ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2014Diskrepanz zwischen Realität und Leitlinien
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Den Autoren gebührt Dank, dass sie auf eine erhebliche Diskrepanz zwischen deutscher Realität und älteren amerikanischen Leitlinien hingewiesen haben (1). Dazu einige Anmerkungen.

Wenn Realität und Leitlinien so weit voneinander entfernt sind, lohnt es sich, nicht nur die Realität, sondern auch die Leitlinien zu überprüfen.

Neuere Belege für therapeutische Optionen werden nicht erwähnt. Die LISA-Studie (2) erschien 2011, das heißt nach der Veröffentlichung der beiden amerikanischen Leitlinien (2009 und 2011) (3, 4). Darin wird eine signifikante Verkleinerung von Schilddrüsenknoten durch L-Thyroxin allein (7,3 %) gegenüber L-Thyroxin plus Jodid (17,3 %) im Vergleich zu Placebo berichtet. (Ob diese Effekte auch relevant beziehungsweise kosteneffektiv sind, wurde allerdings bisher kaum diskutiert.)

Die Autoren gehen davon aus, dass ein Durchmesser eines echoarmen Knotens von 1 cm als Interventions-Schwellenwert sinnvoll ist – dies ist allerdings noch in der Diskussion.

Ebenfalls diskutiert wird der Wert einer Feinnadelbiopsie angesichts der sehr geringen Mortalität infolge Schilddrüsenkrebs bei einer vermuteten Inzidenz von Mikrokarzinomen bei bis zu 35 % der Bevölkerung. Damit stellt sich die Frage einer Kosten-Nutzen-Effektivität einer Screening-ähnlichen Vorgehensweise – ähnlich wie beim Prostata-Karzinom.

Die Autoren übernehmen zudem undiskutiert die Empfehlung der oben genannten Leitlinien, bei einer multinodösen Struma zur weiteren Differenzierung eine Szintigraphie durchzuführen. In Anbetracht der Tatsache, dass fast alle Knoten sowieso kalt sind, und auch hinter heißen Knoten eine Malignität stecken kann, erscheint das wenig effektiv. Angesichts der Strahlenbelastung ist hier dringend eine Kosten-/Nutzen- beziehungsweise Nutzen-/Schaden-Bilanz zu fordern.

Auch die von den Autoren beklagten zu seltenen postoperativen Kontrollen sollten hinsichtlich einer Kosten-/Nutzen-Fragestellung überprüft werden. Eine postoperative Hypokalziämie beziehungsweise Hypo- oder Hyperthyreose ist sicher kontroll- und therapiebedürftig; eine erneute asymptomatische Größenzunahme nach einer operativen Verkleinerung eher nicht.

Fazit: Es wird Zeit für evidenzbasierte deutsche Empfehlungen. Diese sollten insbesondere die Indikation für Szintigraphien, Feinnadelpunktionen und Operationen kritisch bewerten.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0289a

Dr. med. Uwe Popert
Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen
Sprecher der DEGAM-Sektion Versorgung

uwe.popert@t-online.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34. VOLLTEXT
2.
Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K; LISA Investigators. J Clin Endocrinol Metab. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. 2011; 96: 2786–95 MEDLINE
3.
Gharib H, Papini E, Paschke R, et al.: American Association of Clinical Endocrinologists, Italian Association of Clinical Endocrinologists and European Thyroid Association: Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid Nodules. Endocr Pract, Hot Thyroidology, J Endocrin Invest 2010; 33 Suppl 5: 1–56 CrossRef MEDLINE
4.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos, et al.: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167–214 CrossRef MEDLINE
1.Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34. VOLLTEXT
2.Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K; LISA Investigators. J Clin Endocrinol Metab. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. 2011; 96: 2786–95 MEDLINE
3.Gharib H, Papini E, Paschke R, et al.: American Association of Clinical Endocrinologists, Italian Association of Clinical Endocrinologists and European Thyroid Association: Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid Nodules. Endocr Pract, Hot Thyroidology, J Endocrin Invest 2010; 33 Suppl 5: 1–56 CrossRef MEDLINE
4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos, et al.: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167–214 CrossRef MEDLINE

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