaßner, Präsident des Bundesversicherungsamtes Foto: dpa
„Das Geld für die Verträge muss in die Versorgung und nicht in die Verwaltung gehen.“ Maximilian Gaßner, Präsident des Bundesversicherungsamtes Foto: dpa

Das war ein Selektivvertrag der besonderen Art, der dem Bundesversicherungsamt zur Prüfung vorlag. Von einem Vergütungsvolumen in Höhe von 24 Millionen Euro seien lediglich 9,6 Millionen Euro in die medizinische Versorgung geflossen; das übrige Geld sei an eine Managementgesellschaft für die Konzeptentwicklung, Öffentlichkeitsarbeit und ähnliches geflossen, berichtete das BVA kürzlich in einer Pressemitteilung. Der Vertrag wurde von der Aufsichtsbehörde gestoppt. Eine derartige Vertragsgestaltung verstoße gegen den im Sozialgesetzbuch verankerten Wirtschaftlichkeitsgrundsatz, findet Dr. jur. Maximilian Gaßner, der Präsident des BVA. „Das Geld für die Verträge muss in die Versorgung und nicht in die Verwaltung gehen.“ Weitere Details zu diesem Einzelfall, was das Missverhältnis bei der Geldverwendung für medizinische Versorgung und fürs Management anbelangt, wollte das Bundesversicherungsamt nicht nennen. Allerdings wurde bei den überprüften Selektivverträgen nur vereinzelt die Unwirtschaftlichkeit von Verträgen beanstandet. Insgesamt habe es zwölf Fälle gegeben, bei denen der Anteil der Mittel, die nicht in die medizinische Versorgung flossen, zu hoch gewesen sei.

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Seit dem 1. Januar 2012 sind die Krankenkassen verpflichtet, Selektivverträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73 c SGB V), zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73 b) und zur integrierten Versorgung (§§ 140 a ff.) der zuständigen Aufsichtsbehörde des Landes oder des Bundes vorzulegen. Nach inzwischen mehr als 1 800 geprüften Verträgen hat das Bundesversicherungsamt nun seine erste Zwischenbilanz über die in diesem Rahmen vorgenommenen Prüfungen der Verträge vorgelegt. Vom BVA nicht geprüft werden AOK-Verträge, da diese der jeweiligen Landesaufsicht unterstehen.

Seit Jahresbeginn 2012 seien dem BVA 1 789 Verträge nach § 73 c und §§ 140 a ff. vorgelegt worden, berichtete Antje Domscheit, zuständige Referatsleiterin beim BVA, auf einem Fachkongress von Monitor Versorgungsforschung Ende Februar in Berlin. 66 Prozent der Vertragsanzeigen entfielen auf die integrierten Versorgungsverträge und 34 Prozent auf die Verträge der besonderen ambulanten Versorgung. Im Jahr 2013 wurden 51 Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73 b) vorgelegt.

Ein Schwerpunkt der Verträge liegt nach der Übersicht des BVA in der Versorgung der Versicherten mit innovativen ambulanten Operationsleistungen. „Ziel der Krankenkassen ist hier die Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Sektor, um Leistungsausgaben zu reduzieren“, heißt es. Auch bei Verträgen zur Behandlung von psychisch Kranken zielten die Verträge auf eine Vermeidung von stationären Aufenthalten ab. Die meisten Verträge würden in Ballungszentren mit hoher Leistungserbringer- und Versichertendichte abgeschlossen. Und: „Die neuen Bundesländer werden bei Selektivvertragsschlüssen vernachlässigt.“

Der stationäre Bereich ist lediglich in zehn Prozent der Verträge miteingebunden. Rehabilitationskliniken sind nur an fünf Prozent der Verträge beteiligt. Eine Verzahnung von Kranken- und Pflegeleistungen ist bisher lediglich in einem Vertrag angezeigt worden. Es liegt auch erst ein Vertrag unter Beteiligung eines Arzneimittelherstellers vor. Verträge mit Medizinproduktherstellern fehlen vollständig.

Genaue Erkenntnisse zu den Teilnehmerzahlen an den Selektivverträgen liegen dem BVA nicht vor, berichtete Domscheit beim Monitor Versorgungsforschung. 75 Prozent der Selektivverträge entfielen auf die Betriebskrankenkassen (BKK), nur 15 Prozent auf die Ersatzkassen, wobei aber davon auszugehen sei, dass die Zahl der eingeschriebenen Versicherten bei den Ersatzkassen deutlich höher ist als bei den BKK insgesamt.

Nach Ansicht des BVA hemmt die Kontrolle der Aufsichten die integrierte Versorgung nicht. Ihr Anteil an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung betrage je nach Krankenkasse beziehungsweise Kassenart zwischen 0,8 und elf Prozent, heißt es in der Pressemitteilung des BVA. Die Leistungsausgaben in der integrierten Versorgung sind von 2012 auf 2013 im Bundesdurchschnitt um etwa vier Prozent gestiegen.

Beim Bundesversicherungsamt ist man der Meinung, dass sich der „Dialog“ mit den Krankenkassen zur Anpassung rechtswidriger Vertragspassagen bewährt habe. Man habe „bisher lediglich 28 Verträge förmlich beanstanden müssen“, und es werde lediglich in fünf Fällen gegen Beanstandungen vor den Landessozialgerichten geklagt. Bei den Beanstandungen gehe es beispielsweise um diskriminierende Teilnahmebedingungen (Mindestversicherungsdauer, Selbstbehalt, Fallzahlbegrenzung, Alter, regionale Beschränkungen), datenschutzrechtliche Fehler oder eingeschränkte Leistungsrechte von gesetzlich Krankenversicherten. Bei einem sektorübergreifenden Vertrag bestand die besondere stationäre Leistung in kostenfreiem Fernsehen und Telefonieren, kostenfreier Mahlzeit für den Ehepartner und einmaliger Chefarztkonsultation. „Durch die aufsichtsrechtliche Prüfung der Verträge konnte eine Verbesserung der Stellung der Versicherten in ihrer Beziehung zu den Leistungserbringern und Krankenkassen erreicht werden“, heißt es in der BVA-Pressemitteilung.

Vertreter der Krankenkassen beurteilen die Vertragsprüfungen durch das BVA und die Landesaufsichten allerdings sehr viel kritischer. Dr. rer. pol. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK), warnte, durch die detaillierten Prüfungen der Aufsichten gingen Innovationsfreude und Aufbruchstimmung bei den Krankenkassen im Selektivvertragsgeschäft verloren: „Man gewöhnt sich eher an den Behördenmodus.“ Unterhuber äußerte sich auf einer Tagung der SBK Mitte Februar in Berlin zum Thema „Feigenblatt Selbstverwaltung“. Der SBK-Vertreter hatte zusammen mit seiner Vorstandskollegin Dr. rer. pol. Gertrud Demmler kürzlich in einem Beitrag für den Branchendienst „Welt der Kran­ken­ver­siche­rung“ moniert, dass es die Prüfer übertrieben und es außerdem Inkonsistenzen in der Aufsichts- und Prüfpraxis gebe. Der alternierende Verwaltungsratsvorsitzende der SBK, Bruno Wägner, hatte an gleicher Stelle beklagt: „Auch das politisch gut gemeinte Feld der integrierten Versorgung liegt über kurz oder lang durch die Aufsichtspraxis der Staatsverwaltung brach. Auf Dauer leidet so die Qualität der Versorgung.“ So behindere die enge Vorgabe zur Wirtschaftlichkeit den Abschluss von Selektivverträgen – ein Punkt, auf den auch der Deutsche Hausärzteverband immer wieder hingewiesen hat.

BVA-Präsident Gaßner konterte bei der SBK-Tagung die Kritik. Er verwies darauf, dass bei

Selektivverträgen nicht nur das Sozialgesetzbuch zu beachten sei, sondern, „was normalerweise nicht zur Kenntnis genommen wird“, auch Wettbewerbsrecht, Arzthaftungsrecht und Verbraucherrecht. Weil dort wichtige Rechte von Versicherten beziehungsweise Patienten berührt seien, „können Sie den Kassen nicht unbegrenzt Freiheit geben“, sagte Gaßner. Für Beanstandungen gelte: „Das meiste ist relativ platter Verstoß gegen das Gesetz.“

Möglicherweise werden auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) demnächst eine größere Rolle im Selektivvertragsgeschehen spielen. Dies erwartet zumindest Michael Hennrich, Gesundheitsexperte der CDU. „In Bezug auf Selektivverträge haben wir den KVen ein sehr strenges Korsett auferlegt“, sagte Hennrich bei der 10. Plattform Gesundheit des Vereins der Innungskrankenkassen am 19. März in Berlin. Sie hätten nur wenig Spielraum, um selbst Verträge abschließen zu können. „Ich könnte mir vorstellen, dass wir uns in dieser Legislaturperiode noch mit der Frage auseinandersetzen, wie die KVen an Selektivverträgen partizipieren können.“

Thomas Gerst, Sabine Rieser

Kommentar

Dr. med. Werner Baumgärtner, Vorsitzender Medi-Deutschland

BVA bremst aus

Die positive Einschätzung der eigenen Kontrolltätigkeit durch das Bundesversicherungsamt kann ich nicht teilen. Nach Rückmeldung aus unseren betroffenen Ärztenetzen und einigen Krankenkassen hat das BVA die gesetzlichen Vorgaben bezüglich der Refinanzierung aus dem § 73 b SGB V (Hausarztverträge) auf andere Selektivverträge ausgeweitet. Damit sind viele regionale Selektivverträge gar nicht zustande gekommen, oder man hat die Entwicklung dieser Vertragsformen bei den Betroffenen eingestellt. Dies war insbesondere bei Selektivverträgen mit den Betriebskrankenkassen der Fall.

Es bleibt jetzt zu hoffen, dass nach Änderung der Refinanzierungsklausel im § 73 b sich auch die Prüfpraxis des BVA ändert, damit auch außerhalb von Baden-Württemberg insbesondere Facharztverträge vorankommen.

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