ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2014Vorhofflimmern: Antiarrhythmika für alle Patienten?

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Vorhofflimmern: Antiarrhythmika für alle Patienten?

Dtsch Arztebl 2014; 111(19): A-857

Reisdorf, Simone

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Aus pathophysiologischer Sicht erscheint es sinnvoll, diese Prozesse so früh wie möglich zu unterbrechen. Eine Abwägung von Für und Wider

Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern profitieren von einer Rhythmuskontrolle. In der ATHENA*-Studie galt dies nicht nur für eine Besserung von Symptomen, sondern es war auch eine Reduktion des Endpunktes „kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung und Tod jeglicher Ursache“ zu verzeichnen. Zudem scheint die Studienmedikation (Dronedaron) die Krankheitsprogression zu verlangsamen.

Unter Vorhofflimmern (VHF) leiden etwa 2,1 Prozent der deutschen Bevölkerung, Tendenz steigend (1). Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof, Birmingham, beschrieb vier Circuli vitiosi – einen elektrischen, einen durch spontane Kalziumfreisetzung getriggerten, einen hämodynamischen und einen fibrosebedingt-strukturellen –, die dafür sorgen, dass die Rhythmusstörung sich selbst fördert, progressiv verläuft und fast immer in ein permanentes VHF mündet. Schon in den ersten Tagen und Wochen entstehen laut Kirchhof irreversible Schäden im Vorhofmyokard. Aus pathophysiologischer Sicht sei es deshalb sinnvoll, diese Prozesse so früh wie möglich zu unterbrechen.

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Symptomatisches VHF: Tablette versus Katheter

Leitliniengerecht werden asymptomatische VHF-Patienten derzeit aber lediglich mittels oraler Antikoagulation und Frequenzkontrolle behandelt. Eine Rhythmuskontrolle mit Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) oder mit Medikamenten (meist Ionenkanalblockern) ist bisher nur für Patienten mit Beschwerden vorgesehen (2). „Die medikamentöse Rhythmuskontrolle ist für die meisten symptomatischen VHF-Patienten die Therapie der Wahl“, betonte Prof. Dr. med. Andreas Götte, Paderborn. So habe eine Metaanalyse bei 57 Prozent der mit singulärer Katheterablation behandelten versus 53 Prozent der medikamentös behandelten Patienten einen Behandlungserfolg gezeigt (3). Höhere Erfolgsraten der Katheterablation seien nur durch mehrmalige Anwendung zu erzielen. „Und gerade bei den älteren VHF-Patienten, die oft schon fibrotische Veränderungen im Vorhof aufweisen, ist der Erfolg der Ablation limitiert“, so Götte.

Prof. Dr. med. Marc Horlitz, Köln, sah die Erfolgsrate der Katheterablation versus Medikamente mit 84 Prozent versus 65 Prozent deutlich positiver (4), räumte aber ein: „Die Katheterablation ist vor allem eine Erstlinienoption für junge, ansonsten gesunde symptomatische Patienten ohne bedeutsame strukturelle Herzerkrankung, die die Einnahme von Antiarrhythmika ablehnen.“

Überlegungen, auch schon asymptomatische VHF-Patienten rhythmuserhaltend zu behandeln, müssen erst noch durch kontrollierte Studien (wie EAST) untermauert werden. „Die bisher einzige Studie, die nahelegt, dass der Erhalt des Sinusrhythmus durch Antiarrhytmika einen Benefit für das Outcome der Patienten bringt, ist die ATHENA-Studie“, so Kirchhof. Hier wurden 4 628 Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF zweimal täglich mit 400 mg Dronedaron (Multaq®) versus Placebo behandelt. Das mittlere Follow-up betrug 21 Monate.

„Der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung und Tod jeglicher Ursache wurde um 24 Prozent reduziert“, so Kirchhof (p < 0,001) (5). Dronedaron sei bisher das einzige Antiarrhythmikum, das eine signifikante Reduktion in diesem Endpunkt bewirkt hat. Eine Besonderheit der Studie war der Einschluss von Patienten in frühem Krankheitsstadium. Dies zahlte sich aus: Laut einer Post-hoc-Analyse entwickelten die Verum-Patienten seltener ein permanentes VHF; die Krankheitsprogression wurde also offenbar verlangsamt (6). Eine andere zeigte zudem eine Reduktion der Schlaganfallrate unter Dronedaron (7).

Patienten mit Loop-Recorder früh erfassen

Oft genug werden VHF-Patienten aber erst spät und nur zufällig entdeckt. Dr. med. Mathias Busch, Greifswald, erläuterte die Möglichkeiten des implantierbaren Loop-Recorders Reveal XT von Medtronic: „Er ermöglicht eine durchgehende Überwachung und objektivierbare Aufzeichnung auch asymptomatischer VHF-Episoden.“ Dies könne etwa bei Patienten mit seltenen, aber hochsymptomatischen VHF-Paroxysmen, mit unklaren Synkopen oder kryptogenen Schlaganfällen angezeigt sein.

Eine weitere Einsatzmöglichkeit ist laut Busch die Optimierung der laufenden oralen Antikoagulanzientherapie (OAK) von VHF-Patienten. Diese müsste dann nur noch erfolgen, wenn tatsächlich VHF aufgetreten ist. Erste Daten eines von Busch und Kollegen geführten Registers zeigen eine deutliche Verkürzung der OAK-Behandlungsdauer auf durchschnittlich 2,8 Monate pro Jahr.

Simone Reisdorf

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1914

*ATHENA = Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death From Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter

Symposium „Die frühzeitige Intervention bei Vorhofflimmern: Das Für und Wider“ in Mannheim, Veranstalter: Sanofi/Medtronic

1.
Wilke T, et al.: Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace 2013; 15: 486–93. CrossRef MEDLINE
2.
Camm AJ, Kirchhof P, et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369–429. CrossRef MEDLINE
3.
Calkins H, et al.: Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systemic literature reviews and meta-analyses. Circulation Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349–61. CrossRef MEDLINE
4.
Card Electrophysiol Clin 2012; 4: 287–97.
5.
Hohnloser SH, et al.: Effect of Dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. NEJM 2009; 360: 668–78. CrossRef MEDLINE
6.
Connolly SJ, et al.: Analysis of stroke in ATHENA: A placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/atrial flutter. Circulation 2009; 120: 1174–80. CrossRef MEDLINE
7.
Page RL, et al.: Rhythm- and rate-controlling effects of Dronedarone in patients with atrial fibrillation (from the ATHENA Trial). Am J Cardiol 2011; 107: 1019–22. CrossRef MEDLINE
1.Wilke T, et al.: Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace 2013; 15: 486–93. CrossRef MEDLINE
2.Camm AJ, Kirchhof P, et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369–429. CrossRef MEDLINE
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5.Hohnloser SH, et al.: Effect of Dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. NEJM 2009; 360: 668–78. CrossRef MEDLINE
6.Connolly SJ, et al.: Analysis of stroke in ATHENA: A placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/atrial flutter. Circulation 2009; 120: 1174–80. CrossRef MEDLINE
7.Page RL, et al.: Rhythm- and rate-controlling effects of Dronedarone in patients with atrial fibrillation (from the ATHENA Trial). Am J Cardiol 2011; 107: 1019–22. CrossRef MEDLINE

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