ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPRAXiS 2/2014Telekonsil in der Notfallrettung: Schnelle Expertise am Einsatzort

Supplement: PRAXiS

Telekonsil in der Notfallrettung: Schnelle Expertise am Einsatzort

Dtsch Arztebl 2014; 111(17): [14]

Krüger-Brand, Heike E.

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Das im Raum Aachen genutzte telemedizinische Rettungsassistenzsystem bietet dem Rettungsdienst die Möglichkeit, einen Telenotarzt hinzuzuziehen. Im Münsterland sollen Apps den präklinischen Informationstransfer bei akuten Notfällen älterer Menschen verbessern.

Foto: Fotolia/william87
Foto: Fotolia/william87

Die Einsatzzahlen im Rettungsdienst steigen von Jahr zu Jahr, und auch die Anzahl der Einsätze, in denen ein Notarzt hinzugezogen werden muss, nimmt Statistiken zufolge zu. Hinzu kommt ein drohender Ärztemangel auch im Rettungsdienst. In den ländlichen Regionen in Nordrhein-Westfalen (NRW) sei dieser Mangel bereits angekommen und wirke sich dort auch auf die Versorgung von Notfallpatienten aus. Das berichtete Dr. med. Sebastian Bergrath, Klinik für Anästhesiologie, Uniklinik der RWTH Aachen, beim ZTG-Workshop „Stroke Intensiv“ in Bielefeld, der sich mit telemedizinischen Lösungen für die Versorgungskette in Notfällen befasste. In etwa der Hälfte aller Einsätze wird laut Bergrath aufgrund der Schwere des Notfalls neben dem nichtärztlichen Personal im Rettungswagen auch ein Notarzt zum Einsatzort geschickt. „Viele Rettungsdienststandorte haben seit 2003 ihre Einsatzzeiten verdoppelt. Die Vorhaltung an Rettungs- und Notdiensteinsatzmitteln hat sich aber nur leicht gesteigert, so dass hier eine absolute Auslastung, teilweise sogar eine Überlastung besteht. Das hat dazu geführt, dass sich seit etwa zehn Jahren die Eintreffzeit des Notarztes in Deutschland kontinuierlich verschlechtert“, betonte Bergrath.

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Das verzögerte Eintreffen eines Notarztes bedeutet für den Rettungsdienst häufig, dass sich auch Entscheidungen über das weitere Vorgehen und Therapieeinleitungen verzögern. Das ist vor allem bei Herz-Kreislauf-Notfällen und beim akuten Schlaganfall schlecht – Fälle, in denen es auf eine schnelle Diagnose und Behandlung des Patienten ankommt, um lebensbedrohliche Schädigungen oder schwere Behinderungen des Patienten zu vermeiden. Hier kann die telemedizinische Vernetzung mit Spezialisten die Qualität der Patientenversorgung erheblich steigern.

TemRas: Unterstützung durch den Telenotarzt

Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen des vom Innovationsministerium des Landes NRW geförderten Forschungsprojekts „Telemedizinisches Rettungsassistenzsystem“ (TemRas; www.temras.de) ein System entwickelt und erprobt, das die Rettungsteams vor Ort durch Einbindung eines Telenotarztes unterstützt und die Übertragung von Vitalparametern sowie von Bilddaten und Videos vom Einsatzort in eine Telenotarztzentrale ermöglicht. Das System sollte zudem dazu beitragen, das therapiefreie Intervall zu verkürzen, die Datenerhebung und Dokumentation zu verbessern und die „kritische Ressource Notarzt“ zielgerichteter einzusetzen. TemRas wurde von August 2012 bis Juli 2013 im Echtbetrieb der Rettungsdienste der Städte Aachen und Köln sowie der Kreise Düren, Heinsberg und Euskirchen wissenschaftlich evaluiert.

Im Unterschied zu anderen Projekten sei das System nicht auf eine bestimmte Notfallsituation eingeschränkt, sondern unterstütze bei jeder Notfallsituation, betonte Bergrath. „Bei Notfällen ist es zum Beispiel machbar und sinnvoll, ein 12-Kanal-EKG von der Einsatzstelle an das Krankenhaus, an einen Kardiologen oder an beide zu übertragen, um die Entscheidung, ob eine akute Herzkatheterintervention erforderlich ist, zu unterstützen und für eine optimale Voranmeldung des Patienten zu sorgen“, erläuterte der Experte. Für Schlaganfallpatienten gelte Studien zufolge, dass die Lysetherapie viel häufiger stattfinde, wenn der Schlaganfallpatient telemedizinisch vom Rettungswagen aus strukturiert am Krankenhaus vorangemeldet sei.

Die technischen Komponenten: Für die Datenerfassung nutzen die Rettungskäfte ein Tablet-PC-System, das checklistenbasiert und relativ schnell in ein bis zwei Minuten auszufüllen ist. Über ein Bluetooth-Headset können sie Verbindung zum Telenotarzt aufnehmen. Zusätzlich ist die Telenotarztzentrale über eine spezielle Telefonnummer erreichbar.

An der Einsatzstelle verfügt das Rettungsteam zudem über eine EKG-Defibrillator-Einheit, an die in einer Seitentasche eine Übertragungsbox angeflanscht ist. Diese mit Mobilfunkkarten ausgerüstete mobile Kommunikationseinheit stellt die Verbindung zur Telenotarztzentrale her.

Im Rettungswagen befindet sich zusätzlich zur mobilen Einheit für die Einsatzstelle eine fest verbaute Kommunikationsbox mit fünf Mobilfunkkarten. Diese und eine Antenne auf dem Fahrzeugdach stellen sicher, dass sich der Rettungsdienst immer in möglichst viele Mobilfunknetze einwählen und die Daten auch auf verschiedene Netze verteilen kann, so dass Informationen von der Einsatzstelle zuverlässig und verschlüsselt an die Telenotarztzentrale übertragen werden können. „Selbst in der Großstadt gibt es tote Flecken, in denen man kein Netz hat“, meinte Bergrath. Normalerweise liege die Verfügbarkeit bei 95 Prozent. „Das ist für den Alltag ausreichend, aber nicht für den Notfall. Wir haben den Wert auf 99,4 Prozent erhöht. Das heißt, in 199 von 200 Fällen funktioniert die Übertragung technisch einwandfrei.“ Limitationen sind Stahlgebäude, Keller, Tiefgaragen oder Ähnliches. Den Datenaustausch mit der mobilen Kommunikationseinheit übernimmt ein gesichertes WLAN.

An der Decke des Rettungswagens ist außerzudem eine vom Telenotarzt steuerbare Videokamera installiert. Diese kann – falls notwendig und vorzugsweise mit Einwilligung des Patienten – vom Telenotarzt zur Transportbegleitung genutzt werden. Die Videodaten werden nicht gespeichert, sondern als Live-Stream in der Telenotarztzentrale bereitgestellt. „Das ist gerade beim Schlaganfall hilfreich, um hochauflösende Bilder nahezu in Echtzeit über das Mobilfunknetz zu versenden. Damit kann man die neurologische Situation des Patienten beurteilen. Das Rettungspersonal hat gelernt, wie man gewisse neurologische Tests macht, quasi vor den Augen des virtuellen Notarztes, der dann beurteilt, ob es sich um einen Schlaganfall handelt oder nicht“, erklärte Bergrath.

Für den Schlaganfall wurde zudem eine spezielle organisatorische Vorgehensweise in den Prozessablauf integriert, die Verfahrensanweisungen sowohl für den Rettungsdienst als auch für den Telenotarzt umfasst, um eine leitlinienbasierte Umsetzung der Versorgung zu ermöglichen. Anfang 2014 wurde die IT-gestützte Erfassung der neurologischen Symptomatik Bergrath zufolge nochmals deutlich verbessert. So beinhaltet der Workflow jetzt auch, dass sämtliche Medikamente des Patienten mit einer herkömmlichen Digitalkamera fotografiert und die Fotos an die Klinik übertragen werden, um zum Beispiel Kontraindikationen bei der medikamentösen Therapie zu vermeiden.

Komplikationsfreier Verlauf

Beim Schlaganfall ergab die Evaluation eine durchschnittliche telemedizinische Versorgungszeit von 18 Minuten. Das ist Bergrath zufolge signifikant geringer als in den anderen klassischen Notfallsituationen. „Das liegt auch daran, dass Schlaganfallpatienten vor allem eine gute Diagnose und dann einen schnellen Transport benötigen. Vitale Komplikationen vor dem Eintreffen im Krankenhaus sind extrem selten.“ Besonders bemerkenswert: In den 425 erfassten Fällen während des einjährigen Studienzeitraums gab es laut Bergrath keine einzige medizinische Komplikation durch die Telekonsultation.

Die Funktion des Telenotarztes besteht laut Bergrath generell vor allem darin, zu unterstützen und Maßnahmen und Medikation zu delegieren. So kann er überbrückende Hilfe in solchen Situationen leisten, in denen ein Notarzt bereits benachrichtigt, aber noch zum Einsatzort unterwegs ist. Trifft der Notarzt ein, erfolgt die Übergabe, und der Notarzt übernimmt die weitere Versorgung. Auch für den Notarzt steht er bei Bedarf mit seiner Expertise zur Verfügung. Zudem kann er die Voranmeldung des Patienten in der Klinik und die Informationsweitergabe übernehmen.

Im März 2014 hat der Rat der Stadt Aachen beschlossen, das System in den Regelbetrieb zu überführen. Die Krankenkassen wollen die geschätzten Kosten von sieben bis acht Millionen Euro dafür übernehmen. Alle elf Rettungswagen in Aachen sollen laut Bergrath noch in diesem Jahr angebunden werden. Sein Fazit: „Beim Schlaganfall haben wir gezeigt, dass Videokonsultation im realen Einsatz funktioniert. Technisch ist das kein Problem, organisatorisch geht es auch. Wir haben allerdings noch keinen Outcome-Effekt nachgewiesen. Anamnese und klinische Untersuchung werden strukturierter als sonst durchgeführt. Das Konzept der Schlaganfall-Checkliste, das seit 2007 von der American Heart Association empfohlen wird, ist umgesetzt. 2015 soll das System auf weitere Landkreise ausgedehnt werden.“

Das im vergangenen Jahr in der Region Münsterland gestartete Forschungsprojekt MA-RIKA (Medizinisches Akutkrankenhaus – Rettungsdienst Informations- und Kommunikationssystem für akute Notfälle im Alter) beschäftigt sich ebenfalls damit, wie der präklinische Informationstransfer bei der Versorgung lebensbedrohlicher Notfälle älterer Menschen verbessert werden kann. „Wir werden zwei mobile Apps entwickeln und testen, die den Informationstansfer der Rettungskette an unterschiedliche Stellen unterstützen sollen“, berichtete Judith Born, Universität Bielefeld.

MA-RIKA: Besserer Informationstransfer

Die erste App richtet sich an die Allgemeinbevölkerung. Sie soll es ermöglichen, geeignete Kliniken oder Fachabteilungen sowie Apothekennotdienste in der Umgebung zu suchen und einen Notruf mit Anzeige des Ortes abzusetzen. Darüber hinaus umfasst sie eine text- und bildbasierte Ersthelferunterstützung zur Herz-Lungen-Wiederbelebung einschließlich eines Taktgebers für die Herzdruckmassage, deren Frequenz zwischen 100 und 120 Kompressionen pro Minute liegen sollte.

Die zweite App soll den Rettungsdienst darüber informieren, welches Krankenhaus im Notfall für einen Patienten geeignet und aufnahmebereit ist. Sie enthält beispielsweise Angaben zur nächsten überregionalen oder regionalen Stroke Unit oder zu anderen speziellen Behandlungszentren einschließlich der Entfernung zum Einsatzort und der Möglichkeit der direkten Kontaktaufnahme unter Einbindung der Leitstelle. „Die Anfrage geht über die Leitstelle, lehnt diese ab, kann der Notarzt direkt mit dem Zentrum Kontakt aufnehmen“, erläuterte Born.

Beiden Apps liegt als Basis ein Krankenhausportal zugrunde, in das die Krankenhäuser sich per Passwort einloggen und Angaben zu Fachabteilungen und Ambulanzen hinterlegen können. So ist auch das An- und Abmelden von Ambulanzen integriert. Ein Test der Rettungsdienst-App soll im Münsterland im zweiten Quartal 2014 mit dem Rettungsdienst Münster starten und bei Erfolg schnell auf weitere Regionen wie etwa Bielefeld ausgeweitet werden.

Das Projekt wird durch Dr. med. Christian Juhra von der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Münster koordiniert. Es soll unter anderem auch dazu dienen, einen Überblick über die vorhandene Infrastruktur in den Akutkrankenhäusern sowie über regionale Stärken und Schwächen zu gewinnen und die für eine schnelle Versorgung vor allem von altersrelevanten Notfällen benötigten Strukturen zu analysieren. Jedes Zentrum (Neurologie, Kardiologie oder Traumazentrum) soll zudem über eine spezielle Hotline verfügen, über die der zuständige Facharzt erreichbar ist. Dadurch sollen die Patienten unter Einbeziehung der Leitstellen ohne Zeitverlust durch unklare Kommunikationswege direkt der jeweiligen Fachabteilung zugewiesen werden können. Heike E. Krüger-Brand

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