ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2014Feuchte Makuladegeneration: Mit Aflibercept weniger Injektionen

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Feuchte Makuladegeneration: Mit Aflibercept weniger Injektionen

Dtsch Arztebl 2014; 111(18): A-808 / C-661

Gerste, Ronald D.

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Das rekombinante Fusionsprotein bindet mit sehr hoher Affinität an Wachstumsfaktoren, die an der Pathogenese der AMD beteiligt sind. Durch deren Hemmung wird die Angiogenese irregulärer Blutgefäße vermindert.

Für Jason Slakter war es das, was man einen Problempatienten nennt. Der New Yorker Ophthalmologe und Netzhautspezialist sah sich einem 78-jährigen Mann gegenüber, der auf seinem funktionell letzten Auge eine ausgeprägte hämorrhagische Abhebung des Pigmentepithels der Netzhaut im Rahmen einer neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) hatte. Dreimal war bei der Erstvorstellung des Patienten in Slakters Praxis vor circa sechs Jahren das bis dahin „modernste“ Behandlungsverfahren zur Anwendung gekommen, die Photodynamische Therapie – ohne großen Effekt. Das OCT-Bild (optische Kohärenztomographie), das Slakter nach diesem und anderen Therapieansätzen zeigte, wirkte mit der bullösen Abhebung kaum anders als frühere Aufnahmen.

Zu Beginn des Jahres 2012 gab es in den USA etwas Neues: den auch als VEGF-Trap Eye bezeichneten Wirkstoff Aflibercept. Bereits nach einer Injektion kam es zu einer ausgeprägten Reduzierung der intraretinalen Flüssigkeit. Es war nicht das einzige Erlebnis dieser Art, das Slakter zu dem Resümee kommen ließ: „Aflibercept ist nicht einfach ein anderer VEGF-Hemmer; es ist ein Medikament, dass die Anatomie des hinteren Augenpols bei meinen Patienten auf fundamentale Weise verändert.“

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„Non-Inferiorität“ gegenüber Ranibizumab wurde geprüft

Slakter war auf besondere Weise geeignet, von seinen Erfahrungen mit Aflibercept zu berichten: er hatte das erste kommerziell erhältliche Aflibercept (Eylea®) bei einem Patienten eingesetzt und gehörte mit seinem Team zu jenen klinischen Zentren, die den Wirkstoff in der großen Zulassungsstudie VIEW 1 (VEGF Trap-Eye Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMD) einsetzten; die auf ebenfalls etwa 1 200 Patienten basierende Parallelstudie VIEW 2 wurde in Europa, Lateinamerika und Asien sowie Australien durchgeführt.

Eylea® wurde in Deutschland im Dezember 2012 von Bayer für die Indikation neovaskuläre (feuchte, exsudative) AMD zugelassen. In den Zulassungsstudien hatte der Wirkstoff seine „Non-Inferiorität“ gegenüber Ranibizumab (Lucentis®, Novartis) beweisen müssen: beide VIEW-Studien waren Nicht-Unterlegenheitsstudien. Aflibercept wurde dabei in einer Dosierung von 0,5 und 2 mg alle vier Wochen sowie in einer Dosierung von 2 mg alle acht Wochen nach drei initialen Injektionen im monatlichen Abstand verabreicht – es war diese Subgruppe, auf die sich die Aufmerksamkeit der Investigatoren konzentrierte, denn das als „2q8“ abgekürzte Behandlungsschema geht mit einer deutlich geringeren Injektionsfrequenz einher.

In der Tat gelang mit dieser selteneren Anwendung genau so häufig ein Visuserhalt (definiert als nicht mehr als 15 Buchstaben Verlust auf den ETDRS-Sehtesttafeln) wie mit den vierwöchentlichen Gaben der beiden Wirkstoffe Aflibercept und Ranibizumab: Die Anteile der funktionell stabilen Patienten waren nach 52 Wochen mit 94 Prozent bis 96 Prozent in allen Gruppen ebenso vergleichbar groß wie nach 96 Wochen mit 91 Prozent bis 92 Prozent.

Einen Visusgewinn von 15 Zeichen oder mehr verzeichneten nach 96 Wochen 33,4 Prozent der nominell achtwöchentlich mit Eylea® behandelten Patienten (im zweiten Behandlungsjahr konnte je nach Befund bis zu zwölf Wochen Pause zwischen zwei Injektionen gelassen werden) und 31,6 Prozent der vierwöchentlich mit Ranibizumab Behandelten.

Inhibition aller Isoformen von VEGF-A und des PIGF

Nach Ansicht von Slakter lässt sich die gute Wirksamkeit von Eylea® durch seine höhere Bindungsaffinität – und folglich einer deutlichen Reduzierung freier VEGF-Spiegel – erklären. Auch die Fähigkeit des Wirkstoffes, mit dem placental growth factor (PIGF) noch an einen anderen angiogenen Faktor zu binden, könnte eine Rolle spielen.

Dieser ist, wie Prof. Dr. med. Antonia Joussen, Direktorin der Universitätsaugenklinik Charité – Berlin einwandt, indes deutlich schwächer und hat eine zehnfach geringere Aktivität als VEGF-A, in welchem man einen Hauptverursacher des Wachstums neuer und krankhafter Blutgefäße in der Makula sieht.

Joussen wies darauf hin, dass Eylea, ein Fusionsprotein mit einem Molekulargewicht von etwa 110 000 Dalton, alle Netzhautschichten durchdringt und neben PIGF und VEGF-B alle VEGF-A-Isoformen bindet. Das aus humanen Aminosäuresequenzen bestehende und für intravitreale Injektionen speziell gereinigte Pharmakon hat in einem mathematischen Modell aufgrund der höheren VEGF-Bindungsaktivität in der 2 mg-Dosierung nach 83 Tagen eine vergleichbare biologische Aktivität aufgewiesen wie 0,5 mg Ranibizumab nach 30 Tagen – was im klinischen Alltag übersetzt werden kann mit: längere Wirkdauer und weniger Injektionen.

Dr. med. Ronald D. Gerste

Quelle: Forum Oculus in Hamburg, Veranstalter: Bayer

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