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Wir danken Prof. Braun für die engagierte und prägnante Bestätigung unserer Kernaussagen und stimmen mit ihm darin überein, dass eine weitere Diskussion der Leitlinienempfehlung betreffend Calcitonin-Screening anderweitig erfolgen sollte. Prof. Chenot weist zurecht auf die in der AACE/AME/ETA-Leitlinie (1) dargestellte schlechte Evidenzlage bezüglich der Nachsorgeintervalle hin. Es wird jedoch verkannt, dass die Leitlinien die Schilddrüsenultraschalluntersuchung nicht als Sceeninguntersuchung empfehlen, und dass für einen Patienten mit Schilddrüsenknoten ein (geringes) Risiko für eine falschnegative Risikostratifizierung bekannt ist, während dies natürlich nicht für die Allgemeinbevölkerung gilt.

Zum Diskussionsbeitrag von Dr. Kreissl und Koautoren möchten wir anmerken, dass nicht wir, sondern die von uns zitierte AACE/AME/ETA-Leitlinie einen Algorithmus (Grafik 2) vorgeschlagen hat. Der Evidenzgrad der für Leitlinienempfehlungen zur Verfügung stehenden Publikationen ist bekanntermaßen sehr unterschiedlich. Daher wird in der aktuellen AACE/AME/ETA-S3-Leitlinie, nicht jedoch zum Beispiel in der 10 Jahre alten S1-Konsensusstellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (2), der Evidenzgrad der verwendeten Publikationen klassifiziert und die Stärke der Empfehlungen entsprechend der Evidenzlage eingestuft.

Da keine weitere Literatur für die Sensitivität der Szintigraphie benannt wird, muss wohl weiterhin von 5 % (bei niedriger Evidenz der von dazu vorhandenen Publikationen) ausgegangen werden. Zu den folgenden von Dr. Kreissl und Koautoren geannten vier Punkten nehmen wir wie folgt Stellung:

Erstens: Um deutlich zu machen, dass bereits sehr früh vor unserem Erhebungszeitraum mit der Erstellung erster Stellungnahmen begonnen wurde, haben wir die die DGN-Konsensusstellungnahme aus 1999 und nicht die ähnliche Version von 2003 (2) zitiert.

Zweitens: Es erschien uns sinnvoller, die Ergebnisse unserer Untersuchung mit dem aktuellen Algorithmus der AACE/AME/ETA-Leitlinie zu vergleichen, als aus einer alten Konsensusstellungnahme veraltete Algorithmen zu Vergleichszwecken zu generieren.

Drittens: Es ist nicht nachvollziehbar, wieso der in der AACE/AME/ETA-S3-Leitlinie (1) vorgeschlagene Algorithmus (Grafik 2) mit Hinweis auf eine zehn Jahre alte, nicht überarbeitete, das heißt nach AWMF-Regeln ungültige S1-Konsensusstellungnahme mit 7 Literaturstellen (2) nicht auf deutsche Verhältnisse übertragen werden kann. Die AACE/AME/ETA-Leitlinie (1) ist ein gutes Beispiel, wie die (international) publizierte Evidenz von mehreren wissenschaftlichen Gesellschaften gemeinsam und unter Berücksichtigung regional unterschiedlicher Epidemiologien interpretiert werden kann. Ein einzelner Knoten > 1 cm würde nach Grafik 2 und nach AACE/AME/ETA-Leitlinie (1) nicht direkt, sondern erst nach Risikostratifikation mittels Klinik, TSH, Calcitonin und sonographischen Malignitätskriterien punktiert. Durch diese Strategie können allein durch die Sonographie wie in Grafik 2 dargestellt bis zu 53 % der Knoten von der Punktion ausgeschlossen werden (3).

Viertens: Die Kombinationstherapie mit Jod und Thyroxin wird aufgrund des Publikationsdatums erst in derzeit stattfindenden Leitlinienaktualisierungen bewertet. Die Diskussion der betreffenden Studie war daher nicht Gegenstand unseres Artikels (4).

Da euthyreote Autonomien insbesondere in multinodösen Strumen häufig sind (5), wird in der AACE/AME/ETA-Leitlinie (1) und der daraus entnommenen Grafik 2 die Szintigraphie für alle multinodösen Strumen unter anderem zum Ausschluss von Autonomien von der Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ) und bisher für uninodöse Strumen in Abhängigkeit von TSH und Klinik empfohlen. Die von Dr. Kreissl und Koautoren sowie Prof. Palmedo und Prof. Türler zitierten Arbeiten von Görges et al. und Graf et al. machen nur für 57 der 514 (4 % multinodöse) beziehungsweise keinen Patienten Angaben darüber, ob es sich um einzelne oder mehrere Knoten handelte.

Evaluierungen von FNA-Ergebnissen erwähnen heiße Knoten nicht als relevante Erklärung für follikuläre Proliferationen. Zudem sind nur 5 bis 10 % (4) der Schilddrüsenknoten heiße Knoten. Der von Kreissl et al. vorgeschlagene Einsatz der Szintigraphie zur Reduktion der Häufigkeit follikulärer Proliferationen in der Zytologie hat insbesondere daher keine Berücksichtigung in den Leitlinien gefunden.

Die von Prof. Palmedo und Prof. Türler angesprochene falschnegative Rate der FNA ist in den verschiedenen Publikationen extrem unterschiedlich angegeben und wird in der Leitlinie mit 1–2 % beziffert (1). Dies verdeutlicht, dass für die FNA, wie für jede untersucherabhängige Methode, die Qualität und Qualitätskontrolle des Zytologen sowie weitere Maßnahmen des Punkteurs (1) zur Reduzierung falschnegativer Ergebnisse entscheidend sind. Die Tc-99m-MIBI-Szintigraphie wird in den Leitlinien nicht erwähnt. Aus unseren Daten lässt sich unter Beachtung der dargelegten Limitationen (wie zum Beispiel fehlende klinische Symptome) ableiten, dass bei leitliniengerechter Diagnostik bei den meisten der operierten uninodösen Schilddrüsen die diagnostische Operation hätte vermieden werden können. Sehr ähnliche Ergebnisse wurden zwischenzeitlich auch für Belgien beschrieben (6).

Die meisten der von Dr. Popert angesprochenen Themen überlappen sich mit den oben genannten. Wir haben nicht auf ältere amerikanische Leitlinien, sondern auf eine aktuelle internationale Leitlinie hingewiesen. Ziel unserer Untersuchung war der Vergleich der Versorgungsrealität mit den Leitlinienempfehlungen, und nicht eine Diskussion von Leitlinienempfehlungen. Wenn Realität und Empfehlungen in Leitlinien auseinanderliegen, muss zunächst (Versorgungs)Forschung betrieben werden, um die Evidenzgrundlage für Leitlinienrevisionen zu ändern. Es sind nicht fast alle Knoten kalt, sondern circa 45 % und etwa genauso viele Knoten sind szintigraphisch unauffällig beziehungsweise szintigraphisch schlecht charakterisierbar (3, 7).

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0289b

Prof. Dr. med. Ralf Paschke
Klinik für Endokrinologie und Nephrologie
Universität Leipzig
Ralf.Paschke@medizin.uni-leipzig.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L et al.: American Association of Clinical Endocrinologists, Italian Association of Clinical Endocrinologists and European Thyroid Association Medical Guidelines For Clinical Practice For the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocrine Practice 2010; 16: Suppl 1: 1–43 CrossRef MEDLINE
2.
Dietlein M, Dressler J, Eschner W, Leisner B, Reiners C, Schicha H; Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin; Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik: Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik (Version 2). Nuklearmedizin 2003; 42: 120–2.
3.
Paschke R: Schilddrüsenknoten: Gutartig oder bösartig? MMW 2013; 155: 50–4.
4.
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34. VOLLTEXT
5.
Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber JL: Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients witrh sporadic nontoxic goiter Am J Med 1990; 89: 602–8 CrossRef MEDLINE
6.
Van den Bruel A, Francart J, Dubois C, Adam M, Vlayen J, De Schutter H, Stordeur S, Dellaconne B: Regional variation in thyroid cancer incidence in Belgium is associated with variation in thyroid imaging and thyroid disease management. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4063–71 CrossRef MEDLINE
7.
Knudsen N, Bülow I, Jørgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H: Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different iodine status. Eur J Endocrinol. 2000; 143: 485–91 CrossRef MEDLINE
1.Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L et al.: American Association of Clinical Endocrinologists, Italian Association of Clinical Endocrinologists and European Thyroid Association Medical Guidelines For Clinical Practice For the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocrine Practice 2010; 16: Suppl 1: 1–43 CrossRef MEDLINE
2.Dietlein M, Dressler J, Eschner W, Leisner B, Reiners C, Schicha H; Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin; Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik: Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik (Version 2). Nuklearmedizin 2003; 42: 120–2.
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5.Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber JL: Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients witrh sporadic nontoxic goiter Am J Med 1990; 89: 602–8 CrossRef MEDLINE
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7.Knudsen N, Bülow I, Jørgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H: Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different iodine status. Eur J Endocrinol. 2000; 143: 485–91 CrossRef MEDLINE

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