ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2014Zu viel Diagnostik und Therapie
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Die Kernaussagen von Wienhold et al. (1) zur Versorgungswirklichkeit des Schilddrüsenknotens: „in Deutschland wird zu viel szintigraphiert, operiert, zu selten punktiert …“ sind zutreffend.

Richtig ist auch, dass die durch die KV vorgegebenen Abrechnungsobergrenzen für Sonographien und die geringe Honorierung der Feinnadelpunktion (FNAZ) zu diesen Fehlentwicklungen beitragen. Die „Vermutung“, die Operationsindikation werde (zu) häufig durch die Szintigraphie gestellt ist (vielfach) deutsche Realität. Solange Schilddrüsenprobleme fast reflektorisch eine Szintigraphie indizieren und der szintigraphische Befund „kalter Knoten“ bei Ärzten wie Patienten die Assoziation „Malignitätsverdacht“ auslöst, wird sich an der Übertherapie nichts ändern. Attraktive Honorierung von Schilddrüsenoperationen, irritierende Szintigraphiebefunde und die uns weltweit zugeschriebene „German Angst“ provozieren unnötige Operationen.

Fazit: Da die allermeisten Schilddrüsen-Erkrankungen und Funktionsstörungen durch Anamnese, wenige Laborparameter und qualifizierte Farbdoppler-Sonographie, gegebenenfalls Elastographie und FNAZ konklusiv diagnostiziert werden, muss dies diagnostischer Standard werden (2). In überarbeiteten Leitlinien sollte klar formuliert werden, dass die strahlenbehaftete Szintigraphie nicht als primäres Untersuchungsverfahren und nicht zur Malignitätsdiagnostik, bei Hypothyreose, Basedow und zur Autonomie-Klärung bei sonographisch volumetrierten Knoten < 1 mL und avaskulären < 2 mL indiziert ist. Die Anwendung dieser Maßstäbe führt, wie eine jüngst selbst durchgeführte betriebsärztliche Untersuchung mit circa 1 000 Teilnehmern gezeigt hat, zu Szintigraphieraten unter 10 %.

Problematisch sind die Aussagen zur – zu seltenen – Calcitoninbestimmung bei nichtoperierten Knoten (1). Aus Platzgründen muss auf eine hervorragende kritische Übersicht verwiesen werden (3). Calcitonin ist zur Detektion des C-Zellkarzinoms (wie viele wurden bei den 25 600 Kassen-Patienten [1] gefunden) hochsensitiv, die Spezifität ist jedoch irritierend gering (2, 3). Präanalytische Laborprobleme, viele falschpositive Befunde und die Kosten (eine Calcitoninbestimmung entspricht circa dem halben Quartalsbudget für einen Patienten) erklären die ärztliche Zurückhaltung. Statt eine „breitere Disseminierung des Calcitoninsreenings“ zu fordern, sollte umgekehrt die Leitlinie an die Praxiswirklichkeit und an die Entwicklung der Sonographie angepasst werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0287a

Prof. Dr. med. Bernd Braun

Reutlingen, Prof.B.Braun@gmx.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34. VOLLTEXT
2.
Braun B. Schilddrüse und Nebenschilddrüsen. In: Braun B, Günther R, Schwerk WB (eds.): Ultraschalldiagnostik – Lehrbuch und Atlas. Heidelberg, München, Landsberg: ecomed MEDIZIN 2010; III-3.1: 1–238.
3.
Ross DS, Cooper DS, Mulder JE: Diagnostic approach to and treatment of
thyroid nodules. Serum calcitonin concentration. www.uptodate.com/store
(Last accessed on 25 September 2013).
1.Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34. VOLLTEXT
2.Braun B. Schilddrüse und Nebenschilddrüsen. In: Braun B, Günther R, Schwerk WB (eds.): Ultraschalldiagnostik – Lehrbuch und Atlas. Heidelberg, München, Landsberg: ecomed MEDIZIN 2010; III-3.1: 1–238.
3.Ross DS, Cooper DS, Mulder JE: Diagnostic approach to and treatment of
thyroid nodules. Serum calcitonin concentration. www.uptodate.com/store
(Last accessed on 25 September 2013).

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