BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Bewertung von Zielvereinbarungen in Verträgen mit leitenden Krankenhausärzten durch die gemeinsame Koordinierungsstelle der Bundes­ärzte­kammer und des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte – in Fortsetzung der bisherigen Veröffentlichungen in den Heften 45/2013; 49/2013; 6/2014 –

Dtsch Arztebl 2014; 111(16): A-707 / B-611 / C-587

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Bekanntmachungen

Vorbemerkungen:

1.

Die Bundes­ärzte­kammer und der Verband der Leitenden Krankenhausärzte (VLK) haben eine gemeinsame Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen“ eingerichtet.

2.

Vor dem Hintergrund der am 24.04.2013 zwischen Bundes­ärzte­kammer und Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) konsentierten Empfehlung gem. § 136 a SGB V zu leistungsbezogenen Zielvereinbarungen sowie vor dem Hintergrund des entsprechenden Beschlusses des 116. Deutschen Ärztetages 2013 und der VLK-Positionierung vom 15.05.2013 sollen in dieser gemeinsamen Koordinierungsstelle konkrete Zielvereinbarungstexte aus Verträgen mit leitenden Krankenhausärzten einer Bewertung dahingehend unterzogen werden, ob diese Zielvereinbarungstexte der vorgenannten Empfehlung vom 24.04.2013 entsprechen. Die Bewertungsergebnisse sollen – selbstverständlich anonymisiert – anschließend dokumentiert und publiziert werden.

3.

Die in dieser Koordinierungsstelle erfolgten Bewertungen betreffen sowohl Zielvereinbarungen, die zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der zwischen Bundes­ärzte­kammer und DKG konsentierten Empfehlung gemäß § 136 a SGB V bereits in Kraft waren, als auch Zielvereinbarungen, die nach diesem Zeitpunkt leitenden Krankenhausärzten von Krankenhausträgern unterbreitet wurden.

Die Befassung der Koordinierungsstelle mit diesen Zielvereinbarungstexten soll deutlich machen, dass aus Sicht der Bundes­ärzte­kammer und des VLK auch mit dem Abschluss dieser im Einvernehmen mit der Bundes­ärzte­kammer abgegebenen Empfehlung der DKG vom 24.04.2013 nicht alle aktuell existierenden oder angebotenen Zielvereinbarungstexte von vornherein als empfehlungskonform einzustufen sind.

Damit wollen Bundes­ärzte­kammer und VLK sich als „Wächter“ der Einhaltung dieser Empfehlung und – mehr noch – der Einhaltung des Wortlautes und der Intention des § 136 a SGB V positionieren.

4.

Die in der gemeinsamen Koordinierungsstelle vorgenommene Bewertung von Zielvereinbarungstexten erfolgt nach folgenden Kriterien:

4.1 Vereinbarkeit mit dem Wortlaut des § 136 a SGB V (Ausschluss von Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen)

4.2 Verträglichkeit mit der Intention des § 136 a SGB V (Ausschluss von Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei Leistungsmengen abzielen)

4.3 Akzeptanz ökonomischer Inhalte von Zielvereinbarungen nach folgender „Faustregel“:

„Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen, ist es geboten. Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung und das dadurch bedingte ärztliche Handeln beeinflusst.“1

Auf der Grundlage dieser Kriterien erfolgt die Bewertung der nachfolgend aufgeführten Zielvereinbarungen:

Zielvereinbarung 033

Inhalt der Zielvereinbarung:

Prämienzahlungen für

– Gewinnung von 20 neuen Einweisern mit mindestens drei Einweisungen im Durchschnitt pro Monat

– Steigerung des operativen Ergebnisses EBITDA (Betriebswirtschaftliche Rentabilitätskennzahl im Sinne eines Deckungsbeitrages) der Abteilungen Innere Medizin (Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie)

Bewertung:

– Prämienzahlung für Gewinnung neuer Einweiser:

Abzulehnen, da hierdurch finanzielle Anreize zur Steigerung der Fallzahl als Sekundäreffekt gesetzt werden. Dies stellt einen Widerspruch zur Intention der Vorschrift des § 136 a SGB V dar und begegnet berufsrechtlichen Bedenken.

Prämienzahlung für die Steigerung des operativen Ergebnisses der Abteilungen innere Medizin (Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie):

Nur akzeptabel, wenn der leitende Krankenhausarzt das von seiner Abteilung erzielte Ergebnis dadurch positiv gestalten kann, dass die indizierten Maßnahmen unter Beachtung der „Faustregel“ (siehe Ziffer 4.3) in seiner Abteilung wirtschaftlich und effektiv umgesetzt werden.

Zielvereinbarung 034

Inhalt der Zielvereinbarung:

Prämienzahlungen für

– Erreichung von Bewertungsrelationen

– Erreichung einer durchschnittlichen Verweildauer auf INEK-Niveau

– Erfolgreiches Bestehen der Rezertifizierung

– Organisation und Gestaltung eines Gesundheitsforums

– Erreichung einer vorgegebenen Anzahl von Fortbildungspunkten gemäß den GBA-Fortbildungsregelungen pro Kalenderjahr und Arzt in der betreffenden Abteilung

Bewertung:

Prämienzahlung für Erreichung von Bewertungsrelationen:

Abzulehnen, da dieses Element der Zielvereinbarung gegen die Intention des § 136 a SGB V verstößt

Prämienzahlung für Erreichung einer durchschnittlichen Verweildauer auf INEK-Niveau:

Bemühungen um die Erreichung einer durchschnittlichen Verweildauer der Abteilung auf INEK-Niveau sind im Sinne des § 136 a SGB V nicht zu beanstanden.

Prämienzahlung für erfolgreiches Bestehen der Rezertifizierung, Organisation und Gestaltung eines Gesundheitsforums sowie Erreichung einer vorgegebenen Anzahl von Fortbildungspunkten gemäß den GBA-Fortbildungsregelungen pro Kalenderjahr und Arzt in der betreffenden Abteilung:

Grundsätzlich positiv zu bewerten, da diese Zielvereinbarungselemente unter Beachtung der berufsrechtlichen Vorgaben (hier insbesondere § 27 M-BO) geeignet erscheinen, das Image des Krankenhauses zu verbessern.

Zielvereinbarung 035

Inhalt der Zielvereinbarung:

Bonuszahlungen für

– Wirtschaftliche Führung der Klinik (Nennung der Zielmarge des Unternehmens in Höhe von 15 %, Beurteilung über die wirtschaftliche Führung der Klinik erfolgt einseitig durch die Geschäftsführung)

– Rechtzeitige Freigabe der Arztfreigaben

– Reduzierung des Resturlaubs der ärztlichen Mitarbeiter

– Rechtzeitiges und zeitnahes und ganzjähriges Diktieren der Entlassungsberichte innerhalb von durchschnittlich fünf Tagen

– Öffentlichkeitsarbeit

(Teilnahme der Abteilung an mindestens zwei Veranstaltungen regional/überregional [z. B. Fortbildung für niedergelassene Ärzte] sowie Veröffentlichung von mindestens zwei Artikeln in der örtlichen Presse)

– Durchführung und Dokumentation der strukturierten, jährlichen Mitarbeitergespräche (Mitarbeiterzufriedenheit)

– Etablierung von klinischen Behandlungsfahrten sowie Einführung und Verwendung des CIRS-Konzeptes

– Bonus für Bruttoliquidationseinnahmen

Bewertung:

Bonuszahlung für wirtschaftliche Führung der Klinik:

Grundsätzlich widerspricht eine Zielvereinbarung, die eine Bonuszahlung für die wirtschaftliche Führung einer Klinik vorsieht, weder dem Wortlaut noch der Intention des § 136 a SGB V. Dieses Element der Zielvereinbarung ist in seiner allgemeinen Form grundsätzlich akzeptabel, da leitende Krankenhausärzte auch eine ökonomische Verantwortung in ihr medizinisches Handeln einzubeziehen haben. Als Maßstab gilt hier die „Faustregel“ unter Ziffer 4.3.

– Konkret ist dieses Element der Zielvereinbarung jedoch nicht bewertbar, weil es in seiner Formulierung unklar bleibt. Die tatsächlichen wirtschaftlichen Ziele sind nicht ausformuliert und bleiben in dem genannten, zudem sehr ambitionierten Rahmen allgemein. Zudem erfolgt die Bewertung einseitig durch die Geschäftsführung der Klinik. Damit besteht die Gefahr, dass über diesen Weg doch eine dem Wortlaut und der Intention von § 136 a SGB V entgegenstehende Einflussnahme erfolgt.

Bonuszahlung für rechtzeitige Arztfreigaben; Reduzierung des Resturlaubes der ärztlichen Mitarbeiter; rechtzeitiges, zeitnahes und ganzjähriges Diktieren der Entlassungsberichte; Öffentlichkeitsarbeit; Durchführung und Dokumentation der strukturierten und jährlichen Mitarbeitergespräche; Etablierung von klinischen Behandlungspfaden, Einführung und Verwendung des CIRS-Konzeptes:

Unbeschadet einer rechtlichen Überprüfung der konkreten inhaltlichen Ausgestaltung sind diese Elemente der Zielvereinbarung dem Grund nach als Kriterien geeignet, da sie in ihrer allgemeinen Formulierung weder gegen den Wortlaut noch gegen die Intention des § 136 a SGB V verstoßen.

Bonuszahlung für Bruttoliquidationseinnahmen:

Akzeptabel, wenn die medizinische Indikationsstellung für die erbrachten wahlärztlichen Leistungen nicht durch ökonomische Gesichtspunkte beeinflusst wird (siehe „Faustregel“ nach Ziffer 4.3).

Zielvereinbarung 036

Inhalt der Zielvereinbarung:

Prämienzahlungen für

– Senkung der Loss/Profit-Rate (L/P-Rate) verbunden mit Optimierung der Verweildauersteuerung

– Reduzierung der Mehrarbeitsstunden der Assistenzärzte sowie Reduzierung des Einsatzes von Honorarärzten

– Bruttoliquidationseinnahmen

Bewertung:

Senkung der Loss/Profit-Rate (L/P-Rate) verbunden mit Optimierung der Verweildauersteuerung:

Abzulehnen, da diese Elemente der Zielvereinbarung der Intention des § 136 a SGB V widersprechen.

Reduzierung der Mehrarbeitsstunden der Assistenzärzte sowie Reduzierung des Einsatzes von Honorarärzten:

Konkrete Ausgestaltung und Gesamtkontext nicht bekannt, so dass nur bedingt bewertbar. Akzeptabel nur unter der Voraussetzung, dass die hier zu treffenden Entscheidungen nicht durch ökonomisches Denken in Bezug auf Kostenreduzierungen bzw. Erlössteigerungen gemäß der „Faustregel“ (siehe Ziffer 4.3) beeinflusst werden. Weiterhin müssen die einschlägigen arbeitsrechtlichen sowie berufsrechtlichen Vorschriften beachtet werden.

Prämienzahlung für Bruttoliquidationseinnahmen mit vorgesehener Maximalgrenze:

Akzeptabel, wenn die medizinische Indikationsstellung für die erbrachten wahlärztlichen Leistungen nicht durch Erlössteigerungs-Denken gemäß der „Faustregel“ beeinflusst wird (siehe Ziffer 4.3). Auf Bedenken stößt die vorgesehene Deckelungsregelung. Vorzuziehen wäre zudem die Einräumung eines persönlichen Liquidationsrechtes.

Zielvereinbarung 037

Inhalt der Zielvereinbarung:

Bonuszahlungen für

– Steigerung des Case-Mix-Index

– Vorgabe einer Richtgröße zur Dokumentation aller Pneumonien bis Jahresende im Rahmen des Qualitätsmanagements

– Reduzierung von Überstunden im Rahmen von Zeitwertguthaben

– Reduzierung der Sachkosten

– Durchführung von Mitarbeiterjahresgesprächen

– Einschränkung der Möglichkeiten der Urlaubsübertragung

– Einweiserbindung durch Gespräche und Fortbildungsveranstaltungen

Bewertung:

Bonuszahlung für die Steigerung des Case-Mix-Index:

Abzulehnen, da dies einen Widerspruch zur Intention des § 136 a SGB V (Kopplung von finanziellen Reizen und Leistungsmengen) bedeutet.

Bonuszahlung für die Dokumentation aller Pneumonien:

Akzeptabel als Instrument der Qualitätssicherung bzw. Qualitätsmanagements.

Bonuszahlung für die Reduzierung von Überstunden im Rahmen von Zeitwertguthaben:

Zulässig unter der Voraussetzung der Beachtung der einschlägigen arbeitsrechtlichen Vorschriften.

Bonuszahlung für die Reduzierung von Sachkosten:

Unter der Voraussetzung, dass das Sachkosten-Budget einvernehmlich verabschiedet wurde, kann unter Beachtung der „Faustregel“ (sieht Ziffer 4.3) dieses Element der Zielvereinbarung akzeptabel sein. Sichergestellt muss hierbei jedoch sein, dass Ärztinnen und Ärzte frei nach medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten mitentscheiden können.

Bonuszahlung für die Durchführung von Mitarbeiterjahresgesprächen:

Dieses Element der Zielvereinbarung stellt ein positiv zu beurteilendes Führungsinstrument dar.

Bonuszahlung für die Einschränkung der Möglichkeiten der Urlaubsübertragung:

Akzeptabel, soweit zulässige gesetzliche und/oder arbeitsvertragliche Übertragungsgründe nicht außer Acht gelassen werden.

Bonuszahlung für die Einweiserbindung durch Gespräche und Fortbildungsveranstaltungen:

Akzeptabel, soweit in Bezug auf die Durchführung von Einweisergesprächen berufsrechtliche Voraussetzungen beachtet werden.

Zielvereinbarung 038

Inhalt der Zielvereinbarung:

Bonuszahlung für

– Erhöhung der durchschnittlichen Patientenzahl der Abteilung.

Bewertung:

Bonuszahlung für die Erhöhung der durchschnittlichen Patientenzahl der Abteilung:

Abzulehnen, da dieses Zielvereinbarungselement der Intention des § 136 a SGB V widerspricht.

Zielvereinbarung 039

Inhalt der Zielvereinbarung:

Bonuszahlungen für

– Wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses/Unternehmensergebnis

– Wirtschaftliches/monetäres Ergebnis der Fachabteilung

Bewertung:

Bonuszahlung für wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses/Unternehmensergebnisses mit Begrenzung auf max. 5 000 Euro:

Bedingt akzeptabel nur in soweit, wie der leitende Krankenhausarzt den von seiner Abteilung erzielten Beitrag zum wirtschaftlichen Gesamtergebnis des Krankenhauses dadurch positiv gestalten kann, dass die in seiner Abteilung indizierten Maßnahmen unter Beachtung der „Faustregel“ (Ziffer 4.3) wirtschaftlich und effektiv umgesetzt werden. Auf Bedenken stößt die vorgesehene Deckelungsregelung.

Bonuszahlung für wirtschaftliches/monetäres Ergebnis der Fachabteilung mit Begrenzung auf max. 15 000 Euro:

Die o. g. Bewertung gilt gleichermaßen für dieses Element der Zielvereinbarung.

Zielvereinbarung 040

Inhalt der Zielvereinbarung:

Bonuszahlungen für

– Einhaltung der Personal- und Sachkosten

– Teilnahme und Unterstützung bei der Zertifizierung des Krankenhauses oder von ausgewählten Fachbereichen

– Einführung neuer Behandlungsmethoden und Prozessoptimierung in der jeweiligen Abteilung

– Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität in der Versorgung der Patienten und der Strukturqualität des Krankenhauses

– Maßnahmen zur Verbesserung der Zuweiserpflege und Ausschöpfung von Marktanteilen im Einzugsgebiet des Krankenhauses

Bewertung:

Bonuszahlung für Einhaltung der Personal- und Sachkosten:

Bedenklich, da der leitende Krankenhausarzt in der Regel keine Personalhoheit besitzt und bei der Vorbereitung des Stellenplans für den ärztlichen und medizinisch-technischen Dienst seiner Abteilung allenfalls Gelegenheit zur Stellungnahme erhält.

Sofern der Stellenplan für den ärztlichen und medizinisch-technischen Dienst der Abteilung nicht einvernehmlich zwischen dem leitenden Krankenhausarzt und der Leitung des Krankenhauses verabschiedet wurde, ist diese Zielvereinbarung daher abzulehnen. Wurde das Personalkosten-Budget einvernehmlich verabschiedet, dann kann unter Beachtung der „Faustregel“ (siehe Ziffer 4.3) dieses Element der Zielvereinbarung in Einzelfällen akzeptabel sein. Hierbei muss sichergestellt sein, dass Ärztinnen und Ärzte frei nach medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten mitentscheiden können. Für die Bewertung der Einhaltung der Sachkosten gilt gleiches.

Bonuszahlung für Teilnahme und Unterstützung bei der Zertifizierung des Krankenhauses oder von ausgewählten Fachbereichen; Einführung neuer Behandlungsmethoden und Prozessoptimierung in der jeweiligen Abteilung sowie Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität in der Versorgung der Patienten und der Strukturqualität des Krankenhauses:

Diese Elemente von Zielvereinbarungen sind akzeptabel, da sie im Einklang mit § 136 a SGB V stehen.

Bonuszahlung für Maßnahmen zur Verbesserung der Zuweiserpflege und Ausschöpfung von Marktanteilen im Einzugsgebiet des Krankenhauses:

Unabhängig von der offenbleibenden rechtlichen Überprüfung der konkreten inhaltlichen Ausgestaltung und wegen der daher letztlich nicht möglichen Bewertung ist dieses Element der Zielvereinbarung in dieser unklaren Form abzulehnen. Die Verknüpfung von Maßnahmen der Zuweiserpflege und Ausschöpfung von Marktanteilen im Einzugsgebiet des Krankenhauses mit einem bestimmten Anteil der variablen Vergütung ist abzulehnen, da in dieser allgemeinen und unklaren Form nicht deutlich wird, dass die berufsrechtlichen Vorgaben der §§ 30 ff. MBO-Ä beachtet werden.

Zielvereinbarung 041

Inhalt der Zielvereinbarung:

Bonuszahlung für

– Erreichen einer vorgegebenen Anzahl von Bewertungsrelationen (BWR)

Bewertung:

Bonuszahlung Erreichen einer vorgegebenen Anzahl von Bewertungsrelationen (BWR):

Abzulehnen, da dies einen Widerspruch zur Intention des § 136 a SGB V (Kopplung von finanziellen Anreizen und Leistungsmengen) bedeutet. □

1Siehe auch das zugrunde liegende Zitat von Prof. Dr. Urban Wiesing anlässlich
der 191. Tagung der Vereinigung nordwestdeutscher Chirurgen in Kiel, siehe auch Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 110, Heft 26, 28. Juni 2013, Seite A 1289

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