Fehlerberichtssystem: Vorsicht an den Schnittstellen

Wie lassen sich Fehler an den vielen Schnittstellen des Gesundheitswesens vermeiden? Wie sorgt man dafür, dass es bei der Aufnahme oder Entlassung von Patienten nicht zu Fehlern kommt, dass falsche Entscheidungen bei der Entlassmedikation oder einem Medikationswechsel vermieden werden?

Ein Medikationswechsel bei Klinikaufnahme oder Entlassung kann eine Fehlerquelle sein. Foto: mauritius images

Diesen Fragen geht das Institut für Allgemeinmedizin an der Universität in Frankfurt am Main nach. Dort wurde ein bundesweites Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen installiert. Das System ist auch offen für Hinweise anderer Berufsgruppen. Denn nach Meinung der Institutsmitarbeiter sind viele Fehlermeldesysteme noch zu begrenzt angelegt und konzentrieren sich entweder auf Kliniken oder den ambulanten Bereich.

Bis zum 31. Mai sollen deshalb Schnittstellenprobleme im Fokus der Meldungen stehen. In diesem Zeitraum findet man auf der Homepage Gastkommentare, Feedback und regelmäßig vertiefende Informationen zum Thema. Das Institut bittet dafür um Beteiligung von Ärzten sowie Pflegekräften aus dem ambulanten und stationären Bereich, um gemeinsam Fehlerursachen und Vermeidungsstrategien an den Schnittstellen zu ermitteln.

Berichte werden direkt verschlüsselt und nicht lesbar an eine Datenbank geschickt. Institutsmitarbeiter entschlüsseln und anonymisieren diese und geben sie erst dann zur Veröffentlichung frei. Weitere Informationen: www.jeder-fehler-zaehlt.de. Rie