ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2014Akne ist nicht gleich Acne vulgaris

MEDIZIN: cme

Akne ist nicht gleich Acne vulgaris

Not all acne is acne vulgaris

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(17): 301-12; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0301

Gollnick, Harald P.; Zouboulis, Christos C.

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Hintergrund: Die Akne ist im Jugendalter mit einer Prävalenz von nahezu 100 % die häufigste Dermatose dieser Altersgruppe. Etwa 60 % sind milde Verläufe, die keiner ärztlichen Behandlung bedürfen, sondern rezeptfreie Präparate nutzen. Die anderen 40 % stellen das eigentliche Aknekollektiv dar. Deren Krankheitsverlauf ist akut bis chronisch, wellenartig oder dramatisch entzündlich und kann rasch zur Vernarbung führen. Psychische Begleitkomplikationen sind häufig. Die Therapie hat sich aufgrund erweiterter medikamentöser und physiko-chemischer Möglichkeiten sowie evidenzbasierter Leitlinien deutlich verbessert.

Methode: Selektive Literaturrecherche und eigene klinische und wissenschaftliche Erfahrungen.

Ergebnisse: Während die Acne vulgaris Grad I–II in der Regel keine therapeutisch schwierige Situation in der Adoleszenz darstellt, sind die höheren Schweregrade III und IV sowie Acne conglobata verbunden mit unterschiedlichen Konstellationen von Akuität, Vernarbung, Entzündung und psychischer Begleitkomplikation oft eine Herausforderung. Häufig muss in diesen Fällen die systemische Therapie mit Tetrazyklinen insbesondere aufgrund ihrer paraantibiotischen, antientzündlichen Wirkung eingesetzt werden. Schwere Verläufe benötigen eine Therapie mit Isotretinoin. Frauen profitieren von antiandrogen wirksamen Kontrazeptiva. In der Erhaltungstherapie ist die Unterdrückung der Mikrokomedobildung als Vorläuferläsion mit Retinoiden oder Azelainsäure wichtig.

Schlussfolgerungen: Je nach Schweregrad gibt es verschiedene wirksame Therapieoptionen.

LNSLNS

Polymorphes Erscheinungsbild (Abbildung 1), verschiedene Schweregrade, akute wie chronische Verläufe und zahlreiche Subtypen gehören zum Krankheitsbild der Akne, wie auch ein weites topisches und systemisches Spektrum von Pharmakotherapeutika. Von der Öffentlichkeit und vielen Nicht-Dermatologen wird Akne immer noch als milde und innerhalb von Monaten bis zwei Jahren spontan und schnell abheilende Hauterkrankung gesehen. Eine Studie an 504 Kunden in 48 Apotheken deutschlandweit, die die zur Selbstbehandlung bei milder Akne erworbenen Präparate erfasste, zeigte, dass 35,3 % der Patienten der Empfehlung des Apothekers (22,5 %) oder einer anderen Person (3,3 %) folgten, 9,2 % führte eine Selbstmedikation durch (e1). Aber diese milde, sogenannte physiologische, Akne, die mit wenigen „Pickeln“ und „Mitessern“ einhergeht (ungefähr 60 %) und in der Regel durch rezeptfreie Produkte selbst therapiert wird, ist nicht Gegenstand dieses Artikels, sondern die eigentlichen 40 % ärztlicherseits behandlungsbedürftiger, sogenannter klinischer, Akne, mit der Patienten sich primär bei Hautärzten (93 %) und anderen Disziplinen, die gelegentlich Akne sehen, vorstellen (Allgemeinärzte [6,3 %] und Kinderärzte [0,6 %] nach [e2]). Darüber hinaus spiegelt sich die Komplexität der Akne weniger in der sogenannten Acne vulgaris wider, unter der man eine Acne papulo-pustulosa vom Schweregrad I–II nach Plewig und Kligman versteht, sondern in den entzündlichen Verläufen mit höheren Schweregraden bis hin zur nodulären Akne (Acne conglobata), oder der infantilen Akne, der juvenilen Akne sowie der Acne tarda jenseits des klassischen Aknealters (> 25 Jahre) (1, 2). Zudem gibt es komplexe Verläufe im Rahmen von Syndromen, hormonellen Störungen, medikamentöser Induktion oder Provokation beziehungsweise kontinuierlichen Promotion (3, e3). Vielfältige akneiforme Dermatosen einschließlich des jüngst berichteten PRIDE-Syndroms unter Kinaseinhibitoren sind neben der klassischen Rosazea, der perioralen Dermatitis sowie der gramnegativen Follikulitis abzugrenzen.

Die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Acne vulgaris
Die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Acne vulgaris
Abbildung 1
Die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Acne vulgaris

Patienten mit klinischer Akne benötigen wegen des Schweregrades oder der Dauer der Erkrankung eine medikamentöse Therapie. Mit 22–32 % ist Akne die häufigste dermatologische Diagnose und eine der häufigsten Gründe ärztlicher Konsultation (1,1 %) überhaupt (3).

Darüber hinaus stellt die klinische Akne ein sozioökonomisches Problem dar. Nach einer Versorgungsstudie in den USA war Akne bereits im Jahr 1995 die führende dermatologische Diagnose mit 10,2 Millionen Fällen (25,4 % der dermatologischen Diagnosen aller Ärzte) (4). Die Patienten erhielten 6,5 Millionen Rezepte für eine systemische Anti-Aknetherapie (Antibiotika oder Isotretinoin) pro Jahr im Wert von mehr als einer Milliarde US-Dollar. Im Jahr 2001 wurden 2,1 Milliarden Euro für Aknemedikamente weltweit ausgegeben, dies sind 18,3 % der jährlichen Gesamtkosten zur Behandlung dermatologischer Erkrankungen. 2004 waren die direkten Ausgaben in den USA bereits auf über 2,2 Milliarden US-Dollar gestiegen (e4).

Der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn in den letzten 20 Jahren hat erheblich zum Verständnis der Pathogenese und Optimierung der Aknetherapie beigetragen (46). Umfangreiche epidemiologische, sozioökonomische und psychologische Aspekte der Akne sind inzwischen parallel ausführlich untersucht worden (712).

Lernziele

  • Klassifikation der klinischen Akne nach Schweregraden als Voraussetzung für die Therapiewahl
  • Leitliniengerechter Einsatz der topischen Basispräparate und Systemtherapeutika sowie ihrer Kombinationen
  • Berücksichtigung der psychosomatischen und psychiatrischen Komplikationen der Akne, der besonderen Aknevarianten und der Adhärenzfähigkeit der jungen Patienten zur Therapie.

Methode

Erfahrungen der Autoren, die Erstellung der S2k- und S3-Leitlinien zur Akne, zahlreiche eigene experimentelle und klinische Studien sowie eine breite nationale und internationale selektive Literaturrecherche wurden bei der Entstehung des Beitrages berücksichtigt.

Epidemiologie

Akne ist eine Volkserkrankung (8, 10, 13), wobei jedoch von einer bevölkerungsbezogenen Prävalenz von fast völlig aknefreien Schulkindern im ländlichen Brasilien (e5) bis zu 100 % bei Schülern und Jugendlichen in England berichtet wurde (e6). Die Akneprävalenz zeigt einen signifikanten Gipfel zwischen dem 14. Lebensjahr und dem Beginn des 3. Lebensjahrzehnts (8, 9).

Dabei ist davon auszugehen, dass bis zu 20–40 % der Fälle über das 25. Lebensjahr hinaus persistieren können. Bei 48 665 Angestellten in Deutschland wurde eine Gesamtprävalenz der Akne von 4,2 % nachgewiesen (9); in der Subanalyse der Altersgruppe von 16–20 Jahren war die Prävalenz 24,8 %. Andere Studien zeigen eine Prävalenz bei Adoleszenten zwischen 9 und 20 Jahren von bis zu 95 %, allerdings ohne Abgrenzung der klinischen von der sogenannten physiologischen Akne. Bereits 1931 wurden aus der Schweiz Prävalenzen bei jugendlichen Männern zwischen 88–99 % und Frauen zwischen 88–97 % berichtet (e7). Ähnliche Zahlen finden sich in England aus dem Jahr 1971 (e6) und in Schweden in größeren Schulgruppen bei 15- bis 16-Jährigen eine Prävalenz klinischer Akne von 50–54 % bei Jungen beziehungsweise 37–39 % bei Mädchen (e8, e9). Die Prävalenz der mittelschweren bis schweren Verlaufsform wurde bei 15- bis 24-Jährigen mit ca.14 % berechnet (e10).

In einer bevölkerungsbezogenen epidemiologischen Studie in Hamburg lag die Prävalenz bei 29,9 % beziehungsweise 23,7 % für Männer und Frauen bei einem medianen Gruppenaltersschnitt von 42 Jahren (e11). Weitere Untersuchungen weisen darauf hin, dass gerade der Anteil von Frauen mit einer sogenannten Spättyp-Akne jenseits 25 Jahren inzwischen bis zu 40 % beträgt wird, der Zeitpunkt bei dem der natürliche Verlauf der Akne seine eigentliche Regression zeigt (e12). Drei gut dokumentierte Studien weisen Inzidenzen zur Spättyp-Akne vor allem mit einer familiär genetischen Prävalenz von 50–53 % nach (e13e15). Prospektive Kohortenstudien in China (e16), Frankreich (e17) und Großbritannien (e14) zeigen bei familiärer Disposition schwere Akneverläufe und Aknepersistenz bis ins 3. Lebensjahrzehnt (Odds Ratio 3,5). Familiäre Disposition und insbesondere Erkrankung der Mutter sind signifikant mit einem schweren Verlauf der Akne assoziiert (10).

Zwillingsstudien bei homozygoten Paaren ergeben gleiche Sebumexkretionsraten von bis 98 % (e18). In einer Studie an 458 homozygoten und 1 099 heterozygoten Zwillingen konnten 81 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI], 73–87 %) in Hinsicht auf die Erkrankungsvarianz genetischen Faktoren zugerechnet werden, hinsichtlich Umwelteinflüssen beziehungsweise Epigenetik zu 19 % (e19). Externe Einflussfaktoren, wie androgene Hormone, Leistungssport, Nikotin und Ernährungsfaktoren mit hohem hyperglykämischen Index, tragen zur Persistenz und Verstärkung der natürlichen Akneverläufe bei (4, 5, 8). Gut dokumentierte große Kohortenstudien zeigen jedoch keinen Zusammenhang zwischen einer Adipositas und Akne, sondern weisen daraufhin, dass das „Was“ in der Ernährung von entscheidender Bedeutung ist. In der Glasgow-Alumni-Kohortenstudie wurden Studenten mit Akneanamnese hinsichtlich Inzidenz und Mortalität verglichen: Bei positiver Akneanamnese war auffälligerweise eine koronare Herzerkrankung deutlich reduziert, jedoch das Risiko für Prostatakrebs erhöht (e20).

Klinischer Verlauf

Für viele Aknepatienten haben sich hinsichtlich des klinischen Verlaufs unterschiedliche Muster herausgestellt. Der häufigste Verlauf der Akne ist ein langsames Ansteigen der klinischen Zeichen, welches Monate bis ein Jahr betragen kann, dann eine kontinuierliche Phase mit einzelnen wellenartigen Spitzen und schließlich eine langsame Regression zum Ende des zweiten und der ersten Hälfte des dritten Lebensjahrzehnts zeigt. Dieser klassische Verlauf hat verschiedene Variationen, die mit raschem Anstieg der Entzündung und des Schweregrades einhergehen, ein Plateau erreichen und in Abhängigkeit von der topischen und systemischen therapeutischen Intervention ondulierend verlaufen, bis letztlich wiederum die natürliche Regression eintritt (1, 7). Desaströs sind solche Verläufe, die dramatisch schnell mit hoher Inflammation einhergehen, sehr schnell zur Vernarbung neigen und mit dem klinischen Verlaufstyp Acne papulo-pustulosa nodosa (Grad IV) und/oder der Acne conglobata assoziiert sind. Immer ist der Krankheitsverlauf individuell und vom Interventionsprinzip abhängig. Dann wiederum gibt es Verläufe, die unter dem klassischen Bild der Acne vulgaris, entsprechend einer Acne papulo-pustulosa Grad I–II nach Plewig und Kligman, oder chronisch inflammatorisch nach Grad III erfolgen. Oft reicht in ersteren Fällen eine kontinuierliche, über Jahre gehende topische Behandlung aus. Schließlich gibt es Verläufe, die nach langer milder Form plötzlich und deutlich um das 17.–18. Lebensjahr besonders bei Jungen an Schwere zunehmen. Zwar sind alle Verläufe, die um die Pubertät herum beginnen, mit der Androgenproduktion [Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S)] assoziiert, jedoch gibt es keine Untersuchung, die im Längsschnitt über Jahre vom Zeitpunkt vor, zu Beginn und im Laufe der Pubertät Zusammenhänge klassischer Akne zu pathologischen Androgenspiegeln hergestellt hätte. Nur jenseits des Aknealters im dritten Lebensjahrzehnt findet sich betont bei Frauen ein höherer DHEA-S-Spiegel. Im Weiteren kommt mehr und mehr zum Ausdruck, dass Akne keine kurzfristige Erkrankung ist, sondern einen chronischen Verlauf zeigt (7), der sich in einem durchgehenden, langfristigen, über Jahre entzündlichen Muster widerspiegelt: Verläufe mit deutlicher Besserung und schwerem Rückfall, plötzliche Ausbrüche oder langsamer Wiederbeginn werden beobachtet. Letztlich von großer Bedeutung sind die psychologischen und sozialen Komplikationen für das Individuum in seinem persönlichen Umfeld, wie der Familie und Partnerschaft, in der Schule oder im Beruf als Lehrling oder zu Beginn des Studiums (11). Aus diesem Grund ist in den letzten Jahren Akne auch als eine chronische inflammatorische Erkrankung eingeordnet worden, ähnlich dem Verlauf der atopischen Dermatitis (7) (Tabelle 1). Der Verlauf der Erkrankung entspricht dabei den Definitionen zur Chronizität sowohl der älteren als auch der derzeit gültigen Klassifikation der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) (7). Insbesondere der Anstieg der Zahl von Aknepatienten jenseits des klassischen Akneexpressionszeitpunktes, wie die Acne tarda (14, e11), nimmt zu. Hier werden auch Fälle gefunden, die zwar in eine natürliche Regression übergegangen sind, dann jedoch erneut im zweiten Teil des dritten Lebensjahrzehnts wieder aufflackern, solche, die nicht zur Abheilung kommen, und solche, die erstmalig im dritten Lebensjahrzehnt sich bemerkbar machen. Auffallend häufig sind hierunter Frauen, die seit Pubertätsbeginn eine hormonelle Antikonzeption erhalten haben und dann im dritten Lebensjahrzehnt bei Kinderwunsch die Pille absetzen und nach wenigen Monaten über zunehmende Seborrhö und das Auftreten einer Akne unterschiedlichen Schweregrades berichten (e11).

Akne als chronische Erkrankung nach den Kriterien der WHO*
Akne als chronische Erkrankung nach den Kriterien der WHO*
Tabelle 1
Akne als chronische Erkrankung nach den Kriterien der WHO*

Pathogenese

Zur Entstehung der Akne tragen nach der klassischen Lehre eine erhöhte Talgdrüsenaktivität mit Seborrhö, gestörte follikuläre Differenzierung mit verstärkter Verhornung, mikrobielle Hyperkolonisation sowie Entzündungsreaktionen mit variierenden Reaktionen des adaptiven Immunsystems bei. Neue Forschungsergebnisse haben die klassische Sicht zur Aknepathogenese durch die Identifizierung übergeordneter Mechanismen modifiziert.

Neben der genetischen Disposition spielen neben Androgenen, proinflammatorische sebozytäre Lipid-Liganden der Peroxisom-proliferierenden aktivierenden Rezeptoren (PPAR) und entzündliche Signalwege eine wichtige Rolle, wobei möglicherweise neuroendokrine Regulationsmechanismen, Ernährungs- und exogene Faktoren an diesem multifaktoriellen Prozess beteiligt sein können (35) (Grafik).

Moderne Aspekte der Aknepathogenese
Moderne Aspekte der Aknepathogenese
Grafik
Moderne Aspekte der Aknepathogenese

Zyklischer Prozess des Talgdrüsenfollikels und Startsignal der Entzündungskaskade

Die Hyperproliferation des follikulären Epithels führt zur Bildung von Mikrokomedonen. Diese stellen die initiale noch makroskopisch unsichtbare Akneeffloreszenz auch in der an sich noch normal aussehenden Haut des Aknepatienten dar (e21). Der Talgdrüsenfollikel könnte möglicherweise einem zyklischen Prozess unterliegen, der zu einer natürlichen Resolution der Mikrokomedonen führt (e22e25). Bioaktives Interleukin (IL)-1 wird in offenen Komedonen bei unbehandelten Patienten gefunden (e26). Allerdings gibt es keine Korrelation zwischen dem Zytokinniveau und der Anzahl follikulärer Mikroorganismen. Eine Überstimulation des präklinischen entzündlichen Prozesses oder ein Fehler der negativen Feedback-Regulation können Hauptgründe für die Unterbrechung des normalen zyklischen Prozesses im Talgdrüsenfollikel und für die Entwicklung einer klinisch relevanten follikulären Entzündung bei Akne sein (4, 6).

Ätiologische Faktoren

Androgene – vor allem DHEA-S – spielen eine wesentliche Rolle in der initialen Aknepathogenese, sowohl bei der Zunahme des Talgdrüsenvolumens als auch bei der Talgproduktion (14, e27, e28). Darüber hinaus stimulieren Androgene auch die Proliferation der Keratinozyten des Ductus seboglandularis (Vorläuferstammzelle) und des Infrainfundibulums (e29e31). Bei Hyperandrogenismus kommt es zu einer gesteigerten Talgproduktion und einer unterschiedlich schweren Akne (e32). Eine androgenunempfindliche Haut produziert keinen Talg und entwickelt keine Akne (e33, e34). Ohne Androgenrezeptoren an den Follikeln entwickelt sich zwar eine Seborrhö aber kein Komedo und keine entzündliche Akneeffloreszenz (Beispiel: familiäre nävoide Talgdrüsenhyperplasie).

Die Lipidsynthese benötigt Androgene und Peroxisom-Proliferation-aktivierende Rezeptoren (PPAR) (e35). Neuropeptide (mit hormoneller und nicht-hormoneller Aktivität) können die Entwicklung der klinischen Entzündung bei Akne kontrollieren (neurogene Mitkontrolle?) (15). Substanz-P wird in zahlreichen immunreaktiven Nervenfasern der Aknehaut nachgewiesen (e36), und Talgdrüsen reagieren mit der Synthese der inaktivierenden neutralen Endopeptidase.

Es findet sich eine erhöhte Expression von Corticotropin-Releasing Hormon (16), während adrenales Dehydroepiandrosteron eine Entzündung im Talgdrüsenfollikel initiieren kann (e37e39).

In jüngster Zeit ist eine Ernährungshypothese bei der Akneentstehung generiert worden (e40e44). Die Beziehung zwischen Hyperinsulinämie und gesteigertem IGF-1 und erniedrigtem IGF-BP wird zunehmend durch kontrollierte Kohortenstudien untersetzt. Die Rolle täglich gerauchter Zigaretten und dem Schweregrad der Akne ist noch strittig (e11, e20, e45, e46).

Die Chemokin-/Zytokin-Synthese wird in Keratinozyten über Aktivierung des Toll-like-Rezeptors-2 durch bestimmte Propionibacterium acnes (P. acnes)-Stämme stimuliert. (e62e64). Als relevantes Pathogen muss P. acnes erst einen Biofilm aufbauen und spielt dann in der Unterhaltung der Entzündung eine wichtige Rolle (e50, e51).

Therapie

Die Therapie der Akne hat erst spät von der Entwicklung neuer topischer und systemischer Medikamente profitiert (17, e52e54). Nach Tretinoin 1962 kamen in den 1980er und 1990er Jahren weitere topische Retinoide hinzu, nämlich Isotretinoin sowie Adapalene. Letzteres ist ein Rexinoid (RAR/RXR/VDR) entstanden durch das besseres Verständnis des zytoplasmatischen und nukleären Retinoid-Transports, der Transformation beziehungsweise Genexpression (18). Mitte der 1980er Jahre wurde die Di-Carbonsäure Azelainsäure in die topische Therapie eingeführt. Der Einsatz systemischer Antibiotika bei der Akne beruht insbesondere auf der Kenntnis, experimentell erzeugte Pustulationen der Haut durch orale Tetrazykline zu hemmen (19). Zunächst aber stand die Unterdrückung von P. acnes im Vordergrund. Heute befindet sich diese Indikation in einem Paradigmenwechsel, weil man zu einer subantimikrobiellen Dosierung von 40 mg/Tag mittels retardierter Formulierung übergeht, das heißt, die paraantibiotischen, antientzündlichen Wirkungen dieser Substanzen (Doxyzyklin, Minozyklin) ausnutzt (e55). Orales Erythromycin ist fast ausschließlich für die schwere Akne in der Schwangerschaft reserviert (1, 2). Mit der Entwicklung der antiandrogen wirksamen Substanzen Cyproteronacetat und Chlormadinonacetat standen weitere Substanzen für die schwere Akne bei der Frau zur Verfügung (14, 20). Die Weiterentwicklung des Spironolacton-Derivates Drospirenon war der letzte große Fortschritt, der jedoch durch jüngste Berichte zum erhöhten Thromboserisiko unter diesem Pillentyp der IV. Generation einen Rückschlag erlitten hat.

Zunehmende Resistenzentwicklungen von P. acnes stehen im Fokus weltweiter Anstrengungen, topische Antibiotika durch BPO, topische Retinoide und Azelainsäure oder in Kombinationen zu ersetzen (17, 19). Da es sich bei der Akne um eine Erkrankung handelt, die stets zu Rückfällen führt, galt es, durch eine Erhaltungstherapie die Mikrokomedobildung als Vorläufer entzündlicher und nicht-entzündlicher Akneeffloreszenzen zu unterdrücken, was im letzten Jahrzehnt in zahlreichen evidenzbasierten Studien mittels Retinoiden gelungen ist (1, 2, 18). Physikalische und chemische Methoden sind hinsichtlich evidenzbasierter Studien für die interventionelle Aknebehandlung kaum oder ungenügend untersucht (21). Bestrahlung mit Blau- oder Blau-Rot-Licht zerstört P. acnes über die ihm eigene Porphyrinaktivierung und führt so zur Selbsttötung. UVA-Strahlung selbst ist komedogen, UVB-Strahlung obsolet. Die Effekte einer interventionellen Therapie mit Lasern, chemischen Peelings, Fillern oder der photodynamischen Therapie sind nicht ausreichend belegt (2123) (Tabelle 2). Letztere sind jedoch in besonderer Weise für die Spätfolgen der Akne, der hyper- und atrophen Narben sowie für die Behandlung der postinflammatorischen Hyperpigmentierung geeignet. Die im Jahr 2001 gegründete Welt-Aknekonferenz (Global Alliance for Better Outcomes in Acne), organisiert über Regionalkonferenzen in Asien, Süd- und Nordamerika und Europa und Gründung von Aknearbeitsgruppen auf nationaler Ebene eine kontinuierliche Entwicklung von Leitlinien und evidenzbasierten Studien. Die 2010 veröffentlichte S2-K-Leitlinie zur Akne in Deutschland (1) war Basis für die 2012 veröffentlichte europäische S3-Leitlinie, die jetzt zur globalen Leitlinie erhoben wird (2). Der hier wiedergegebene Stand der Empfehlungen (Tabelle 2) ist eine allgemeine Empfehlung, der jedoch bei den komplexen und variablen Verläufen der Akne eine personalisierte adaptive Entscheidung für den Arzt stets offen lässt.

Zusammenfassung von Therapieempfehlungen auf der Basis der europäischen S3-Leitlinie
Zusammenfassung von Therapieempfehlungen auf der Basis der europäischen S3-Leitlinie
Tabelle 2
Zusammenfassung von Therapieempfehlungen auf der Basis der europäischen S3-Leitlinie

Nach diesen Leitlinien (1, 2) wird eine topische Monotherapie mit Antibiotika generell nicht empfohlen. Die topische Kombinationstherapie mit BPO wird bei milder Acne papulo-pustulosa und die topische Therapie mit Retinoiden bei Acne comedonica als Monotherapie und milder Acne papulo-pustulosa in Kombination mit BPO beziehungsweise topischen Antibiotika empfohlen (Tabelle 2). Eine topische Therapie mit Azelainsäure kann bei Acne comedonica und milder Acne papulo-pustulosa als Therapie der zweiten Wahl empfohlen werden. Glukokortikoide sollen zur externen Behandlung der Akne nicht eingesetzt werden (Tabelle 3).

Unerwünschte Wirkungen der topischen Aknetherapie
Unerwünschte Wirkungen der topischen Aknetherapie
Tabelle 3
Unerwünschte Wirkungen der topischen Aknetherapie

Eine systemische Kombinationstherapie mit oralen Antibiotika (Doxyzyklin > Minozyklin, Tetrazyklin) wird bei mittelschwerer bis schwerer, entzündlicher Akne als Basistherapie, sowie bei entzündlicher Akne, die nicht ausreichend auf eine topische Therapie anspricht, empfohlen, aber nicht als Monotherapie, sondern in Kombination mit topischen Retinoiden, BPO, Azelainsäure und/oder bei Frauen mit oralen hormonellen Antiandrogenen. Die Dosisempfehlungen sind für Doxyzyklin 1–2 × 50 mg/d bis 2 × 100 mg/d, für Minozyklin 2 × 50 mg/d, Tetrazyklin-HCl 2 × 500 mg/d, für Erythromycin 2 × 500 mg/d bei einer Therapiedauer bis zu drei Monaten (Tabelle 4).

Nebenwirkungsprofil der zur Behandlung der Akne eingesetzten oralen Antibiotika
Nebenwirkungsprofil der zur Behandlung der Akne eingesetzten oralen Antibiotika
Tabelle 4
Nebenwirkungsprofil der zur Behandlung der Akne eingesetzten oralen Antibiotika

Die hormonelle antiandrogene Therapie wird als primäre Monotherapie einer unkomplizierten Akne nicht empfohlen. Ethinylestradiol in Kombination mit Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest oder Drospirenon ist bei weiblichen Patienten mit mittelschwerer Acne papulo-pustulosa bis Acne conglobata nur als Kombination indiziert (14, 19).

Systemische Glukokortikoide können als Bestandteil der Initialtherapie bei schweren Verlaufsformen, bei systemischen entzündlichen Komplikationen (zum Beispiel Acne fulminans) oder bei Exazerbation unter systemischer Isotretinointherapie erwogen werden.

Eine Erhaltungstherapie mit topischen Retinoiden (Adapalen > Isotretinoin, Tretinoin oder Azelainsäure) zur Rezidivprophylaxe kann außerdem empfohlen werden.

Während der Schwangerschaft und Stillzeit gehören BPO, Azelainsäure, Erythromycin, chemische Peelings, Laser- und Lichttherapien zu den erlaubten topischen Therapiemöglichkeiten. Systemisches Erythromycin, Zink und Steroide dürfen bei schweren Schüben und in angepasster Dosierung auch verwendet werden. Topische Retinoide sind während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Bemerkungen zum oralen Einsatz von Isotretinoin

Isotretinoin ist ohne Zweifel immer noch die effizienteste orale Behandlungsform schwerer Akne (Acne papulo pustulosa nodosa und Acne conglobata) (24, e56e58) (Abbildung 2). Seit seiner Einführung in den 1980er Jahren und der detaillierten Kenntnis seiner unerwünschten Wirkungen ist es immer wieder zu kritischer Auseinandersetzung hinsichtlich seiner Indikationsstellung gekommen. War bis Anfang 2002 noch die genannte Indikation unbestritten und waren von erfahrenen Aknetherapeuten moderate Formen stets ausgenommen einschließlich der sogenannten Niedrigdosistherapie, so hat die damalige EMEA (European Medical Agency) die Indikationsstellung korrigiert und bei schwerer Akne zunächst den Einsatz kombinierter oraler und topischer Medikamente gefordert bevor bei Versagen einer solchen dann orales Isotretinoin eingesetzt werden kann. Die Zulassungsindikation wurde entsprechend geändert. Weltweit wurde und wird aufgrund der langjährigen Erfahrungen anders gehandelt und wurde von Seiten der Autoren auch bei der EMEA interveniert (25). Niedergelassene Kolleginnen und Kollegen sind nun besonders nach Publikation der europäischen S3-Leitlinie im Konflikt, stellt diese Leitlinie wiederum Isotretinoin bei den beiden genannten Schweregraden als Mittel der ersten Wahl dar. Je früher bei den rasch schwer entzündlich und früh vernarbenden Formen Isotretinoin eingesetzt wird desto besser für die Patienten. Bei schwerer papulo-pustulöser nodöser Akne sind 0,3–0,5 mg/kg empfohlen, bei Acne conglobata ≥ 0,5 mg/kg für 6 Monate, eventuell länger (24) (Tabelle 5 ).

Acne conglobata vor (links) und einen Monat nach einer insgesamt sechmonatigen Isotretinoin-Therapie
Acne conglobata vor (links) und einen Monat nach einer insgesamt sechmonatigen Isotretinoin-Therapie
Abbildung 2
Acne conglobata vor (links) und einen Monat nach einer insgesamt sechmonatigen Isotretinoin-Therapie
Ergebnisse der Isotretinointherapie bei schwerer Akne*1
Ergebnisse der Isotretinointherapie bei schwerer Akne*1
Tabelle 5
Ergebnisse der Isotretinointherapie bei schwerer Akne*1

Neben dem Teratogenitätsrisiko systemischer Retinoidtherapie – wie auch unter der Hochdosis-Supplementation mit Vitamin-A – gilt der möglichen Induktion von Depressionen einschließlich suizidaler Reaktionen besondere Beobachtung. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass dies mit Isotretinoin und nur bei der Indikation Akne berichtet wurde, nicht bei anderen Indikationen, bei denen Isotretinoin wie zum Beispiel bei Ichthyosen oder Psoriasis (in den USA angewandt über zehn Jahre vor Etretinat- beziehungsweise Acitretin-Einführung) eingesetzt wurde. Prospektive Kohortenstudien zeigen, dass Aknepatienten suizidale Gedanken wie auch Depressionen wegen der Entstellungen und psychosozialen Komplikationen eigen sind (26, e71). Suizide und Depression finden sich aber und gleich häufig unter Behandlung mit oralen Antibiotika im Vergleich zu Kontrollkollektiven (e72). Jedoch muss jeder einzelne Patient auf das Risiko hin eingeschätzt, beobachtet und vorher aufgeklärt werden. Kürzlich wurde mitgeteilt, dass nach Behandlung mit Isotretinoin in höherer Dosis und auch nach wiederholten Zyklen das Risiko für eine entzündliche Colitis nicht jedoch für den Morbus Crohn erhöht sein könnte (27, e73e75). Das Risiko einer Rhabdomyolyse ist seit 30 Jahren bekannt und sehr gering, aber alle Patienten werden daraufhingewiesen, starke körperliche Anstrengungen bei Arbeit und Sport zu vermeiden. Überwachung und Laborkontrollen sind daher empfohlen.

Interessenkonflikt
Prof. Gollnick war an aknerelevanten klinischen und experimentellen Studien, Symposien, Advisory Boards der Firmen Galderma, Stiefel/GSK, Intendis, Meda, Merz, Hoffmann-LaRoche, Novartis, Schering, Pierre Fabre, IMTM und Vichy beteiligt.

Prof. Zouboulis hält Patente und erhält Tantiemen für „Sebozyten, Sebozyten-Zelllinie und deren Verwendung“ DE19991/1003920 sowie „Behandlung der Akne und Lipooxygenasen-Inhibitoren“ DE20011021252. Für Beratertätigkeiten wurde er von den Firmen Bayer/Schering, Boehringer-Ingelheim, Dermira, Galderma, Intendis, Leo und Merz, Stiefel /GSK honoriert. Für Publikationen erhielt er Honorare von BASF. Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten bekam er von Bioderma, General Topics, Glenmark und Stiefel/GSK. Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er von Bayer/Schering, Bioderma, General Topics, Glenmark und Stiefel/GSK. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien wurde er honoriert von Galderma, Merz und Stifel/GSK. Für vom ihm initiierte experimentelle Forschungsvorhaben erhielt er Honorare von Galderma, Hoffmann-La-Roche und MSD.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 3. 2013, revidierte Fassung angenommen: 19. 3. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Harald P. Gollnick
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie
Otto-von-Guericke Universität Magdeburg
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Harald.Gollnick@med.ovgu.de

Zitierweise
Gollnick HP, Zouboulis CC: Not all acne is acne vulgaris.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 301–12. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0301

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Acne vulgaris
Die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Acne vulgaris
Abbildung 1
Die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Acne vulgaris
Acne conglobata vor (links) und einen Monat nach einer insgesamt sechmonatigen Isotretinoin-Therapie
Acne conglobata vor (links) und einen Monat nach einer insgesamt sechmonatigen Isotretinoin-Therapie
Abbildung 2
Acne conglobata vor (links) und einen Monat nach einer insgesamt sechmonatigen Isotretinoin-Therapie
Moderne Aspekte der Aknepathogenese
Moderne Aspekte der Aknepathogenese
Grafik
Moderne Aspekte der Aknepathogenese
Akne als chronische Erkrankung nach den Kriterien der WHO*
Akne als chronische Erkrankung nach den Kriterien der WHO*
Tabelle 1
Akne als chronische Erkrankung nach den Kriterien der WHO*
Zusammenfassung von Therapieempfehlungen auf der Basis der europäischen S3-Leitlinie
Zusammenfassung von Therapieempfehlungen auf der Basis der europäischen S3-Leitlinie
Tabelle 2
Zusammenfassung von Therapieempfehlungen auf der Basis der europäischen S3-Leitlinie
Unerwünschte Wirkungen der topischen Aknetherapie
Unerwünschte Wirkungen der topischen Aknetherapie
Tabelle 3
Unerwünschte Wirkungen der topischen Aknetherapie
Nebenwirkungsprofil der zur Behandlung der Akne eingesetzten oralen Antibiotika
Nebenwirkungsprofil der zur Behandlung der Akne eingesetzten oralen Antibiotika
Tabelle 4
Nebenwirkungsprofil der zur Behandlung der Akne eingesetzten oralen Antibiotika
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Ergebnisse der Isotretinointherapie bei schwerer Akne*1
Tabelle 5
Ergebnisse der Isotretinointherapie bei schwerer Akne*1
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