ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2014Chirurgenkongress: „Zu einem guten Chirurgen gehört die saubere Indikationsstellung“

MEDIZINREPORT

Chirurgenkongress: „Zu einem guten Chirurgen gehört die saubere Indikationsstellung“

Dtsch Arztebl 2014; 111(16): A-692 / B-599 / C-577

Zylka-Menhorn, Vera

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Die chirurgischen Fachgesellschaften fordern auf ihrem Jahreskongress in Berlin den „Mut zum Verzicht“ und nennen konkrete Beispiele für operative Eingriffe und die perioperative Antibiotikaprophylaxe.

Angesichts des medialen „Dauerfeuers“ zum Vorwurf, in Deutschland würde zu viel und manchmal unnötig operiert, hatte diese Thematik Priorität auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) in Berlin. Ihr Präsident, Prof. Dr. med. Joachim Jähne, bezog zu dem Vorwurf eindeutig Stellung: „Im Widerstreit zwischen technischer Innovation, Patientenwohl und der wirtschaftlichen Bedeutung der Chirurgie für die Krankenhäuser ist eine Rückbesinnung auf unsere eigenen Grenzen unabdingbar“, sagte der Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung in Hannover.

Foto: iStockphoto
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Rückbesinnung auf das „primum nil nocere“

Jähne erinnerte daran, dass eine Operation immer ein Eingriff in die Unversehrtheit eines Patienten mit seinen körperlichen und seelischen Beschwerden sei. In diesem Kontext sei es für jeden Operateur unerlässlich, sich der dienenden Rolle für den Patienten bewusst zu werden. „Nicht Fortschritt um jeden Preis, nicht Indikationsbeugung zum finanziellen Wohl des Krankenhauses, nicht Operieren um des Operieren willens sollten die Richtschnur unseres Tuns darstellen, sondern die Rückbesinnung auf unsere ureigenste Aufgabe als Arzt, das ,primum nil nocere‘.“

Gute Ergebnisse in der Chirurgie seien nicht nur vom handwerklichem Können und der Wahl der richtigen Operationstechnik abhängig, sondern auch vom Abwägen gegebener Risiken, so Prof. Jähne: „Zu einem guten Chirurgen gehört die saubere Indikationsstellung.“ Es könne aus chirurgischer Sicht durchaus „mutig“ sein, auf einen Eingriff zu verzichten und Nein zu sagen; insbesondere wenn der Patient – in der Hoffnung auf Besserung – auf eine schnelle Operation drängt. Denn jeder Eingriff berge grundsätzlich die Gefahr von Komplikationen, die unmittelbar von Wundheilungsstörungen und Infektionen bis zu Narkosezwischenfällen reichen können. Als langfristige postoperative Störungen erwähnte Jähne den chronischen Leistenschmerz nach Hernienoperationen oder Verwachsungen nach Abdominaloperationen. „Diese Risiken wiegen umso schwerer, wenn es sich um eine relative OP-Indikation handelt – also um einen Eingriff, der zum gegebenen Zeitpunkt nicht zwingend notwendig ist“, betonte der DGCH-Präsident und nannte Anhaltspunkte, wann ein Chirurg erwägen sollte, auf eine Operation zu verzichten:

  • Nicht jeder Leistenbruch müsse operiert werden. Wenn er keine Schmerzen bereite und das Risiko einer Einklemmung gering sei, könne man abwarten („wait and see“).
  • Bei der Divertikulitis sei nicht mehr die Anzahl der Schübe für eine Operationsindikation entscheidend, sondern die Komplikationen der Erkrankung selbst. Deshalb müsse nicht zwingend nach dem zweiten oder dritten Entzündungsschub operiert werden.
  • Auch bei Arthroskopien der Kniegelenke sei Zurückhaltung angezeigt – zumal Studien belegten, dass sie häufig nicht mehr nützen als eine Placebobehandlung.
  • Der Einsatz künstlicher Gelenke könne oft hinausgezögert oder sogar verhindert werden, wenn die Patienten ihr Gewicht reduzierten und regelmäßig Rad führen.
  • Nicht jeder Bandscheibenvorfall, der auf einem MRT zu erkennen ist, müsse operiert werden. Auch wenn der Patient unter Rückenschmerzen leide, sollte zunächst mit Analgetika und Physiotherapie behandelt werden.
  • Jedes Jahr würden hierzulande mehr als 100 000 Schilddrüsen teilweise oder komplett entfernt. Bezogen auf die Bevölkerung sei dieser Eingriff somit drei- bis achtmal häufiger als in Großbritannien oder den USA, obwohl Deutsche nicht öfter an Schilddrüsenkrebs litten.
  • Grundsätzlich ausgeschlossen werden sollten Schönheitsoperationen bei Minderjährigen. Ausgenommen davon seien nur sehr schwere Fälle mit eigenständigem Krankheitswert.

„Wir müssen Sachwalter der Patienten sein“, mahnte Jähne. Dies gelte auch besonders für die Tätigkeit auf Intensivstationen. Es erfordere vom Arzt Mut, im Dialog mit den Patienten selbst oder seinen Angehörigen Therapieregime abzubrechen oder erst gar nicht einzuleiten. „Errungenschaften der modernen Chirurgie, die oftmals ohne wissenschaftliches Fundament und nur aufgrund von Intuition in die klinische Realität überführt wurden, haben Allmachtsfantasien erwecken lassen, die das kritische Infragestellen des Erreichten in den Hintergrund treten lassen.“

Verzicht wurde in Berlin auch für den Einsatz von Antibiotika in der Chirurgie eingefordert. Denn um Wundinfektionen zu vermeiden, erhält die Mehrheit der Patienten perioperativ eine antibakteriell wirkende Substanz. „Hier gilt das Motto: Weniger ist mehr“, sagte Jähne.

Plan zum Einsatz von Antibiotika

Nach Angabe von Prof. Dr. med. Stefan Maier, Leiter der Arbeitsgruppe Viszeralchirurgische Infektionen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), treten nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen bei acht bis 20 Prozent der Operierten Wundinfektionen auf. „Diese ziehen häufig eine langwierige und schmerzhafte offene Wundbehandlung nach sich“, sagte Maier. Und mit jeder Wundinfektion steige das Risiko des Patienten, weitere Komplikationen zu erleiden. Die Folge sind eine längere Verweildauer auf Station (meist sieben bis acht Tage) und eine hohe ökonomische Belastung der Kliniken.

Um die Zahl der Wundinfektionen zu reduzieren und den unsachgemäßen Gebrauch von Antibiotika in der Allgemeinchirurgie einzudämmen, hat die DGAV einen Fünfpunkteplan erarbeitet, die wie folgt lauten:

  • Je nach Operation muss das geeignete Antibiotikum in der korrekten Dosierung ausgesucht werden. Hierfür soll anhand der lokalen Erreger- und Resistenzdaten eine interdisziplinäre Gruppe jährlich die Medikamente der perioperativen Antibiotikaprophylaxe festlegen. Auch Eingriffe ohne Antibiotikaprophylaxe – zum Beispiel der Schilddrüse – sollen klar definiert werden (1).
  • Die Applikation der Antibiotika soll in den Verantwortungsbereich der Anästhesie gelegt werden (2). Somit ist gewährleistet,
  • dass die Gabe der Wirkstoffe zuverlässig 60–30 Minuten vor dem Eingriff erfolgt (3).
  • Bei einer OP-Dauer unter drei Stunden ist die einmalige Gabe eines Antibiotikums („single shot“) völlig ausreichend. Nur längere Operationen oder starker Blutverlust rechtfertigen die wiederholte Gabe intraoperativ (4).
  • Die über die Operation
    hinausgehende, sogenannte verlängerte Prophylaxe (zum Beispiel ein bis drei Tage postoperativ) soll unterbleiben, da sie in keiner Weise geeignet ist, die Zahl der Wundinfektionen zu verringern (5, 6).
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen
Tabelle
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen

„Der letzte Punkt ist besonders wichtig“, betonte Priv.-Doz. Christian Eckmann, der mit Maier die Arbeitsgruppe Viszeralchirurgische Infektionen der DGAV leitet, „denn der unkritische Einsatz von Antibiotika in der Prophylaxe trägt wesentlich dazu bei, die Entstehung und Verbreitung lebensgefährlicher Krankenhauskeime zu fördern.“ Dies gelte es unbedingt zu verhindern. Eine in Kürze zu bildende Ad-hoc-Kommission werde die Prinzipien definieren und anschließend flächendeckend in deutschen Kliniken umsetzen.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1614

1.
van Kasteren ME, Mannien J, Kullberg BJ, et al.: Quality improvement of surgical prophylaxis in Dutch hospitals: evaluation of a multi-site intervention by time series analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2005; 56: 1094–102.
2.
Forbes SS, McLean RF: Review article: the anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthesie 2013; 60: 176–83.
3.
Hawn MT, Richman JS, Vick CC, et al.: Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection. JAMA surgery 2013; 148: 649–57.
4.
Zani EL, Clark OA, Rodrigues Netto N, Jr. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD006576.
5.
Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y: Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000; 101: 2916–21.
6.
Hirokawa F, Hayashi M, Miyamoto Y, Asakuma M, et al.: Evaluation of postoperative antibiotic prophylaxis after liver resection: a randomized controlled trial. Am J Surg 2013; 206: 8–15.
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen
Tabelle
Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen
1.van Kasteren ME, Mannien J, Kullberg BJ, et al.: Quality improvement of surgical prophylaxis in Dutch hospitals: evaluation of a multi-site intervention by time series analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2005; 56: 1094–102.
2.Forbes SS, McLean RF: Review article: the anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthesie 2013; 60: 176–83.
3.Hawn MT, Richman JS, Vick CC, et al.: Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection. JAMA surgery 2013; 148: 649–57.
4.Zani EL, Clark OA, Rodrigues Netto N, Jr. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD006576.
5.Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y: Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000; 101: 2916–21.
6.Hirokawa F, Hayashi M, Miyamoto Y, Asakuma M, et al.: Evaluation of postoperative antibiotic prophylaxis after liver resection: a randomized controlled trial. Am J Surg 2013; 206: 8–15.

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