ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2014Placeboeffekt: „Hokuspokus“ auf Rezept

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Placeboeffekt: „Hokuspokus“ auf Rezept

Dtsch Arztebl 2014; 111(18): A-784 / B-672 / C-640

Gaßner, Maximilian; Strömer, Jens M.

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Darf ein Arzt ein Medikament mit dem einzigen Ziel verordnen, bei seinem Patienten „heilsame Zuversicht“ zu erreichen?

Foto: mauritius images [m]
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Seelische Zustände können für die Entstehung und auch für die Heilung von Erkrankungen eine maßgebliche Rolle spielen. Sie können verschiedenste körperliche Prozesse auslösen, fördern, beeinträchtigen oder beenden. Mittlerweile ist allgemein anerkannt, dass eine günstige Veränderung der seelischen Befindlichkeit zu einer Heilung beitragen kann. Insbesondere der Zustand der Zuversicht scheint die menschlichen Selbstheilungskräfte anzuregen (1). Erkenntnisse aus der Psychoendokrinologie und der Psychoimmunologie liefern dafür plausible Erklärungen (2). Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie ein Arzt den seelischen Zustand seiner Patienten günstig beeinflussen kann. Das ist auch für erfahrene Behandler nicht immer einfach, zumal die kognitive Umstrukturierung eines Patienten eher zum Handwerkszeug eines Psychologen als dem eines Arztes gehört.

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Innovative medizinisch-psychologische Ansätze setzen gezielt Humor ein, um günstige therapeutische Effekte zu erzielen („clown intervention“) (3). Die Ergebnisse sind teils plausibel, teils aber auch höchst erstaunlich. So soll es in einer experimentellen Studie bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch durch die Intervention eines Therapieclowns tatsächlich zu einer signifikant höheren Schwangerschaftsrate gekommen sein (4).

Auch ritualisierte Handlungen, die in der Medizin eine Jahrtausende alte Tradition haben, können sich günstig auf die psychische Befindlichkeit auswirken. Werden sie von Ärzten zu therapeutischen Zwecken ausgeführt, genießen sie eine Art „Vertrauensvorschuss“. Das Setzen von Spritzen und das Verabreichen von Medikamenten können so völlig unabhängig von einer pharmakologischen Wirkung zur Heilung beitragen (Placeboeffekt) (5). Die unbewusste, aber zielführende Mystifizierung ärztlichen Handelns verdeckt vielfach, dass auch bei der Anwendung physiologisch wirksamer Methoden viele Behandlungserfolge auf unspezifische Placeboeffekte zurückzuführen sind (6). Der Placeboeffekt kann als Ausdruck der heilenden Kraft menschlicher Zuversicht angesehen werden. Auch die „sprechende Medizin“ oder die charismatische Persönlichkeit des Arztes können beim Patienten ein Gefühl der Zuversicht auslösen und damit wesentlich zur Heilung beitragen.

Da grundsätzlich mit jeder medizinischen Maßnahme günstige Placeboeffekte einhergehen können, besteht hier bereits ein potenzieller Projektionspunkt, an dem Patienten Zuversicht entwickeln können. Der Arzt kann sich darauf beschränken, diese Entwicklung durch begleitende Maßnahmen wie die „sprechende Medizin“ zu fördern. Insoweit war es auch sinnvoll, diese besser zu vergüten.

Eine besondere Herausforderung können dagegen Situationen bergen, in denen – bei rein physiologischer Betrachtung – medizinische Maßnahmen nicht angezeigt oder nicht verfügbar sind, der Patient aber dennoch eine Behandlung verlangt. Hier stellt sich die Frage, ob ein Arzt auch ein untaugliches Medikament verordnen darf, wenn es ernst zu nehmende Anhaltspunkte dafür gibt, dass der Patient hierdurch heilende Zuversicht entwickelt. Das ist beispielsweise der Fall, wenn ein Krebspatient sich nach dem vorgesehenen Ende einer langen Pharmakotherapie vor der – objektiv bestehenden – Möglichkeit eines Rückfalls fürchtet. Es gibt wichtige Hinweise dafür, dass sich eine zuversichtliche Einstellung des Patienten günstig auf den Verlauf einer Krebserkrankung auswirken kann. Insoweit ist die Überlegung plausibel, dass sich die Rezidivgefahr mindert, wenn man bei einem vorerst geheilten Krebspatienten die Zuversicht fördert. Unter solchen Umständen kann es medizinisch sinnvoll sein, nach ausführlicher Aufklärung des Patienten die mittlerweile sinnlos gewordene Pharmakotherapie mit einem unbedenklichen, aber physiologisch untauglichen Medikament fortzusetzen. Das gilt umso mehr, wenn der Patient eine Fortsetzung der an sich sinnlosen Therapie wünscht. In einer solchen Situation könnte der Arzt dem Patienten beispielsweise ein komplementärmedizinisches Medikament anbieten, bei dem evidenzbasierten Leitlinien zufolge keine Neben- oder Wechselwirkungen zu erwarten sind. Das ist zum Beispiel beim Einsatz von Omega-3-Fettsäure oder Vitamin D im Rahmen einer Brustkrebsbehandlung der Fall (7).

Auch bei harmlosen Erkrankungen, wie Befindlichkeitsstörungen oder leichten Erkältungen, kann eine zuversichtliche Einstellung des Patienten die Heilung fördern, so dass im Falle fehlender Alternativen auch der Einsatz physiologisch untauglicher Medikamente sinnvoll sein kann. Die Homöopathie als Spielart der Placebotherapie findet hier ein geeignetes und breites Anwendungsgebiet (8).

Es widerspricht nicht von vornherein den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, wenn ein Arzt absichtlich ein pharmakologisch untaugliches Arzneimittel verordnet. Denn bei Therapieentscheidungen sind nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin neben dem besten wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis auch die Expertise des Arztes und die individuellen Belange des Patienten in die Entscheidung einzubeziehen. Will etwa ein Patient aufgrund von Vorerfahrungen unbedingt ein physiologisch untaugliches Medikament einnehmen und hält der Arzt dies aufgrund seiner klinischen Expertise für vertretbar, kann er diesen beiden Faktoren im Einklang mit dem Konzept der evidenzbasierten Medizin Vorrang einräumen (9).

Ethisch und rechtlich vertretbar ist eine Verordnung physiologisch untauglicher Medikamente aber nur dann, wenn der Arzt seinen Patienten umfassend aufklärt und dieser danach in die Behandlung einwilligt (informed consent) (10). Diese Art der Aufklärung schmälert nicht notwendigerweise die Wirksamkeit der Behandlung. Denn aus der Forschung ist bekannt, dass eine Placebobehandlung auch dann wirksam sein kann, wenn ihr Placebocharakter offenbart wird (11).

Das Recht verlangt, dass der Arzt seinen Patienten umfassend über die medizinische Gesamtsituation und insbesondere über sämtliche nach dem medizinischen Standard in Betracht kommende Behandlungsmöglichkeiten aufklärt. Dazu gehört auch die Aufklärung über die mit den jeweiligen Therapien erzielbaren Hauptwirkungen, über mögliche Nebenwirkungen sowie über die Chancen und Risiken einer Nichtbehandlung. Auch die physiologische Untauglichkeit einer erörterten Form der Pharmakotherapie muss der Arzt seinem Patienten ausdrücklich offenbaren. Aufklärung ist die Information über die Wahrheit. Diese kann nicht „paramedizinisch“, sondern nur über die Prinzipien der Logik vermittelt werden. Vereinfacht ausgedrückt: Die Therapie mag auch über das „Herz“ funktionieren, die Aufklärung geht nur über das „Hirn“. Bei der Anwendung eines in physiologischer Hinsicht überflüssigen Medikaments kommt der Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen und Alternativbehandlungen eine herausragende Bedeutung zu. Zugleich darf der Arzt den Patienten aber auch darüber informieren, dass mit der Einnahme ein günstiger Placeboeffekt einhergehen kann.

Was für die Aufklärung des Patienten gilt, gilt in gleicher Weise für die Diagnostik. Ohne eine Diagnostik nach den Prinzipien der Schulmedizin kann keine wirksame Aufklärung erfolgen. Denn nur eine intersubjektivierbare Diagnostik kann dem Patienten und letztlich auch dem prüfenden Richter vermittelt werden. Rechtswidrig ist eine Behandlung mit einem physiologisch unwirksamen Medikament auch nach informed consent, wenn es um sehr schwerwiegende Erkrankungen geht und wirksame Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Therapieerfolg versprechen (12). So wäre zum Beispiel die Behandlung eines Diphtheriekranken mit einem homöopathischen Arzneimittel rechtswidrig und hätte für den Arzt straf- und haftungsrechtliche Folgen (13).

Bei einer psychologisch motivierten Pharmakotherapie kommt es in besonderem Maß auf die Umstände des Einzelfalls an. Ein Arzt darf Medikamente keinesfalls ins Blaue hinein verordnen. Er hat streng darauf zu achten, dass beim Patienten keine Medikamentenabhängigkeit entsteht oder iatrogene Patientenkarrieren befördert werden. Eine psychologische Begründung darf auch nicht nachträglich als Schutzbehauptung in einem Arzthaftungsprozess vorgebracht werden, wenn sich beispielsweise die Wirkungslosigkeit der konkreten Pharmakotherapie erst dort herausstellt. Daher ist es für den Arzt unerlässlich, die Aufklärung des Patienten über den psychologischen Ansatz der Behandlung gut zu dokumentieren. Das dürfte in der Praxis dadurch erleichtert werden, dass ein Arzt eine solche Behandlung bei gesetzlich krankenversicherten Patienten in der Regel nicht zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, sondern nur als private „individuelle Gesundheitsleistung“ abrechnen darf. Denn zulasten der Krankenkassen dürfen nach § 12 SGB V nur medizinisch „notwendige“ Leistungen erbracht werden. Nicht alles, was medizinisch sinnvoll ist, ist auch notwendig. Fazit: In manchen Fällen darf ein Arzt mit Hokuspokus zaubern, die Krankenkasse muss aber nicht jeden Zauber bezahlen.

Dr. iur. Maximilian Gaßner, Jens M. Strömer Bundesversicherungsamt

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1814

1.
Laferton JAC, Shedden MM, Auer CJ, Moosdorf R, Rief W: Enhancing the efficacy of heart surgery by optimizing patients’ preoperative expectations: study protocol of a randomized controlled trial. Am Heart J 2013; 165(1): 1–7; Hanssen MM, Peters ML, Vlaeyen JWS, Meevissen YMC, Vancleef LM: Optimism lowers pain: evidence of the causal status and underlying mechanisms. Pain 2013; 154(1): 53–8; Hodges K, Wistanley S: Effects of optimism, social support, fighting spirit, cancer worry and internal health locus of control and positive affect in cancer survivors: a path analysis. Stress Health 2012; 28(5): 408–15.
2.
Schubert C: Psychoneuroimmunologie und Psychotherapie 2011.
3.
Mora-Ripoll R: The therapeutic value of laughter in medicine. Altern Ther Health Med 2010; 16(6): 56–64; Miller van Blerkom L: Clown doctors: shaman healers of western medicine. Med Antropol Q 1995; 9(4): 462–75. CrossRef
4.
Friedler S, et al.: The effect of medical clowning on pregnancy rates after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 2011; 95(6): 2127–30. CrossRef MEDLINE
5.
Engelhardt K: Ethische Probleme der Placebonutzung. DMW 2004; 129(37): 1939–42. MEDLINE Ein häufig angeführtes Beispiel einer Gleichwertigkeit einer echten chirurgischen Operation mit einer Scheinoperation zeigt die Arbeit von Moseley JB et al.: A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347(2): 81–8. CrossRef MEDLINE
6.
Enck P, Zipfel S, Klosterhalfen S: Der Placeboeffekt in der Medizin. Bundesgesundheitsbl 2009; 52(6): 635–42. CrossRef MEDLINE
7.
Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der AWMF, Reg.-Nr. 032–045 OL, www.awmf.org (Stand der Aktualisierung 2012).
8.
Shang A, et al.: Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366(9487): 726–32; CrossRef MEDLINE dazu eingehend aus rechtlicher Sicht: Gaßner M, Strömer JM: Das Aufklärungsdilemma bei der Placebobehandlung – Homöopathie als pragmatischer Ausweg? VersR 2014; 299–309.
9.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996, 312 (7023): 71–2. CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Im Hinblick auf die Placebobehandlung: Gaßner M, Strömer JM: Das Aufklärungsdilemma bei der Placebobehandlung – Homöopathie als pragmatischer Ausweg? VersR 2014; 299–309.
11.
Kam-Hansen S, et al.: Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episodic migraine attacks. Sci Tranl Med 2014; 6(218). MEDLINE ; Bundes­ärzte­kammer: Placebo in der Medizin 2011: 95.
12.
Gaßner M, Strömer JM: Das Aufklärungsdilemma bei der Placebobehandlung – Homöopathie als pragmatischer Ausweg? VersR 2014; 299–309.
13.
Reichsgericht, Urteil vom 19.3.1937, Az.: 1 D 19/37.
; Bundes­ärzte­kammer: Placebo in der Medizin 2011: 95.
1.Laferton JAC, Shedden MM, Auer CJ, Moosdorf R, Rief W: Enhancing the efficacy of heart surgery by optimizing patients’ preoperative expectations: study protocol of a randomized controlled trial. Am Heart J 2013; 165(1): 1–7; Hanssen MM, Peters ML, Vlaeyen JWS, Meevissen YMC, Vancleef LM: Optimism lowers pain: evidence of the causal status and underlying mechanisms. Pain 2013; 154(1): 53–8; Hodges K, Wistanley S: Effects of optimism, social support, fighting spirit, cancer worry and internal health locus of control and positive affect in cancer survivors: a path analysis. Stress Health 2012; 28(5): 408–15.
2.Schubert C: Psychoneuroimmunologie und Psychotherapie 2011.
3.Mora-Ripoll R: The therapeutic value of laughter in medicine. Altern Ther Health Med 2010; 16(6): 56–64; Miller van Blerkom L: Clown doctors: shaman healers of western medicine. Med Antropol Q 1995; 9(4): 462–75. CrossRef
4.Friedler S, et al.: The effect of medical clowning on pregnancy rates after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 2011; 95(6): 2127–30. CrossRef MEDLINE
5.Engelhardt K: Ethische Probleme der Placebonutzung. DMW 2004; 129(37): 1939–42. MEDLINE Ein häufig angeführtes Beispiel einer Gleichwertigkeit einer echten chirurgischen Operation mit einer Scheinoperation zeigt die Arbeit von Moseley JB et al.: A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347(2): 81–8. CrossRef MEDLINE
6.Enck P, Zipfel S, Klosterhalfen S: Der Placeboeffekt in der Medizin. Bundesgesundheitsbl 2009; 52(6): 635–42. CrossRef MEDLINE
7.Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der AWMF, Reg.-Nr. 032–045 OL, www.awmf.org (Stand der Aktualisierung 2012).
8.Shang A, et al.: Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366(9487): 726–32; CrossRef MEDLINE dazu eingehend aus rechtlicher Sicht: Gaßner M, Strömer JM: Das Aufklärungsdilemma bei der Placebobehandlung – Homöopathie als pragmatischer Ausweg? VersR 2014; 299–309.
9.Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996, 312 (7023): 71–2. CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Im Hinblick auf die Placebobehandlung: Gaßner M, Strömer JM: Das Aufklärungsdilemma bei der Placebobehandlung – Homöopathie als pragmatischer Ausweg? VersR 2014; 299–309.
11. Kam-Hansen S, et al.: Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episodic migraine attacks. Sci Tranl Med 2014; 6(218). MEDLINE
12. Gaßner M, Strömer JM: Das Aufklärungsdilemma bei der Placebobehandlung – Homöopathie als pragmatischer Ausweg? VersR 2014; 299–309.
13. Reichsgericht, Urteil vom 19.3.1937, Az.: 1 D 19/37.

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Avatar #110339
Heinecke
am Donnerstag, 5. Februar 2015, 22:47

Komplementärmedizin ist mehr als nur Placebo

Auch wenn ich kein Homöopath bin, finde ich die Deklarierung der Homöopathie als "Spielart des Placeboeffekts" durch einen Doktor der Juristerei problematisch. Auch wenn ich den Artikel im Hinblick auf die rechliche Seite spannend fand und es nachvollziehbar ist, dass Krankenkassen keine - wie auch immer geartete - Placebobehandlung zahlen, sollte drauf geachtet werden, dass nicht der Eindruck entsteht "IGEL"-Leistungen seinen allesamt nur Placebos. Gerade im Bereich der Mikronährstofftherapien (z.B. Vitamin D) gibt es durchaus Studien zur Wirksamkeit bei verschiedenen Krankheiten und Symptomen (ob auch speziell im Bezug auf Brustkrebs weiß ich jetzt nicht).
Avatar #539999
klausenwächter
am Montag, 5. Mai 2014, 11:29

Renale Denervation : = Placebo auf Rezept --> wirksame Gebete <=> rezeptfähig?

Kostenübernahme ist kein hinreichender Beleg einer Wirksamkeit. Studien prüften die Wirksamkeit von Gebeten und wiesen "signifikante Verbesserungen" nach. Sind Gebete somit rezeptierbar und soll eine Kostenestattung eingefordert werden?

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