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Pandemie-Prophylaxe mit Tamiflu ®: Ein Fall von Multisystemversagen

Dtsch Arztebl 2014; 111(16): A-665 / B-573 / C-553

Zylka-Menhorn, Vera

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Eine „unendliche Geschichte um Datentransparenz“ (DÄ, Heft 4/2013) hat ein Ende gefunden. Dabei hat sich bestätigt, was seit Jahren befürchtet wurde: Der Neuraminidasehemmer Oseltamivir (Tamiflu®) verkürzt die Symptomdauer einer Influenza um weniger als einen Tag – im Mittel um lediglich 16,8 Stunden – und führt häufiger zu Nebenwirkungen als bisher angenommen. Auch Hinweise darauf, dass die Rate an Komplikationen oder Klinikeinweisungen vermindert werden könnte, haben sich nicht bestätigt. Mit diesem Fazit einer Metaanalyse, die auch bislang nicht zugängliche Daten berücksichtigt (BMJ 2014; 348: g2545), wurde der Höhepunkt im langjährigen Streit zwischen dem Hersteller Roche und der Cochrane Collaboration erreicht.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn, Ressortleiterin Medizinreport
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn, Ressortleiterin Medizinreport

Deren Wissenschaftler hatten Roche immer wieder vehement und unter medialem „Begleitfeuer“ des British Medical Journal („Tamiflu-campaign“) offenbar zu Recht beschuldigt, essenzielle Daten zur Wirksamkeit von Tamiflu® absichtlich zurückzuhalten, und forderten Zugang zu den Rohdaten der industriegeförderten Studien, um Berechnungen des Herstellers überprüfen zu können. Zweifel erhoben sich auch hinsichtlich der „Kosten-Nutzen“-Bilanz des Präparates. Denn um für die Neue Influenza (2009) gewappnet zu sein, hatten Regierungen weltweit Tamiflu® im Wert von acht Milliarden US-Dollar gekauft. Allein in Deutschland wurden 7,5 Millionen Therapieeinheiten eingelagert. Für Roche wurde der Neuraminidasehemmer damit zum Verkaufsschlager – für die Regierungen letztlich zum Ladenhüter, denn die Neue Influenza verlief blande. Vielmehr steht wegen der Haltbarkeitsdauer von sieben Jahren bald die Vernichtung der Tamiflu®-Vorräte an.

Was ist angesichts dieses Irrsinns alles schiefgelaufen? Für die Cochrane-Wissenschaftler handelt es sich um ein eindeutiges „Multisystemversagen“. Obwohl die Wirksamkeit von Oseltamivir bereits in den Zulassungsstudien als niedrig eingestuft worden war, wurde der Wirkstoff 2002 im Markt einführt. Ohne Zweifel: Die Regierungen vieler Länder standen angesichts der Pandemieangst ihrer Bevölkerungen unter mächtigem politischem Druck. Dennoch müssen sie sich retrospektiv fragen (lassen), ob die Entscheidung für die Bevorratung evidenzbasiert erfolgte. Damals lagen zwar nicht alle heute bekannten Fakten auf dem Tisch, aber Zweifel an der „dünnen Beweislage“ für eine solch kostenträchtige Maßnahme gab es national und international durchaus. Hierzulande hatten sich die Bundesländer trotz ihrer Hoheit in Gesundheitsfragen auf Aussagen der WHO und des Robert-Koch-Institutes gestützt, wonach Tamiflu für die medikamentöse Prophylaxe einer Influenzapandemie geeignet sei. Zudem bestand im Vorfeld der damaligen Bundestagswahl ein Spannungsfeld zwischen Bund und Ländern.

Die Cochrane-Gruppe fordert nunmehr, dass politische Entscheider künftig Zugang zu allen unpublizierten Daten haben sollten, um sich ein möglichst unverzerrtes Bild über ein Arzneimittel machen zu können. Wie immer sich Regierungen im Fall einer neuen Gesundheitsbedrohung auch entscheiden mögen, die Tamiflu®-Kontroverse hat einen positiven Einfluss auf die Transparenz im Umgang mit klinischen Daten gehabt: Die Europäische Arzneimittelbehörde hat angekündigt, künftig alle Informationen zu den Zulassungsanträgen neuer Medikamente zu veröffentlichen. Und das BMJ will Metaanalysen nur publizieren, wenn die Autoren Zugang zu den Rohdaten hatten.

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    dr.med.thomas.g.schaetzler
    am Freitag, 18. April 2014, 13:47

    Pandämonisierte Influenza-Pandemien?

    Völlig unabhängig von der Frage, welche Medizin-bildungsfernen Regierungs-, Gesundheits-Behörden bzw. die WHO oder gemeinnützige Hilfsorganisationen wegen pandämonisierter Influenza-Pandemien massenhaft Tamiflu®-Tabletten eingelagert und jetzt dem Verfallsdatum preisgegeben haben: Die langjährigen Aktivitäten verschiedener Autorengruppen um Tom Jefferson et al. geben zu denken, ob nicht fundamentalistischer Forscher-Ehrgeiz dazu geführt hat, dass die Neuraminidase-Hemmer-Diskussion jetzt nur noch auf Metaebenen-Niveau über Metaanalysen, infektiologische und pharmakologische Modetrends bzw. Pharma-Idustrie-"Bashing" geführt werden.

    Die 1. BMJ-Publikation "Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments"
    (BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2545)
    vom 10.4.2014 stammt von Tom Jefferson, Mark Jones, Peter Doshi, Elizabeth A Spencer, Igho Onakpoya und Carl J Heneghan.

    Die 2. BMJ-Publikation "Zanamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments"
    (BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2547)
    vom 10.4.2014 stammt von Carl J Heneghan, Igho Onakpoya, Matthew Thompson, Helen D Cohen, Elizabeth A Spencer, Mark Jones und Tom Jefferson.

    Zu 1.:
    Von 23 Literaturangaben beziehen sich 13 auf konkrete Autoren, 10 stammen von Institutionen. Bei 7 Literaturangaben ist die Autorenschaft nahezu identisch mit der hier vorliegenden BMJ-Indexpublikation. In keinem Fall wird eine Placebo-kontrollierte, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte (RCT)-Studie zu Oseltamivir zitiert oder diskutiert. Die gesamte BMJ-Publikation bleibt auf der Meta-Ebene von zitierten Metaanalysen. Interessanterweise kam die Literaturstelle Nr. 13 von Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. "Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis." BMJ2009;339:b5106 im Jahr 2009 zu für Oseltamivir u n d Zanamivir überraschend p o s i t i v e n Ergebnissen ["The efficacy of oral oseltamivir against symptomatic laboratory confirmed influenza was 61% (risk ratio 0.39, 95% confidence interval 0.18 to 0.85) at 75 mg daily and 73% (0.27, 0.11 to 0.67) at 150 mg daily. Inhaled zanamivir 10 mg daily was 62% efficacious (0.38, 0.17 to 0.85). Oseltamivir for postexposure prophylaxis had an efficacy of 58% (95% confidence interval 15% to 79%) and 84% (49% to 95%) in two trials of households."]. Dieser Widerspruch wird von den Autoren aktuell selbst n i c h t angesprochen. Damals haben sie aber schon versucht, diese f ü r die Neuraminidase-Hemmer Therapie sprechenden Studiendaten zu marginalisieren und zu bagatellisieren.

    Zu 2.:
    Von 21 Literaturangaben beziehen sich 5 auf Institutionen und 16 auf konkrete Autoren. Bei 5 Literaturangaben ist die Autorenschaft nahezu identisch mit der hier vorliegenden BMJ-Indexpublikation. Hier ist die Literaturstelle Nr. 1 von Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. "Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis." BMJ2009;339:b5106" identisch mit der zu 1. genannten BMJ-Publikation mit den für Oseltamivir u n d Zanamivir überraschend p o s i t i v e n Ergebnissen. Literaturstelle Nr. 10 ist übrigens die unter 1. genannte BMJ-Originalarbeit der Autorenschaft, die sich zwar ausschließlich auf Oseltamivir beziehen will, aber dennoch bei der Zanamivir-Studie Erwähnung finden soll.

    Jetzt mögen mich manche Cochrane-Bewunderer und -Verehrer verfluchen: Aber m. E. ist eine meta-analytische Metaebenen-Analyse von Metaanalysen kein wissenschaftlich legitimiertes Vorgehen. Wenn nicht konkrete Placebo-kontrollierte, randomisierte RCT-Studien zur Wirksamkeit/Nichtwirksamkeit von Neuraminidasehemmern vorgelegt, kritisch analysiert und kontrovers diskutiert werden, sind diese beiden BMJ-Publikationen nicht mehr als ein Sturm im Wasserglas.

    Denn was, bitteschön, sollen wir denn tun, wenn der nächste akute Influenza-Fall in der Praxis vor uns steht? Und was mit ungeimpften, direkten Kontaktpersonen machen? Mein jüngster Sohn hatte vor einigen Jahren mit definitiver Influenzainfektion Tamiflu® bekommen und war nach 2,5 Tagen vollständig abgeheilt. Seit dieser Zeit habe ich wegen konsequenter Durchimpfung meiner Patienten/-innen nicht mal 10 akute, echte Influenza-Patienten gesehen. In dieser Saison noch keinen einzigen!

    Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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