ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2014US-Gesundheitsreform: Achterbahnfahrt für Obamacare

POLITIK

US-Gesundheitsreform: Achterbahnfahrt für Obamacare

Dtsch Arztebl 2014; 111(17): A-726 / B-628 / C-602

Schmitt-Sausen, Nora

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Mehr als sieben Millionen Amerikaner haben sich in den vergangenen sechs Monaten krankenversichert. Die Zahl zeigt: Obamacare greift. Dennoch fremdelt das Land weiter mit der Reform.

Beratungsbedarf: Bürgerinnen und Bürger informieren sich Ende März in Allentown, Pennsylvania, über die neuen Versicherungsbedingungen im Rahmen von Obamacare. Fotos: picture alliance
Beratungsbedarf: Bürgerinnen und Bürger informieren sich Ende März in Allentown, Pennsylvania, über die neuen Versicherungsbedingungen im Rahmen von Obamacare. Fotos: picture alliance

Die sieben Millionen Anträge zu erreichen, war ein Kraftakt für die Regierung von US-Präsident Barack Obama. Denn die Startphase für den Erwerb der neuen, privaten Versicherungen war eins: ein Desaster. Von Anfang Oktober bis Ende März sollten Amerikas Bürger mit Hilfe eines zentralen Online-Portals der Regierung (HealthCare.gov) sowie über einige regionale Gesundheitsbörsen Kran­ken­ver­siche­rungen beziehen können. Doch nur wenige Tage nach dem Start versagte die Technik der Hauptseite. Das Portal ging in die Knie und war wochenlang nicht erreichbar. Die Regierung machte den „großen Patientenansturm“ verantwortlich, weniger unkritische Stimmen schlicht gravierende technische Fehler. Dass sich der Erfolg dennoch einstellte, ist einer intensiven Schlussoffensive des Regierungslagers zu verdanken. Präsident Barack Obama nutzte seine Kampagnenerfahrung aus zwei gewonnenen Wahlkämpfen, um unversicherten Amerikanern den Weg zur Kran­ken­ver­siche­rung zu weisen.

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Rücktritt nach Pannenserie: Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius (r.) muss Mitte April ihr Amt niederlegen, weil es monatelang technische Probleme auf den Web - seiten der neuen Versicherungsangebote gab. Präsident Barack Obama und Nachfolgerin Sylvia Mathews Burwell applaudieren ihr demonstrativ.
Rücktritt nach Pannenserie: Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius (r.) muss Mitte April ihr Amt niederlegen, weil es monatelang technische Probleme auf den Web - seiten der neuen Versicherungsangebote gab. Präsident Barack Obama und Nachfolgerin Sylvia Mathews Burwell applaudieren ihr demonstrativ.

Die Policen, die ausgewählte Versicherer über die Börsen anbieten, müssen Mindeststandards erfüllen und sind vergleichsweise erschwinglich. Wer in den USA von nun an nicht krankenversichert ist, dem droht bei der Steuererklärung 2014 eine Steuerstrafe in Höhe von bis zu einem Prozent des zu versteuernden Einkommens. Erst ab Herbst ist der Bezug von Versicherungen über die staatlich regulierten Börsen wieder möglich.

Turbulente Umsetzung

Das gute Resultat der ersten Einschreibefrist für Kran­ken­ver­siche­rungen kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Gesundheitsreform im Land weiterhin einen schweren Stand hat. Der gesamte Implementierungsprozess war turbulent und führte Anfang April zu Konsequenzen. Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius trat von ihrem Amt zurück. Nicht nur das Etablieren der zentralen Online-Börse war mit Problemen bespickt, auch verzögerte sich das Inkrafttreten einzelner Elemente von Obamacare.

Die Folge: Die Jahrhundertreform gibt den Republikanern immer wieder neuen Stoff zu zündeln. Das Gesetz bringe „Chaos in Amerikas Familien, Kleinunternehmen und die US-Wirtschaft“, urteilt John A. Boehner, Sprecher des republikanisch dominierten Repräsentantenhauses. Er kündigte an, dass seine Partei in ihren Versuchen, das Gesetz zu Fall zu bringen, nicht nachlassen werde. Es ist eine Ansage mit Konsequenzen. Im Herbst wird in den USA gewählt. Das Repräsentantenhaus und Teile des Senats werden neu besetzt. Obamacare wird – einmal mehr – zum Wahlkampfthema werden.

Die Demokraten blicken nicht nur wegen der zu erwartenden Attacken der Republikaner sorgenvoll auf den Herbst. Ihr Problem: Auch weite Teile der Bevölkerung stehen Obamacare nach wie vor kritisch gegenüber. Inzwischen lehnen sogar mehr Amerikaner das Gesetz ab als es befürworten. Obamas Prognosen, die Bürger würden das Gesetz zu schätzen lernen, je länger es in Kraft sei, haben sich noch nicht bewahrheitet.

Aus der Sicht vieler Amerikaner ist das Einschalten der Regierung in das Gesundheitssystem ein Einschnitt, den sie ablehnen. Aus dem Leben des Einzelnen solle sich der Staat so weit wie möglich heraushalten, erst recht aus einem derart persönlichen Bereich wie dem eigenen Körper. Als vor einigen Monaten bekannt wurde, dass bereits versicherte Amerikaner durch die Reform ihre aktuellen Policen verlieren werden, weil diese nicht mehr die Standards erfüllen, die durch Obamacare im Gesamtmarkt gesetzt werden, hagelte es Kritik. Obama hatte im mehrjährigen Kampf um die Reform stets beteuert, dass sich für bereits versicherte Amerikaner durch die Reform nichts ändern werde.

Obama verteidigt die Reform

Dennoch: Die Reform hat im amerikanischen Gesundheitssystem bereits einiges bewirkt. Zu den mehr als sieben Millionen Bürgern, die in den vergangenen sechs Monaten eine private Versicherung erworben haben, kommen noch einmal drei Millionen, die durch die Reform unter das Dach von Medicaid, der Kran­ken­ver­siche­rung für sozial Schwache, schlüpfen konnten. Die – freiwillige – Ausweitung des regional organisierten Sozialprogramms ist ein weiterer Bestandteil von Obamacare. Nach Angaben der Regierung konnten zudem mehr als drei Millionen junge Amerikaner versichert werden, weil sie durch die Reform bis zu einem Alter von 26 Jahren über ihre Eltern mitversichert werden dürfen.

Das renommierte Meinungsforschungsinstitut Gallup gab Anfang April bekannt, dass die Zahl der Nichtversicherten auf den niedrigsten Stand seit Ende 2008 gesunken ist. Besonders im ersten Quartal 2014, zur Kernzeit der Einschreibephase, sei die Zahl derjenigen ohne Kran­ken­ver­siche­rung signifikant gesunken. Offizielle Prognosen gehen davon aus, dass über die staatlich regulierten Gesundheitsbörsen im Jahr 2015 bis zu 13 Millionen Bürger versorgt sein werden, 2016 soll die Zahl bei 22 Millionen liegen.

Dass alle Amerikaner ab sofort versichert sein müssen, ist die elementarste Veränderung, die Obamas Gesundheitsreform mitbringt, aber bei weitem nicht die einzige. Das mehr als 1 000 Seiten starke Gesetz versucht auf breiter Ebene, die schlimmsten Auswüchse des amerikanischen Gesundheitssystems zu beseitigen. Zu den per Gesetz verordneten Mindeststandards gehören beispielsweise die Versorgung bei psychischen Erkrankungen sowie eine ganze Reihe Vorsorgeleistungen. Menschen mit Vorerkrankungen müssen von den Versicherern nun angenommen werden – bislang durften chronisch Kranke abgelehnt werden.

Auch ist es unter Obamacare nicht mehr möglich, dass Versicherer einem Patienten ein Kündigungsschreiben zustellen, weil seine Versorgungskosten in die Höhe geschnellt sind. Eine Art Vollschutz wie in Europa hatten in den USA im Zeitalter vor Obamacare nur Senioren und sozial Schwache, die über die beiden Staatsprogramme Medicare und Medicaid abgesichert waren. Für alle anderen gingen Krankheit und Privatinsolvenz oft Hand in Hand. Die Zeiten, in denen im Falle einer Krankheit der Untergang droht, sollen mit Obamacare vorbei sein. „Grundrechte für Patienten“, nennt der demokratische Präsident die Veränderungen. Und er ist sich sicher: „Dieses Gesetz hilft bereits jetzt Millionen Amerikanern, und in den kommenden Jahren wird es weiteren Millionen helfen.“

Unabhängige Stimmen sind bei der Bewertung des bisher Erreichten zurückhaltender. Die Regierung konnte bislang nicht sagen, wie viele der nun durch Obamacare versicherten Bürger tatsächlich unversichert waren und wie viele von ihnen Policen neu erwerben mussten, weil sie im Zuge der neuen Standards ihre alte Kran­ken­ver­siche­rung verloren hatten. Auch hätten bis zu 20 Prozent der Bürger die Versicherungsbeiträge für ihre neuen Policen bislang noch nicht bezahlt, berichtete die „New York Times“. Unklar ist auch, wie die Qualität der Versorgung unter den neuen Obamacare-Plänen sein wird. Bei einigen Policen ist die Wahlfreiheit von Behandlern und Kliniken stark eingeschränkt, oder die festgelegten Eigenanteile sind sehr hoch.

Mindestens zwei große Probleme sind auch nach der Reform außen vor. Weiterhin sind Millionen im Lande nicht versichert. In den USA leben elf Millionen illegale Einwanderer. Sie haben keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung. Mindestens fünf Millionen Amerikaner leben in Bundesstaaten, die sich gegen die Ausweitung von Medicaid gestellt haben, und der Zugang zu der zentralen Gesundheitsbörse bleibt ihnen wegen fehlender Voraussetzungen verwehrt.

Medizin ist extrem teuer

Das zweite elementare Problem: die individuellen Gesundheitskosten. Medizin ist in den USA teuer. Arzt- und Krankenhausrechnungen sind nach wie vor abstrus hoch. Für ambulante Behandlungen gehen sie schnell in eine Höhe von mehreren Tausend Dollar. Wer einige Zeit im Krankenhaus verbringen muss, sieht sich auch bei kleinen Eingriffen mit Rechnungen jenseits der 10 000 Dollar konfrontiert. Diese Hochpreismedizin lässt sich selbst durch die neuen Obamacare-Versicherungen nicht abdecken.

Nora Schmitt-Sausen

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