ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2014Prächirurgische Epilepsiediagnostik und operative Epilepsietherapie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Prächirurgische Epilepsiediagnostik und operative Epilepsietherapie

The preoperative investigation and surgical treatment of epilepsy

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(18): 313-9; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0313

Schulze-Bonhage, Andreas; Zentner, Josef

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Hintergrund: Ein Drittel aller Epilepsiepatienten leidet trotz medikamentöser Behandlung unter persistierenden Anfällen. Sofern sich ein Anfallsursprung in einem umschriebenen Hirnareal nachweisen lässt, stellt ein epilepsiechirurgischer Eingriff dann eine wesentliche kausale Therapieoption dar.

Methodik: Auf der Basis einer selektiven Literaturrecherche und der klinischen Erfahrungen der Autoren werden die prächirurgische Diagnostik und die operative Epilepsietherapie dargestellt.

Ergebnisse: Auch neueste Studien stützen die Überlegenheit der epilepsiechirurgischen Therapie bei fokalem Anfallsursprung gegenüber einer fortgesetzten Pharmakotherapie nach Versagen zweier Antiepileptika. Moderne elektrophysiologische und bildgebende Verfahren ermöglichen den Nachweis auch subtiler funktioneller und struktureller Veränderungen des Kortex als Grundlage für individuell maßgeschneiderte Resektionen. 60–80 % der epilepsiechirurgisch behandelten Patienten erzielen Anfallsfreiheit. Komplikationen liegen nach neuen Übersichten mit einer permanenten Morbidität bei 6 % und einer Letalität von deutlich unter 1 % im üblichen Rahmen neurochirurgischer Eingriffe; in der Serie der Autoren liegen permanente Komplikationen bei 2 %, die Letalität unter 0,1 %.

Schlussfolgerungen: Fortschritte in der Diagnostik und der Einsatz eines weiten Spektrums operativer Verfahren ermöglichen epilepsiechirurgische Eingriffe bei Kindern und Erwachsenen. Eine frühzeitige Zuweisung an ein Epilepsiezentrum zur Klärung epilepsiechirurgischer Optionen ist anzustreben.

LNSLNS

Ein Drittel aller Epilepsiepatienten (in Deutschland mehr als 200 000) leidet trotz adäquater medikamentöser Behandlung unter unkontrollierten Anfällen. Auch wenn die Einführung besser verträglicher und interaktionsarmer Antiepileptika die Behandlung verbessert hat, konnte das Problem der Pharmakoresistenz bisher nicht gelöst werden (13). Bereits bei Versagen der ersten beiden medikamentösen Therapieversuche sinkt die Chance, anhaltende Anfallsfreiheit durch weitere Medikamentenwechsel zu erzielen, auf 5–10 % (4). Solange jedoch Anfälle weiter bestehen, sind Epilepsiepatienten in mehrfacher Hinsicht erhöhten Risiken ausgesetzt: 1 % der Epilepsiepatienten erleiden pro Jahr einen Status epilepticus (5), 27 % erleiden innerhalb eines Jahres Verletzungen, am häufigsten Kontusionen, Wunden und Frakturen (e1), das Risiko eines unerwarteten Todes im Anfall (SUDEP) beträgt 41/100 000 Patienten (6, e2). Daneben sind Patienten Beeinträchtigungen in ihrer Mobilität und Berufswahl sowie psychischen Belastungen durch ihre Stigmatisierung ausgesetzt.

Es besteht Evidenz vom Grad I aus zwei prospektiven, randomisierten Studien für die Überlegenheit der Epilepsiechirurgie gegenüber medikamentösen Behandlungen für Patienten mit Temporallappenepilepsien, die auf zwei Antiepileptika nicht angesprochen haben (2). Basierend hierauf und auf einer Vielzahl von Fallserien besteht internationaler Konsens, dass Patienten mit Epilepsien fokalen Ursprunges, bei denen Anfälle in einem umschriebenen Hirnbereich entstehen, bereits nach Versagen zweier medikamentöser Behandlungsversuche an einem Epilepsiezentrum vorgestellt werden sollten (1, 7, vergleiche auch Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie). Hier sollten die Pharmakoresistenz verifiziert, eine mögliche Fehlbehandlung nicht-epileptischer Anfälle ausgeschlossen werden und eine umfassende Diagnostik zur Frage erfolgen, ob sich der Patient für einen epilepsiechirurgischen Behandlungsansatz eignet.

Prächirurgische Epilepsiediagnostik

Im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik wird das Vorliegen einer fokalen Epilepsie gesichert, Lokalisation sowie Ausdehnung des Fokus werden durch eine multimodale Diagnostik definiert. Ferner werden operationsassoziierte Risiken, insbesondere eventuelle kognitive Folgen eines operativen Vorgehens, abgeschätzt und gegen die Risiken des Spontanverlaufes unter fortgesetzter medikamentöser Therapie abgewogen. Schließlich werden die Chancen auf Anfallskontrolle und Verbesserung der Lebensqualität des Patienten nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff mit den betroffenen Patienten erörtert (8).

Identifikation geeigneter Patienten

Voraussetzung für einen resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff ist das Vorliegen einer Epilepsie, bei der die Anfälle in einem umschriebenen Hirnareal, dem epileptogenen Fokus, entspringen. Bereits die Erscheinungsform der Anfälle, ihre Semiologie, kann hierfür wesentliche Hinweise liefern: etwa das Vorliegen einer Aura, asymmetrische motorische Zeichen oder auch im oder nach dem Anfall vorhandene Sprachstörungen. Hinweise auf einen fokalen Anfallsursprung ergeben sich auch aus regionalen EEG-Verlangsamungen oder Spikes und – mit Einschränkung – aus dem Nachweis einer Läsion im Kernspintomogramm des Patienten.

Lokalisation des epileptogenen Areals

Keine derzeit verfügbare einzelne Methode ist hinreichend, um das epileptogene Hirnareal zu identifizieren: nicht wenige Patienten mit fokalen Epilepsien sind bildgebend „kryptogen“, semiologische Zeichen können durch Propagation epileptischer Aktivität entstehen, und Spike-generierende Zonen können weit über die epileptogene Zone bis hin zur kontralateralen Hemisphäre reichen. An prächirurgischen Zentren (www.dgfe.org/home/index,id,47,selid,95,type,VAL_MEMO.html) wird daher eine multimodale Diagnostik eingesetzt; die Festlegung eines zu resezierenden Hirnareals basiert auf der Konvergenz der Einzelbefunde. Zusätzlich wird zur individuellen Risikoabschätzung die Lagebeziehung des Fokusareals zu funktionstragenden („eloquenten“) Hirnarealen untersucht (e3).

Erfassung von epileptischer Aktivität und Anfallssemiologie im Video-EEG-Monitoring – Um die epileptische Aktivität sensitiv und vollständig aufzuzeichnen, werden Langzeitregistrierungen durchgeführt, die Wach- und Schlafphasen umfassen. Antiepileptika, die interiktale Spikes unterdrücken, werden hierzu in aller Regel abdosiert. Im Rahmen des Langzeitmonitorings werden interiktale Spikes und Sharp waves analysiert, hochkanälige Registrierungen ermöglichen die Lokalisation von Generatoren bezogen auf die individuelle Hirnmorphologie der Patienten (Abbildung 1a, b).

Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Abbildung 1
Prächirurgische Epilepsiediagnostik

Kernpunkt der prächirurgischen Epilepsiediagnostik ist die simultane Video- und EEG-Aufzeichnung habitueller Anfälle, die eine epileptische Genese sichert und ihre Klassifikation ermöglicht (9). Die detaillierte Analyse von Anfallssemiologie in ihrer Beziehung zu Anfallsmustern im EEG ermöglicht die Zuordnung zu involvierten Hirnarealen: beispielsweise die Einbeziehung temporo-occipitaler Assoziationsareale bei komplexen visuellen Halluzinationen, der Inselrinde bei iktalen Herzfrequenzänderungen und des supplementär-motorischen Cortex bei Auftreten asymmetrischer Haltungsschablonen im Anfall.

Strukturelle Bildgebung – Mit der Weiterentwicklung der Kernspintomographie steigt der diagnostizierte Anteil fokaler Epilepsien mit erkennbarer struktureller Ursache (e4). Während manche Ätiologien leicht erkennbar sind (etwa Tumore, Gefäßmalformationen, Infarkte oder Kontusionsdefekte), werden andere Pathologien ohne gezielte und hochauflösende spezielle Bildgebung oft übersehen. So sind Dünnschichtungen senkrecht zur Längsachse des Hippocampus („temporal anguliert“) zur Feinbeurteilung des Hippocampus unverzichtbar und dreidimensionale Datensätze mit Voxelgrößen unter 1 mm erforderlich, um subtile Hirnaufbaustörungen von Partialvolumeneffekten zu unterscheiden (Tabelle 1, Abbildung 1 c, d). Mit einer guten Bildgebung können von Experten bei bis zu 90 % der Patienten epileptogene Läsionen entdeckt werden (e5) .

Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)
Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)
Tabelle 1
Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)

Neben der Darstellung von Veränderungen der Hirnrinde werden vermehrt auch Verfahren zur Erkennung von Veränderungen der weißen Substanz anhand der Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) eingesetzt. Diese Verfahren können auch zur Identifikation wichtiger Bahnsysteme genutzt werden, die bei operativen Eingriffen geschont werden müssen (10).

Neuropsychologische Verfahren – Standardisierte neuropsychologische Testbatterien erfassen Epilepsie-assoziierte kognitive Teilleistungsstörungen und tragen zur Risikoabschätzung eines operativen Eingriffes bei. So sind eine bereits präoperativ eingeschränkte Funktionalität der Fokusregion, eine Lateralisation auf der nicht-sprachdominanten Hemisphäre, ein frühes Alter bei Operation und eine hohe allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit günstige Prädiktoren für eine gute kognitive Verträglichkeit (e3).

Funktionelle Bildgebung – Insbesondere für Patienten ohne Nachweis einer potenziell epileptogenen Läsion oder bei Vorliegen multipler Läsionen sind funktionelle bildgebende Verfahren hilfreich. So können hypometabole Areale mittels interiktalem FDG-PET und im Anfall vermehrt durchblutete Areale im iktalen SPECT erkannt werden. Subtraktionsverfahren der iktalen und interiktalen Perfusion und der Überlagerung funktioneller Ergebnisse mit dreidimensionalen MR-Datensätzen haben die Sensitivität dieser Untersuchungen wesentlich erhöht (e6).

Untersuchungen mittels funktioneller Kernspintomographie dienen zudem der Darstellung des motorischen Kortex sowie von Sprach- und Gedächtnis-tragenden Hirnarealen, die bei Operationen zu schonen sind, und haben hierbei den früher durchgeführten Wada-Test weitgehend abgelöst.

Intrakranielle EEG-Diagnostik – Bei konkordanten Hinweisen aus struktureller Bildgebung, Anfallssemiologie, interiktalen und iktalen EEG-Veränderungen lässt sich das epileptogene Areal meist problemlos definieren. Eine zusätzliche intrakranielle (invasive) EEG-Diagnostik wird erforderlich:

  • wenn eine Läsion trotz hochauflösender Bildgebung fehlt
  • zur Klärung diskrepanter Befunde aufgrund der Ausbreitung epileptischer Aktivität
  • zum Ausschluss einer Multifokalität (etwa bei mehreren Läsionen oder epileptischen Herden)
  • zum Maßschneidern von Resektionen, insbesondere zum Erhalt benachbarter eloquenter Hirnareale.

Zu dieser invasiven EEG-Diagnostik können auf die Hirnoberfläche subdurale Elektroden platziert werden, die sich insbesondere zur Abgrenzung funktioneller Hirnareale durch Elektrostimulation eignen, oder stereotaktisch implantierte Tiefenelektroden zur Erfassung von Generatoren in Sulci oder in tiefer gelegenen Strukturen, wie der Insel, den Amygdala oder des Hippocampus (Abbildung 1 e, f). Neue Entwicklungen beziehen die Analyse der Aktivität einzelner Neurone (11), die Verwendung höher aufgelöster Elektrodengitter und die Entwicklung neuer Biomarker für Epileptogenizität, etwa in Form von Hochfrequenzoszillationen (12, 13), ein.

Operative Verfahren

In Ergänzung zur medikamentösen Therapie stellen neurochirurgische Maßnahmen eine wesentliche Erweiterung des Behandlungsspektrums für Patienten mit Epilepsie dar. Man unterscheidet zwischen resektiven Verfahren, deren Ziel die Entfernung des epileptogenen Areals und damit die Beseitigung der Epilepsie darstellt, und funktionellen Verfahren, die in das epileptogene Netzwerk eingreifen und damit die Entstehung beziehungsweise Ausbreitung der epileptischen Aktivität verhindern sollen. Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die verschiedenen operativen Verfahren.

Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische VerfahrenPrächirurgische Epilepsiediagnostik
Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische VerfahrenPrächirurgische Epilepsiediagnostik
Abbildung 2
Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische VerfahrenPrächirurgische Epilepsiediagnostik

Der klassische Eingriff im Bereich des Temporallappens ist die Zweidrittelresektion (14, 15). Bei überwiegend mesiotemporalen Epilepsien kann die Hippocampusformation über einen temporopolaren oder keyhole-Zugang erreicht werden. Eine Weiterentwicklung stellt die selektive Amygdalohippocampektomie dar, ein Verfahren, dass auf die isolierte Entfernung der epileptogenen mesiotemporalen Strukturen unter Erhalt des temporolateralen Kortex abzielt.

Während bei extratemporalen Epilepsien in früheren Zeiten die Lobektomie bevorzugt wurde, versucht man heute, durch genauere Lokalisation des epileptogenen Areals umschriebene Resektionen innerhalb eines Hirnlappens im Sinne der Topektomie durchzuführen. Hierzu ist häufig die intrakranielle Ableitung der interiktalen und iktalen EEG-Aktivität erforderlich. Bei der extraoperativen Elektrokortikographie erfolgt in einem ersten Schritt die Implantation subduraler oder intrazerebraler Elektroden. Diese Elektroden können in Ergänzung zur Ableitung der epileptischen Aktivität zum funktionell-topographischen Mapping wichtiger Hirnareale, etwa der Sprachregion oder der motorischen Region, verwendet werden. Die Resektion des epileptogenen Areals wird dann in einem zweiten Schritt durchgeführt. Die intraoperative Elektrokortikographie, die zusammen mit der Resektion in derselben Narkose erfolgt, reicht in der Regel aus, sofern entsprechend den nicht-invasiven EEG-Ableitungen und der MRT-Bildgebung eine klare Hypothese über das epileptogene Areal vorliegt. An einigen Zentren werden zur Lokalisation der Sprachregion Eingriffe in Lokalanästhesie durchgeführt; hierzu ist eine gute Kooperationsfähigkeit des Patienten erforderlich.

Bei einseitiger hemisphärischer Schädigung, etwa durch prozenzephale Zysten, Hemiatrophie, Hemimegenzephalie, Rasmussen-Enzephalitis oder ein ausgedehntes Sturge-Weber-Angiom, kann die Hemisphärektomie erfolgreich eingesetzt werden (1618). Das heute am weitesten verbreitete Verfahren stellt die funktionelle Hemisphärektomie nach Rasmussen dar. Hierbei werden Temporal- und Parietallappen entfernt, während Frontal- und Okzipitallappen anatomisch erhalten bleiben, jedoch diskonnektiert werden. Eine wesentliche Weiterentwicklung stellt die Hemisphärotomie dar. Dabei wird die gesamte Hemisphäre über einen transsylvischen oder periinsulären Zugang diskonnektiert, bleibt jedoch anatomisch erhalten.

Sofern das epileptogene Areal inmitten eines funktionell wichtigen Hirnareals liegt, kommen multiple subpiale Transsektionen (MST) in Betracht (19). Hierbei wird der Kortex nicht entfernt, sondern auf der Grundlage tierexperimenteller Ergebnisse in 5-mm-Abständen durchtrennt. Dadurch soll eine Unterbrechung der horizontal verlaufenden, für die Ausbreitung der Epilepsie zuständigen Bahnen erreicht werden, während die vertikal verlaufenden, die Funktion vermittelnden Bahnen erhalten bleiben. Dieses Verfahren ist weniger wirksam als resektive Eingriffe.

Die Kallosotomie (20) soll die Ausbreitung der epileptischen Aktivität von der einen zur anderen Hemisphäre verhindern. Sie wird nur noch selten eingesetzt bei anderweitig nicht beherrschbaren tonischen Sturzanfällen, die eine rasche bihemisphärische Propagation der epileptischen Aktivität voraussetzen.

Die Nervus-vagus-Stimulation wird überwiegend bei Patienten eingesetzt, bei denen kein umschriebenes, einer Resektion zugängliches epileptogenes Areal nachzuweisen ist (21). Bei der Tiefen Hirnstimulation, die in jüngerer Zeit an Bedeutung gewonnen hat, unterscheidet man eine fokus-distante Stimulation des Gehirns und eine direkte Stimulation des epileptogenen Fokus. Fokus-distant wird in der Regel der anteriore Nucleus thalami stimuliert (22, 23). Im Rahmen der direkten Stimulation des epileptogenen Fokus hat die hippocampale Stimulation größeres Interesse gefunden (2426).

Behandlungschancen

Allgemein werden etwa 70–80 % der Patienten nach temporalen Eingriffen komplett anfallsfrei, bei weiteren 10–20 % der Patienten ist eine signifikante Reduktion der Anfallsfrequenz zu erwarten (2733, e8e11) (Tabelle 2). Noch günstigere Ergebnisse mit einer Anfallsfreiheit von etwa 90 % bestehen bei Hemisphärotomien. Die Erfolgsrate extratemporaler Eingriffe ist etwas geringer, Anfallsfreiheit wird bei 60–70 % der Patienten erreicht. Günstige Prädiktoren in Bezug auf Anfallskontrolle sind umschriebene Pathologien wie etwa benigne Tumore oder Kavernome, die vollständige Entfernung der Läsion, die Abwesenheit bilateral tonisch-klonischer Anfälle sowie ein früher Operationszeitpunkt. Bei den palliativen Verfahren wie Kallosotomie, multiple subpiale Transsektionen und der Nervus-vagus-Stimulation wird Anfallsfreiheit nur ausnahmsweise erreicht, eine signifikante Anfallsreduktion jedoch bei etwa der Hälfte der Patienten.

Besonders relevante Studien
Besonders relevante Studien
Tabelle 2
Besonders relevante Studien

Risiken

Häufigkeit und Schwere von Komplikationen hängen sowohl von der Art (diagnostisch vs. therapeutisch) und Lokalisation (temporal vs. extratemporal) des Eingriffes als auch vom Alter der Patienten (Kinder vs. Erwachsene) ab (35). In einer systematischen Analyse der zwischen 1990 und 2008 publizierten Literatur (76 Artikel unter Einschluss von knapp 5 000 Patienten, [e16]) werden temporäre (vollständige Rückbildung innerhalb von 3 Monaten) und permanente (Persistenz über mehr als 3 Monate hinweg) Morbidität durch chirurgische und neurologische Komplikationen aufgezeigt. Nach Implantation von Elektroden zu diagnostischen Zwecken fand sich eine temporäre Morbidität von 7,7 % und eine permanente Morbidität von 0,6 %. Es handelt sich insbesondere um Liquorfisteln und extrazerebrale Hämatome. Bei den resektiv-therapeutischen Eingriffen fand sich eine temporäre Morbidität von 5,1 % und eine permanente Morbidität von 1,5 %, bedingt durch chirurgische Komplikationen wie Liquorfistel, Meningitis, intrakranielle Hämatome und Hydrozephalus. Neurologische Komplikationen nach resektiv-therapeutischen Eingriffen waren mit einer temporären Morbidität von 10,9 % und einer permanenten Morbidität von 4,7 % verbunden und betrafen vorwiegend Gesichtsfeldausfälle, Halbseitensymptomatik, Sprachstörungen und Hirnnervenausfälle. Bei all diesen Komplikationen zeigte sich eine Häufung im Kindesalter und bei extratemporaler Lokalisation. Psychiatrische Komplikationen traten dagegen vorwiegend bei temporalen Eingriffen im Erwachsenenalter auf. Die perioperative Mortalität betrug 0,4 % bei temporalen und 1,2 % bei extratemporalen Eingriffen. Insgesamt lag die permanente Morbidität bei diagnostischen Eingriffen unter 1 %, bei therapeutischen Eingriffen bei 6 %, die Mortalität lag deutlich unter 1 %. In der Serie der Autoren lag die permanente Morbidität bei therapeutischen Eingriffen durch chirurgische und neurologische Komplikationen bei 2 %, die Letalität unter 0,1 %.

Nach Operationen kann es zu Funktionseinbußen, etwa bei der Entfernung eines partiell noch in Gedächtnisleistungen eingebundenen Hippocampus kommen. Dies gilt insbesondere für Eingriffe im Bereich des Temporallappens auf der dominanten Seite. Ebenso sind auch Verbesserungen durch die aufgehobene Störwirkung interiktaler und iktaler epileptischer Aktivität möglich. Mittels neuropsychologischer Testbatterien und fMRI können das kognitive Ausgangsniveau und die räumliche Lokalisation funktionstragender Areale ermittelt werden und – basierend hierauf – eine Risikoabschätzung für den operativen Eingriff und die zu erwartende Verbesserung der Lebensqualität nach dem Eingriff vorgenommen werden.

Epilepsiechirurgie im Kindesalter

Epilepsiechirurgische Maßnahmen haben sich inzwischen als eine besonders wichtige Behandlungsoption für Kinder mit medikamentös refraktären Epilepsien erwiesen. Dies gilt insbesondere, da einerseits die negativen Auswirkungen epileptischer Anfälle und Antikonvulsiva auf das unreife Gehirn gut bekannt sind, andererseits von postoperativer Anfallsfreiheit ein positiver Einfluss auf die kognitive Entwicklung der betroffenen Kinder zu erwarten ist (36). Wesentliche Besonderheiten der Epilepsiechirurgie im Kindesalter betreffen das breite Spektrum kindlicher Epilepsiesyndrome sowie deren Ätiologien, ebenso die große Variabilität der klinischen und elektroenzephalographischen Anfallsmuster (37). Häufigste Ätiologien von Epilepsien im Kindesalter stellen kortikale Dysplasien (40–60 %) und Tumoren (20–30 %) dar. Danach finden sich in absteigender Reihenfolge Phakomatosen (tuberöse Hirnsklerose, Sturge-Weber-Syndrom), hemisphärische Syndrome (Rasmussen-Enzephalitis, Hemimegalenzephalie), perinatale Ischämie/Infarzierung, hypothalamische Hamartome und mesiale temporale Sklerose (38).

Aufgrund der hohen Inzidenz der Epilepsien in den ersten Lebensjahren mit Entwicklung einer Pharmakoresistenz bei circa 30 % der betroffenen Kinder und aufgrund der Schwere der Epilepsiesyndrome in dieser Altersgruppe hat die frühe Intervention bereits bei Säuglingen und Kleinkindern zunehmend an Bedeutung gewonnen (39). In früheren Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine kurze Epilepsiedauer mit günstigeren epileptologischen Ergebnissen und mit einer besseren postoperativen psychomotorischen Entwicklung verknüpft ist und dass sich dieser positive Effekt insbesondere bei Anfallsfreiheit zeigt.

Trotz der großen Unterschiede in der Reifung des kindlichen Gehirns ist die Effektivität epilepsiechirurgischer Eingriffe bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen vergleichbar. In Abhängigkeit von Läsion und Ausdehnung des epileptogenen Areals werden 60–80 % der Kinder anfallsfrei (40). Diese hohe Rate anfallsfreier Patienten mit der Perspektive auf eine günstige psychomotorische Entwicklung sollte die behandelnden Ärzte verschiedener Fachrichtungen ermutigen, vor Auftreten sekundärer kognitiver und psychosozialer Beeinträchtigungen an die Möglichkeit einer Operation zu denken und die betroffenen Kinder an ein entsprechendes Epilepsiezentrum weiterzuleiten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 11. 2013, revidierte Fassung angenommen: 5. 3. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage
Epilepsiezentrum, Universitätsklinikum Freiburg
Breisacher Straße 64
79106 Freiburg
andreas.schulze-bonhage@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise
Schulze-Bonhage A, Zentner J: The preoperative investigation and surgical treatment of epilepsy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 313–9. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0313

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1814

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Epilepsiezentrum, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Schulze-Bonhage
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Zentner
Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Abbildung 1
Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische VerfahrenPrächirurgische Epilepsiediagnostik
Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische VerfahrenPrächirurgische Epilepsiediagnostik
Abbildung 2
Schematische Übersicht über operative epilepsiechirurgische VerfahrenPrächirurgische Epilepsiediagnostik
Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)
Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)
Tabelle 1
Minimalanforderungen zur Bildgebung bei strukturellen Epilepsien (DGN)
Besonders relevante Studien
Besonders relevante Studien
Tabelle 2
Besonders relevante Studien
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