ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2014Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbide Abhängigkeitserkrankungen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbide Abhängigkeitserkrankungen

Epidemiologie und Therapie

Borderline personality disorder and comorbid addiction

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16): 280-6; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280

Kienast, Thorsten; Stoffers, Jutta; Bermpohl, Felix; Lieb, Klaus

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Hintergrund: Mit 2,7 % Prävalenz in der erwachsenen Gesamtbevölkerung ist die Anzahl der Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS) hoch. Etwa 78 % dieser Gruppe entwickeln während ihres Lebens zusätzlich eine substanzbezogene Störung bis hin zu einer Abhängigkeitserkrankung. Klinisch sind diese Patienten instabiler und impulsiver als Borderline-Patienten ohne Abhängigkeitserkrankung, suizidales Verhalten ist verstärkt, Therapieabbrüche sind häufiger und Abstinenzphasen verkürzt. Die Kombination aus Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht erfordert daher eine besondere therapeutische Herangehensweise.

Methoden: Selektive Literaturrecherche zur Bestimmung von Behandlungsverfahren für Patienten mit dieser Komorbidität. Als Basis dienen Cochrane-Reviews und randomisierte kontrollierte Studien (RCT).

Ergebnisse: Die Datenlage ist dürftig. Die Dialektisch Behaviorale Therapie-Sucht (DBT-S) besserte in zwei RCTs das allgemeine Funktionsniveau (standardisierte Mittelwertdifferenz: 1,07–1,78) und erhöhte die Zahl der Abstinenztage (Effektstärke [ES]: 1,03) und negativer Urinproben (ES: 0,75). Die Dual-Fokus-Schematherapie (DFST) wurde in drei RCTs evaluiert. Aufgrund methodischer Probleme erscheint ein quantitativer Vergleich nicht sinnvoll. Die „Dynamic Deconstructive Psychotherapie“ (DDP) zeigte in einem RCT moderate, nicht signifikante Effekte. Daten über mittelfristig hilfreiche pharmakotherapeutische Maßnahmen sind nur in einer Studie vorhanden.

Schlussfolgerungen: In der Behandlung von Borderline-Patienten sollte frühzeitig und thematisch hierarchisiert auf beide Erkrankungsbilder eingegangen werden. Es gibt keine Hinweise auf Einschränkungen für die medikamentöse Rückfallprophylaxe bei Patienten mit BPS und komorbider Abhängigkeitserkrankung. Zur psychotherapeutischen Behandlung können trotz unzureichender Datenlage die Verfahren der DBT-S, der DFST und der DDP eingesetzt werden. Patienten benötigen qualifizierte fachliche Beratung bei der Auswahl von Psychotherapien. Es gibt nur wenige spezifische Therapieplätze, und die Behandlungsnetzwerke in Deutschland sind erst im Aufbau begriffen.

LNSLNS

Die Behandlung von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS) und komorbider Abhängigkeitserkrankung ist komplex. Oft bestehen Unsicherheiten beim Fachpersonal, wie auf schädigende Verhaltensweisen der Patienten reagiert und Therapiepläne entworfen werden sollen. Intuitiv gesteuerte Behandlungen führen daher oft zu einer Verstrickung in unglückliche Arzt-Patienten-Interaktionen und erschweren den Einsatz wirkungsvoller therapeutischer Maßnahmen.

Fallvignette

Frau K., 27 Jahre alt, erfüllt die Kriterien einer BPS mit komorbider Abhängigkeitserkrankung. Klinisch fügt sie sich täglich schwere Selbstverletzungen durch Schneiden an den Extremitäten und wiederholtem Verbrennen verschiedener Körperstellen zu. Erwünschte Effekte sind dabei Spannungsentlastung und Selbstbestrafung. Teilweise ist eine vitale Bedrohung die Folge. Weiterhin bestehen ein exzesshafter Alkoholkonsum sowie eine Abhängigkeit von Heroin, Cannabis und Benzodiazepinen. Bisherige Abstinenzphasen wurden durch Suchtdruck und familiäre Konflikte durchbrochen. Suizidgedanken einschließlich vier Suizidversuche kennt Frau K. schon seit dem 14. Lebensjahr. Eine Vielzahl von Therapien wurde von Seiten der Patientin oder der Einrichtungen abgebrochen. Dieser Artikel bietet einen Überblick über:

  • die Epidemiologie sowie
  • die Studienlage über die Wirksamkeit von psychopharmako- und psychotherapeutischen Behandlungsmethoden nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin.
  • Es werden die drei zur Behandlung dieser Komorbidität als wirksam evaluierten psychotherapeutischen Verfahren vorgestellt.

Epidemiologie

Ergebnisse der NESARC-Studie („National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions“, USA) beschrieben nach Befragung von über 43 000 erwachsenen Studienteilnehmern für die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) eine Punktprävalenzrate von 2,7 % (1). Ein geringes Einkommen, jüngeres Alter, (< 30 Jahre) Familienstand (getrennt, geschieden, verwitwet) sowie ein geringer Bildungsstandard waren dabei mit einem höheren Risiko des Auftretens verbunden (2). BPS wurde mit 3,0 % bei Frauen signifikant häufiger diagnostiziert als bei Männern (2,4 %). Möglicherweise ist dieser Unterschied jedoch auf einen diagnostischen Bias zurückzuführen und die Häufigkeit gleich verteilt (3).

Patienten mit BPS

Die häufigsten komorbiden psychiatrischen Störungen bei BPS-Patienten sind Angst- und affektive einschließlich posttraumatische Belastungsstörungen. Die Lebenszeitprävalenz beträgt hier insgesamt um 85 %, gefolgt von substanzbezogenen Störungen mit einer Lebenszeitprävalenz von 78 % (2). In zwei weiteren Studien wurden hingegen niedrigere Lebenszeitprävalenzen für den Konsum abhängigkeitserzeugender Substanzen ermittelt. In einem deutschen Kollektiv von 147 Patienten betrug sie 57,1 % (4) und war somit ähnlich hoch wie in einer US-amerikanischen Untersuchung mit 64,1 % (5). Hier sind die Tabakabhängigkeit mit 54 %, gefolgt von Alkohol- (47 %) und Drogenabhängigkeit (22 %) am häufigsten (1). Insgesamt ist die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Drogen- (OR 10,1) wie auch Alkoholabhängigkeit (OR 5,38) beziehungsweise substanzbezogener Störungen allgemein (OR 4,50) bei BPS-Patienten gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht (2).

Patienten mit Abhängigkeitserkrankung und verschiedenen Persönlichkeitsstörungen

Umgekehrt finden sich auch bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen, zum Beispiel mit etwa 57 % bei alkoholbezogenen Störungen, erhöhte Prävalenzraten für Persönlichkeitsstörungen. Die Diagnose BPS war dabei in 13 % aller Fälle am häufigsten (6) (Kasten).

Alkoholabhängige Patienten mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine
Alkoholabhängige Patienten mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine
Kasten
Alkoholabhängige Patienten mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine

Fokussiert auf Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbider Abhängigkeitserkrankungen

Diese sind in ihrem Verhalten impulsiver als Patienten, die an nur einer der beiden Störungen leiden. Klinisch zeigt sich dies in der bevorzugten Ansteuerung kurzfristiger Belohnungen und der reduzierten Fähigkeit, auf mittel- oder langfristige Belohnungen hinzuarbeiten (11, 14). Die Befundlage bezüglich der Verstärkung von Symptomen der BPS-Symptomatik durch eine gleichzeitig vorliegende Abhängigkeitserkrankung ist widersprüchlich (1517). Wenngleich substanzbezogene Störungen bei BPS-Patienten im langjährigen Verlauf abnehmen (18), zeigte sich bei den Patienten mit anfänglicher Doppeldiagnose die Suchterkrankung als grundsätzlich prognostisch ungünstiger Faktor für den Verlauf der BPS beziehungsweise deren Remission im Sinne des Unterschreitens der Mindestanzahl der für die Diagnose notwendigen Kriterien der BPS nach DSM: Die BPS remittierte bei Patienten ohne komorbide Suchterkrankung innerhalb von sechs Jahren viermal wahrscheinlicher als bei komorbiden Patienten (HR 4,01, p < 0,0001), Suchterkrankungen stellten für den Verlauf der BPS einen wesentlich schlechteren prognostischen Faktor dar als beispielsweise eine komorbide posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) (Hazard Ratio [HR] 2,72, p < 0,001), anderweitige Angst- (HR 1,93, p < 0,001) oder affektive Störungen (HR 1,97, p < 0,001) (18).

Ätio- und Phänomenologie des Suchtmittelkonsums bei Borderline-Patienten

Die Ursachen des Suchtmittelkonsums sind vielseitig. Eine häufige Motivation für den Konsum abhängigkeitserzeugender Substanzen bei BPS-Patienten ist der Wunsch, überwältigend aversiv erlebte Emotionen abzuschwächen oder diese durch ein positives Gefühl, zum Beispiel Rausch, zu ersetzen (Selbstmedikationshypothese). Weiterhin können jedoch auch Konstellationen im Umfeld zu Suchtmittelkonsum führen, wie beispielsweise Gruppendruck. Die Konsummuster sind dabei so vielfältig wie in der Allgemeinbevölkerung. Substanzen werden sehr häufig, auch mit dem Ziel einen dissoziationsähnlichen Zustand zu erreichen, eingenommen. Die Konsumfrequenz kann daher einem episodischen bis hin zu einem abhängigen Konsummuster folgen (19).

Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörung und komorbider Substanzabhängigkeit

Im Folgenden soll ein Überblick über spezifische Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten mit BPS und komorbider Abhängigkeitserkrankung gegeben werden. Als Datenbasis hierfür dienen aktuelle Cochrane-Collaboration-Reviews (20, 21) sowie eine ergänzende aktuelle Literatursuche nach entsprechenden randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) in Medline (Abbildung). Zur Abschätzung der Therapieeffekte wurden für kontinuierliche Daten Standardisierte Mittelwertsdifferenzten (SMDs) sowie für kategoriale Daten Risk Ratios (RRs) berechnet.

Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivitymaximizing version (2008 revision), Ovid-format)
Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivitymaximizing version (2008 revision), Ovid-format)
Abbildung
Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivitymaximizing version (2008 revision), Ovid-format)

Therapie

Psychopharmakotherapie

Da komorbide Abhängigkeitserkrankungen in aller Regel ein Ausschlusskriterium für Medikamentenstudien bei Patienten mit BPS darstellen (21), beschränkt sich die vorliegende Evidenz auf eine einzige randomisierte kontrollierte Therapiestudie (RCT), die an alkoholabhängigen Borderline-Patienten durchgeführt wurde. Hier wurden 254 alkoholabhängige Patienten verglichen mit

  • komorbider BPS
  • komorbider antisozialer Persönlichkeitsstörung oder
  • keiner der beiden genannten Persönlichkeitsstörungen.
  • Untersucht wurde die Wirksamkeit von
  • Placebo
  • 50 mg Naltrexon (ein Opioidantagonist)
  • 50 mg Naltrexon plus 250 mg Disulfiram oder
  • 250 mg Disulfiram plus Placebo in Bezug auf suchtbezogene und allgemeinpsychiatrische Symptome.
  • Ergebnisse waren:
  • Die medikamentöse Rückfallprophylaxe war bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit und komorbider BPS gleich wirksam wie bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit ohne komorbide BPS.
  • Eine medikamentöse Behandlung mit Disulfiram oder Naltrexon reduzierte Suchtdruck im gleichen Ausmaß wie die Einnahme von Placebo.

Weiterhin war kein Medikament dem anderen überlegen (22). Untersuchungen zu anderen Suchtstoffen gibt es nicht.

Hinweis für den Kliniker: Patienten mit Alkoholabhängigkeit und komorbider BPS profitierten hier ebenso gut von medikamentöser Behandlung wie Abhängigkeitserkrankte ohne komorbide BPS. Grundsätzlich sollten Patienten mit BPS und Alkoholabhängigkeit also auch medikamentöse Rückfallprophylaxe angeboten bekommen, die bei Erfolg beibehalten wird (10).

Psychotherapie

Die Datenlage zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren ist etwas belastbarer (20). Gegenwärtig liegen aus komorbiden Stichproben RCTs und Manuale zur DBT-S (2326), einer für komorbide Patienten weiterentwickelten Version der dialektisch-behavioralen Therapie, zur „dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie“ (DDP) (2730), einem psychodynamischen Ansatz, sowie zur „Schematherapie bei Abhängigkeit“ (Dual Focus Schema Therapy, [DFST]) vor (3134).

Dialektisch Behaviorale Therapie – Sucht (DBT-S) – Die DBT-S zählt zu den verhaltenstherapeutischen Verfahren und ist aufgrund ihrer Transparenz und ihres didaktisch besonders ausgearbeiteten Vermittlungskonzeptes die derzeit am besten erlernbare Methode für diese Patientengruppe. Sie arbeitet lösungsorientiert und trainiert die Eigenverantwortung der Betroffenen.

Grundlegende Prinzipien: 1. Zeitgleiche Behandlung beider Störungen: Suchtmittelkonsum dient bei BPS-Patienten oft, ebenso wie zum Beispiel Selbstverletzung, der Spannungs- und Emotionsregulation. Würde nur das selbstverletzende Verhalten behandelt werden, würde sich der Suchtmittelkonsum wahrscheinlich verstärken und umgekehrt (Symptomverschiebung). Aus diesem Grund ist die zeitgleiche Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen und BPS zu empfehlen.

2. Patientenbindung: Wichtiges Prinzip ist der systematische Einsatz von „Attachmentstrategien“. Dies sind Strategien, die eine regelmäßige Teilnahme auch von Patienten, die hierin große Schwierigkeiten haben, begünstigt.

3. Dialektische Abstinenz: Das Prinzip der „dialektischen Abstinenz“ erlaubt es dem Therapeuten, bei Bedarf keine radikalen Veränderungen im Konsumverhalten des Patienten zu fordern, sondern die individuelle Realisierbarkeit im Fokus zu behalten. Abstinenz ist Therapieziel und schließt ein stufenweises Erreichen auf dem Weg ein. Daher werden entscheidende Fertigkeiten vor Beginn eines Substanzentzuges eintrainiert, um in der frühen Abstinenz im Krisenfall auf bereits eingeübte neue Fertigkeiten zurückgreifen zu können.

4. Fertigkeitentraining: Das Erlernen einer Batterie spezifischer Fertigkeiten zur Bewältigung von Suchtverhalten.

Umsetzung: DBT-S besteht aus:

  • wöchentlicher Einzeltherapie, es werden die psychotherapeutischen Prozesse bearbeitet und die weiteren therapeutischen Schritte geplant und koordiniert
  • wöchentlichen edukativen Gruppentherapien, hier findet das Fertigkeitentraining statt
  • dem Besuch von Selbsthilfegruppen und Suchtberatungsstellen
  • Telefoncoaching der Patienten und
  • Therapeutenfürsorge.

Schlüssel für die Wirksamkeit der Therapie sind die gelebten acht Grundannahmen der DBT für den Therapeuten sowie die gezielte Anwendung der in der DBT-S aufgeführten sechs verschiedenen Validierungsstrategien.

Wirksamkeit: Die DBT wurde bislang in zwei RCTs untersucht (Tabelle 1). Es zeigen sich dabei signifikante Effekte sowohl hinsichtlich einer Besserung des allgemeinen Funktionsniveaus als auch der Suchtproblematik. Widersprüchlich sind die Befunde hinsichtlich der Behandlungstreue. Die Daten deuten darauf hin, dass Patienten der DBT-S-Gruppe, die gruppentherapeutischen Angebote stärker nutzten als Patienten der Kontrollgruppe. Zudem zeigt sich, dass die DBT-Patienten plausibler über ihren tatsächlichen Substanzkonsum Auskunft gaben, die höher mit den Urinproben objektivierten Daten korrelierte (Tabelle 1).

Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht
Tabelle 1
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht

Hinweis für den Kliniker: Es ist von Vorteil, das Therapieprogramm außerhalb einer schweren Krisen- oder Konsumsituation zu beginnen, da das Erlernen von neuen Fertigkeiten (Skills) zur Emotions- und Suchtregulation eine hohe Lernleistung des Betroffenen benötigt. Therapieplätze können zum Beispiel über das Kontaktformular des Dachverbandes DBT gesucht werden: www.dachverband-dbt.de. (Literatur: 23–25, Manual in 26)

Dynamic Deconstructive Psychotherapy (DDP) – Die DDP zählt zu den tiefenpsychologischen Verfahren.

Grundlegende Prinzipien: DDP kombiniert Elemente der Neurowissenschaft, Objektbeziehungstheorie und Dekonstruktionsphilosophie nach Derrida. Es findet eine zeitgleiche Behandlung von BPS-Symptomen und der Abhängigkeitserkrankung statt.

Umsetzung: Die Behandlung wird in vier Phasen über einen Zeitraum von 12 Monaten in wöchentlichen einzeltherapeutischen Sitzungen durchgeführt.

In Phase 1 stehen Vermittlung des therapeutischen Konzeptes therapeutische Allianz im Vordergrund. Die Patienten lernen, emotionale Erfahrungen zu identifizieren und zu verbalisieren. In Phase 2 analysieren die Betroffenen ihre zwischenmenschlichen emotionalen Erfahrungen und werden sich ihrer polarisierenden Bewertungen bewusst. In Phase 3 und 4 erlernen die Patienten, ihre subjektiven Interpretation wahrzunehmen und ihre Bewertungen realitätsnäher zu treffen. In Phase 4 lernen die Betroffenen, sich von idealisierenden Phantasien zu distanzieren.

Wirksamkeit: Gegenwärtig liegt eine Studie zur DDP vor (Tabelle 2), die moderat-positive, jedoch statistisch nicht signifikante Effekte sowohl für BPS-assoziierte als auch Suchtsymptomatik zeigt. Die Therapie-Abbruchrate war bei DDP geringer (Tabelle 2).

Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht
Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht
Tabelle 2
Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht

Hinweis für den Kliniker: Die DDP ist in Deutschland kaum verbreitet, derzeit gibt es keine zentrale Therapieplatzsuche. (Literatur: 27–29, Manual in 30).

Dual-Fokus-Schema-Therapie (DFST) – Die Schematherapie nutzt tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Elemente. Die Bezeichnung „maladaptives Schema“ bezeichnet erlernte ungünstige Denk-, Fühl- und Verhaltensreflexe, die von Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Verhaltensweisen geprägt werden. Solche Schemata werden in typischen Situationen durch Schlüsselreize aktiviert und sind selbst dann handlungsleitend, wenn sie direkt oder indirekt zum Nachteil des Betroffenen führen.

Grundlegende Prinzipien: Auch hier findet eine zeitgleiche Behandlung von BPS und Abhängigkeitserkrankung statt. Die DFST postuliert:

  • dass fehlgeschlagene Versuche, wichtige Grundbedürfnisse zu erfüllen, bei heranwachsenden Menschen zu einer Ausbildung von maladaptiven Schemata und schädlichen Bewältigungsstrategien führen kann.
  • die Existenz von 18 verschiedenen maladaptiven Schemata von denen jedes Schema einem von 5 übergeordneten Clustern zugeordnet werden kann. Ziel des Patienten-Therapeutenteams ist es, die Schemata zunächst zu identifizieren und zu hemmen, dann die dahinterliegenden Grundbedürfnisse wahrzunehmen und angemessen zu befriedigen.
  • für die Arbeit mit der Schematherapie ist die Subklassifizierung der Persönlichkeitsstörungen unerheblich. In diesem Verständnis interpretiert die DFST konsequenterweise Substanzenkonsum als maladaptive Strategie bei der Affekt- oder Konfliktbewältigung.

Umsetzung: Die Behandlung mit DFST setzt sich aus persönlichkeitsbezogenen und pragmatischen suchtspezifischen Strategien zusammen. Diese beinhalten neben Rückfallpräventionstraining die Vermittlung zwischenmenschlicher Fertigkeiten, Fertigkeiten zur Emotionsregulation, Fertigkeiten zur Stimuluskontrolle und dem Umgang mit Craving sowie Methoden zur Veränderung von Schemata und Bewältigungsstrategien. Die Umsetzung findet in Einzeltherapien sowie in Fertigkeitentrainings statt.

Wirksamkeit: Gegenwärtig liegen drei RCTs zur DFST vor, wobei die Vergleichsbedingung in einer allgemeinen (31) beziehungsweise individuell gestalteten (33) Drogenberatung beziehungsweise einem für Opiatabhängige modifizierten 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker (32) bestand. In allen Studien zeigen sich (für alle Gruppen gleichermaßen) sehr hohe Abbruchquoten um die 60 %, was sicherlich auch vor dem Hintergrund der jeweiligen Behandlungssettings (Beratungsstelle für wohnsitzlose Menschen, forensische Klinik) zu sehen ist. Ein quantitativer Gruppenvergleich erscheint für diese Studien insofern kaum sinnvoll. Ein ausschließlich narrativer Überblick findet sich in Tabelle 3 Die Befunde müssen jedoch sehr zurückhaltend interpretiert werden (Tabelle 3).

Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht
Tabelle 3
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht

Hinweis für den Kliniker: Therapieplätze zur DFST können zum Beispiel über die folgende Website gesucht werden: www.verhaltenstherapie.de (3133).

Fazit

Es stehen nur wenige Daten zur Wirksamkeit von Pharmako- oder Psychotherapie dieser Patientengruppe zur Verfügung. Pharmakotherapeutische Empfehlungen für längerfristige Behandlungen beschränken sich auf die gängigen Ansätze der Suchtmedizin und der Behandlung von Emotionsregulationsstörungen. Ansätze für eine systematische psychotherapeutische Behandlung sind unternommen, weitere Therapieforschung muss jedoch im Rahmen von kontrollierten randomisierten Studien an größeren Patientengruppen durchgeführt werden. Insbesondere die Evaluation der jeweiligen Verfahren durch unabhängige Forschergruppen wäre wünschenswert. Trotz der derzeitig geringen Datenlage ist zumindest auf psychotherapeutischer Ebene die Anwendung der DBT-S, DDP oder der DFST zu empfehlen. Alle Studien weisen im Verlauf positive Entwicklungen sowohl der BPS- als auch Suchtproblematik auf, wobei die Wahl beziehungsweise Überlegenheit einer bestimmten Therapie gegenüber einer anderen momentan nicht postuliert werden kann und auch das Nicht-Vorliegen belastbarer Evidenz (vergleiche DFST) nicht als Beleg für deren Nicht-Wirksamkeit fehlinterpretiert werden darf.

Allen drei Ansätzen gemeinsam sind:

  • die durchgehend wertschätzende innere Haltung des Therapeuten
  • eine hohe Expertise der Therapeuten in der Behandlung von BPS und Abhängigkeitserkrankung,
  • das separate Anbieten von Fertigkeiten-Trainings und Soziotherapie sowie
  • die zeitgleiche Behandlung beider Störungen.

Behandler, die eine der drei genannten Methoden anbieten, könnten ein besseres Therapieergebnis erzielen, weil diese über einen systematischen Behandlungsansatz verfügen für den es besondere wissenschaftliche und supervisorische Kompetenzen gibt.

Interessenkonflikt
Prof. Bermpohl erhielt Kostenerstattung für Teilnahmegebühren von Kongressen von Firma Lilly.
Prof. Lieb, PD Dr. Kienast und Frau Stoffers erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 7. 2013, revidierte Fassung angenommen: 13. 2. 2014

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Thorsten Kienast
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Charité Campus Mitte
Charitéplatz 1
10117 Berlin
thorsten.kienast@charite.de

Zitierweise
Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Borderline personality disorder and comorbid addiction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16): 280–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abteilung für Psychologische Medizin, Max-Grundig-Klinik GmbH, Bühl/Baden: PD Dr. med. Kienast, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Campus Mitte, Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Kienast, Prof. Dr. med. Bermpohl, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg: Jutta Stoffers, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Lieb
Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivitymaximizing version (2008 revision), Ovid-format)
Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivitymaximizing version (2008 revision), Ovid-format)
Abbildung
Suchstrategie zur Identifizierung relevanter randomisierter kontrollierter Studien (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE, sensitivitymaximizing version (2008 revision), Ovid-format)
Alkoholabhängige Patienten mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine
Alkoholabhängige Patienten mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine
Kasten
Alkoholabhängige Patienten mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich von denjenigen ohne durch eine
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht
Tabelle 1
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Sucht
Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht
Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht
Tabelle 2
Randomsierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dynamischen dekonstruktiven Psychotherapie (DDP) bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Sucht
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht
Tabelle 3
Randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der dualen Focus-Schema-Therapie bei Patienten mit Borderline-Störungen und Sucht
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