ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2014Honorararzt: Ein unübersichtliches Feld

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Honorararzt: Ein unübersichtliches Feld

Dtsch Arztebl 2014; 111(18): [2]

Gruler, Ulrich

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Trotz der in den letzten Jahren erfolgten Präzisierung der rechtlichen Rahmenbedingungen unterliegt das Honorararztwesen nach wie vor rechtlichen Unsicherheiten und Risiken.

Die Kooperation zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern ist seit langem Gegenstand gesetzgeberischer Regulierungsbemühungen, gerichtlicher Rechtsfortbildung und vertragsrechtlicher Neuschöpfungen. Damit ist besonders die Konstruktion des „Honorararztes“ in den letzten Jahren in den Fokus der Diskussion gerückt.

Foto: Fotolia/style-photography.de
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Als Honorarärzte werden Ärzte bezeichnet, die ihre Tätigkeit als selbstständige Gewerbetreibende/Freiberufler anderen medizinischen Leistungserbringern zur Verfügung stellen. Erstmalig tauchte der Begriff in der Rechtsprechung Mitte der 2000er Jahre auf. Dabei ging es zunächst nicht um berufs- oder abrechnungsrechtliche Fragen, sondern vielmehr um den arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Status derartiger Ärzte, insbesondere um die Frage, ob es sich hierbei um „unselbstständig Beschäftigte“ oder gar „Arbeitnehmer“ im sozialversicherungs- und arbeitsrechtlichen Sinne handelte. Dies wurde in der überwiegenden Zahl der Entscheidungen bejaht. In der Tat handelte es sich in den zunächst entschiedenen Fällen um Ärzte, die, ohne als Arbeitnehmer gemeldet zu sein, über längere Zeiträume hinweg für andere ärztliche Leistungserbringer tätig geworden waren. Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass derjenige, der ohne eigenes unternehmerisches Risiko in eine fremde Arbeitsorganisation eingegliedert weisungsgebunden fremdbestimmte Tätigkeiten durchführt, sozial­ver­sicherungs­pflichtig ist und deshalb dessen Tätigkeiten nicht als freiberufliche Honorare abgerechnet werden können. Trotz der arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Risiken, die insbesondere für die Auftraggeber von Honorarärzten von wirtschaftlicher Bedeutung sind, entwickelte sich gegen Ende der 2000er Jahre der Einsatz von Honorarärzten sprunghaft. Vor allem aufgrund des Fachkräftemangels wie auch der wirtschaftlichen Belastung der Krankenhäuser mit zusätzlichen Personalkosten nahm der Einsatz selbstständiger Honorarärzte stetig zu. Immer häufiger entstanden Agenturen, die sich mit der Vermittlung von Honorarärzten befassten. Im Frühjahr 2012 gründete sich für die Honorarärzte ein eigener Berufsverband.

Auch der Gesetzgeber griff diese neuartige Kooperationsform zwischen niedergelassenen Ärzten und stationären Leistungserbringern auf, indem er mit dem neu gefassten § 115 b SGB V die Möglichkeit ambulant durchführbarer Operationen im Krankenhaus auch durch Kooperationen des Krankenhauses mit niedergelassenen, selbstständigen Ärzten gestattete, nachdem diese Kooperationsform von den Sozialgerichten zunächst für unzulässig erachtet worden war.

Eine weitere Öffnung der Kooperationsmöglichkeiten zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern ermöglichte der Gesetzgeber im Jahr 2013, indem er durch die Neufassung des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) festsetzte, dass allgemeine Krankenhausleistungen auch durch „nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“ erbracht werden können. Trotz dieser Präzisierung der rechtlichen Rahmenbedingungen unterliegt das Honorararztwesen nach wie vor in erheblichem Umfang rechtlichen Unsicherheiten und Risiken.

  • Arbeits- und Sozialversicherungsrecht: Man wird auch künftig die arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Risiken einer derartigen Kooperationsform insbesondere für den Arbeitgeber berücksichtigen müssen. Eine allgemeingültige Abgrenzung des „echten“ Honorararztes gegenüber dem unselbstständig beschäftigten oder angestellten Arzt gibt es nicht und wird es vermutlich auch künftig kaum geben können. Es wird weiterhin auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalles ankommen. Je mehr der Arzt in den betrieblichen Ablauf, die OP-Pläne, die Dienstplangestaltung und ähnlichem integriert ist, desto größer ist das Risiko, dass die Kooperation als sozial­ver­sicherungs­pflichtiges Beschäftigungsverhältnis und/oder gar als Arbeitsverhältnis angesehen wird. Dabei liegt das Risiko einer entsprechenden Nachvergütung von Sozialversicherungsbeiträgen in erster Linie beim „Arbeitgeber“; dieser kann bis zu vier Jahren rückwirkend in vollem Umfang zur Nachentrichtung von Sozialversicherungsbeiträgen her-angezogen werden. Ein Rückgriff auf den Arzt ist nur im Rahmen einer Weiterbeschäftigung und nur rückwirkend für die letzten drei Monate möglich.
  • Wahlleistungen durch Honorarärzte: Aktuell wird die Frage der Abrechnungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte sowie deren Einbindung in die Wahlleistungsvereinbarung des Krankenhauses diskutiert. Dabei tendiert die überwiegende Rechtsprechung wie auch die Literatur dazu, den Honorararzt nicht mit in die Wahlarztkette des Krankenhauses aufzunehmen. Dies wird daraus abgeleitet, dass gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen sich nur auf die an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses erstrecken kann. Da der Honorararzt gerade nicht am Krankenhaus angestellt oder verbeamtet ist, ist die Einbeziehung des Honorararztes in die Wahlleistungskette nicht möglich. Ob es künftig möglich sein wird, über zusätzliche Wahlleistungsvereinbarungen zwischen dem Patienten und dem Honorararzt direkt oder durch eine Beauftragung des liquidationsberechtigten Chefarztes Leistungen des Honorararztes als Wahlleistungen abzurechnen, ist umstritten. Die neuere Rechtsprechung schließt die Möglichkeit derartiger Vereinbarungen unter Hinweis auf den Verbotscharakter des § 17 KHEntgG überwiegend aus.
  • Das Aus für den Honorararzt? In einer vielbeachteten Entscheidung hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg im April 2013 die Möglichkeit der Leistungserbringung durch selbstständige Honorarärzte am Krankenhaus infrage gestellt und für unzulässig erklärt. Das LSG hat die vom Gesetzgeber 2013 geschaffene Möglichkeit der Erbringung von Leistungen am Krankenhaus durch „nicht fest Angestellte“ dahingehend ausgelegt, dass es sich nicht um selbstständige Honorarärzte handeln kann, sondern dass „nicht fest Angestellte“ eben doch Angestellte sein müssten, die gegebenenfalls nur vorübergehend für das Krankenhaus tätig sind. Allerdings scheint das LSG Baden-Württemberg sich selbst seiner Sache nicht ganz sicher gewesen zu sein, weil es selbst eine Einschränkung der eigenen Rechtsauffassung dahingehend vornahm, dass ein selbstständiger Honorararzt zwingend ein niedergelassener Arzt sein müsse. Obwohl das LSG Baden-Württemberg die Revision zugelassen hatte, wurde die Entscheidung ohne Vorlage an das Bundessozialgericht rechtskräftig.

Das Honorararztwesen ist ein sehr junges und rechtlich nicht in allen Einzelheiten abgeklärtes Rechtsverhältnis. Für den in Anspruch zu nehmenden Leistungserbringer bestehen auch künftig sozialversicherungs- und arbeitsrechtliche Risiken. Gleichwohl ist für den niedergelassenen Arzt die Tätigkeit eines Honorararztes am Krankenhaus weiterhin attraktiv; dies allerdings nur, solange die Abrechnung der Leistungen direkt zwischen dem Honorararzt und dem Krankenhaus erfolgt und keine wahlärztlichen Leistungen durch den Honorararzt abgerechnet werden.

Ulrich Gruler

Fachanwalt für Medizinrecht
und Arbeitsrecht, Freiburg

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Avatar #87626
bach
am Montag, 12. Mai 2014, 15:14

Honorararztwesen in der Schweiz?

Oder sollte auf dem Arztkoffer nicht besser das Rote Kreuz prangen?

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