ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2014Illegale Drogen – „Crystal Meth“: Enormes Suchtpotenzial

THEMEN DER ZEIT

Illegale Drogen – „Crystal Meth“: Enormes Suchtpotenzial

PP 13, Ausgabe Mai 2014, Seite 214

Härtel-Petri, Roland

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Der zunehmende Missbrauch von kristallinem Methamphetaminhydrochlorid, „Crystal Meth“, konfrontiert Deutschland mit einem Mangel an epidemiologischen Daten und wenig Studien über therapeutische Ansätze.

Foto: Tobias Kruse/OSTKREUZ Agentur Focus
Foto: Tobias Kruse/OSTKREUZ Agentur Focus

Die Abhängigkeit von Methamphetamin gilt als weltweites Problem mit hohen sozialen Folgekosten. Nach Cannabis ist Methamphetamin inzwischen die am häufigsten konsumierte illegale Droge (1). Bisher schien Deutschland von dem weltweiten Trend zu kristallinem Methamphetamin ausgenommen zu sein. Doch seit 2012 wird von Polizei und Zoll von vermehrten Einfuhrversuchen auch größerer Mengen aus der Tschechischen Republik berichtet. Aus den Grenzregionen zu Tschechien – Sachsen, Bayern und Thüringen – war bereits in den späten 90er Jahren auf eine mögliche Ausbreitung des dort seit etwa 1995 endemischen kristallinen Methamphetamins ins Bundesgebiet hingewiesen worden (2). Zeitgleich zu der liberalisierten Betäubungsmittelgesetzgebung in Tschechien im Januar 2010 kam es in den Suchthilfeeinrichtungen Sachsens zu einer vermehrten Behandlungsnachfrage von Methamphetaminabhängigen (3).

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Crystal Meth als Einstiegsdroge

Eine Untersuchung des Instituts für Therapieforschung (4) zeigte, dass bei jedem sechsten (17 Prozent) der in Beratungsstellen rekrutierten Konsumenten die erste illegale Substanz „Crystal Meth“ war, und nicht Cannabis, das bisher als Einstiegsdroge galt. Eine aktuelle Untersuchung des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung, Hamburg (5), die Konsumenten nach ihren Motiven befragte, um daraus zielgruppenspezifische Präventionsmaßnahmen ableiten zu können, zeigte, dass die Substanz in Sexszenen und auch zur subjektiven Leistungssteigerung eingenommen wird. Die Studie machte naturgemäß keine Angaben zur Häufigkeit.

Foto: dpa
Foto: dpa

Als Quelle der Straßensubstanz „Crystal“, „C“, „Meth“, „Crystal-Speed“ werden in der Regel die Asiamärkte direkt hinter der deutschen Grenze auf Seite der Tschechischen Republik genannt, obgleich Funde von Rohstoffen wie Apaan in deutschen Drogenlaboren auch auf Produzenten und Abnehmer im Westen Deutschlands hindeuten (6, 7). Die Statistik des Bundeskriminalamtes zeigte bundesweit bereits seit 2003 eine deutliche Zunahme der erstauffälligen Konsumenten von Amphetaminen (1). Dabei war und ist die Hauptsubstanz Dextroamphetamin, das klassische „Speed“.

Die permanente Zunahme seit den 90er Jahren könnte auch mit dem Wandel der Konsumgewohnheiten in der Techno-Rave-Szene zusammenhängen. Vom oral eingenommenen niedrig dosierten XTC, beziehungsweise Speed, über nasalen Amphetaminkonsum mit stärkerer Euphorie und höherem Abhängigkeitspotenzial zum noch schneller abhängig machenden und psychiatrische Komplikationen auslösenden kristallinen Methamphetamin (8, 9).

Methamphetamin und Dextroamphetamin wurden als Antidepressiva, Kaffeeersatz und Appetitzügler bereits vor dem Zweiten Weltkrieg in Dosierungen von 3–30 mg/Tag als Medikament (zum Beispiel Pervitin) oral eingesetzt. Die Erkenntnis über die rasche Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung sowie die Auslösung von Psychosen auch in diesen „therapeutischen“ Dosierungen führte in Deutschland bereits 1942 zur Unterstellung unter das Betäubungsmittelgesetz.

Kardiale und psychiatrische Komplikationen

In der Szene wird bei der ersten nasalen Einnahme häufig bereits eine Dosis von bis zu 100 mg eingenommen. Dies gilt als ein Grund für die besonders schnelle Entwicklung einer Abhängigkeit (6). Bei regelmäßigem Amphetaminkonsum werden verschiedene neuroadaptive Prozesse beschrieben wie Up- and down-Regulationen (10, 11); diese begründen die Toleranzentwicklung (12). Da sie mit unterschiedlicher Geschwindigkeit einsetzt, führt die „getriebene, überreizte Wachheit bei körperlicher Erschöpfung“ häufig zu einem polyvalenten Konsummuster mit dem Übergang in den Opiat- und Benzodiazepinkonsum (13, 14). Auch THC wird dann „zum Runterkommen“ in hoher Dosierung als Selbstmedikation konsumiert. All dies erschwert die sichere diagnostische Zuordnung entstehender Psychosen.

Kaye (15) wies darauf hin, dass mit der Verdrängung des Dextroamphetamins durch Methamphetamin eine Zunahme von Todesfällen kardialer Ursache und nach intrazerebralen Blutungen in Australien aufgetreten ist. Auch die Zunahme der Amphetaminpsychosen (16) wurde auf den gestiegenen Methamphetaminkonsum zurückgeführt. Der Anstieg kardialer und psychiatrischer Komplikationen in den Notfallaufnahmen der USA stellt ebenfalls ein geeignetes Warnzeichen für eine Ausbreitung dar (17).

Bei Methamphetaminabhängigen konnten neurokognitive Störungen nachgewiesen werden, mit einer Beeinträchtigung von Alltagstätigkeiten, die bei längerer Abstinenz aber rückbildungsfähig waren (18, 19). In Bildgebungsstudien fand man neben der Zuordnung funktioneller Einschränkungen zu Hirnbereichen auch strukturelle Veränderungen, die mit der klinischen Erfahrung korrelieren (20−24). Auch Überlegungen zu einer bereits in den 80er Jahren bei der XTC-Forschung postulierten Auslösung einer Parkinsonerkrankung durch ATS-Konsum (25) mussten mit nun ausreichendem zeitlichem Verlauf (26, 27) bestätigt werden. Rommel et al. (28) konnten den „Methmouth“ (Kariesbefall und Verlust vor allem der Backenzähne) auch bei deutschen Konsumenten zeigen, obgleich unsere Patienten, anders als in den USA, über eine Krankenversichertenkarte verfügen und die Schäden so weniger offensichtlich sind.

Postkonsum und Entzugssymptome

Die Entzugssymptome sind durch Dopamin-, Noradrenalin- und Serotoninverbrauch zu erklären: Anhedonie, Antriebslosigkeit, psychomotorische Verlangsamung im Wechsel mit hyperkinetischen Phasen, ein generelles Schwächegefühl, gereizt/depressive Stimmung mit reduziertem Selbstwertgefühl und Suizidgedanken sowie Kopfschmerzen. All das führt zum Craving und erneutem Konsum, um oben genannte Symptome zu lindern. Im Entzug sind vegetative Entgleisungen kaum zu erwarten, aber suizidale Gedanken häufig und im Praxisalltag zu berücksichtigen. Das gesteigerte Hungergefühl führt zu einer, häufig von Patientinnen nicht tolerierten, Gewichtszunahme über das ursprüngliche Gewicht hinaus.

Auf die Therapie von Methamphet - aminabhängigen spezialisiert hat sich zum Beispiel die Bezirksklinik Hochstadt in Oberfranken/ Nordbayern. Foto: Bernd Hartung 2013/Agentur Focus
Auf die Therapie von Methamphet - aminabhängigen spezialisiert hat sich zum Beispiel die Bezirksklinik Hochstadt in Oberfranken/ Nordbayern. Foto: Bernd Hartung 2013/Agentur Focus

Belastend sind auch die Schlafstörungen im Entzug. Die Wirkung von Amphetaminen auf den Schlaf ist seit den 60er Jahren gut beforscht (29). Im Entzug kommt es zunächst zu einer „crashphase“ (30) mit vermehrtem Schlaf, nach wenigen Tagen zu einem REM-Rebound mit nächtlichem Erwachen und vermehrten Drogenträumen, die ein Risiko für Rückfälligkeit und Therapieabbrüche darstellen. Die Patienten sind durch die bei chronischem Konsum häufig zu bemerkenden kognitiven Störungen beeinträchtigt, die subjektiv durch erneuten Konsum gelindert werden. Durch die Neurotoxizität ist die Dauer der verschiedenen Symptome variabel.

Psychotherapeutische und medikamentöse Behandlung

Für die ambulante Behandlung wird eine Terminvergabe innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Amphetaminpatienten gelten im intoxikierten Zustand als wenig zuverlässig bezüglich der Termineinhaltung. Erinnerungs-SMS sowie Erinnerungsanrufe scheinen die Erscheinensquote zu verbessern.

Studien zur Wirkung von Psychotherapie liegen hauptsächlich aus den USA vor. Eine Haltequote von 43 Prozent und 69 Prozent Punktabstinenz bei der Sechsmonatskatamnese konnten im integrativen „Matrix“-Programm gezeigt werden (3133). Das Manual ist in der englischen Version frei verfügbar (34). Auch kognitiv verhaltenstherapeutische und Community reinforcement-Ansätze sowie das Zwölfschritteprogramm erwiesen sich als wirksam (36). Kontingenz-Management war bei dem für die USA-typischen Sozialsystem ebenfalls hilfreich, um während der Studienzeit drogenfreie Urintests zu erreichen (37). Aus Deutschland liegen nur kleinere Untersuchungen vor (38).

Substitutionsmöglichkeiten weiter beforschen

Medikamentöse Ansätze sind auch in Metaanalysen bisher nur von bescheidener Wirksamkeit für das Ziel der Abstinenz (39, 40). Nur Bupropion konnte in ersten Studien eine Wirksamkeit bei nicht täglich konsumierenden Patienten zeigen. (41). Die häufig eingesetzten Serotoninwiederaufnahmehemmer werden nur bei vordiagnostizierter Depression empfohlen, die Haltequote war bei unzureichender Wirkung gegen Antriebsstörung und Anhedonie geringer als bei Placebo, was mit den Nebenwirkungen begründet wurde (42).

Eine Reihe von Forschungsgruppen bemüht sich um die Dopamin-Analogabehandlung, das heißt Substitutionsbehandlung zum Beispiel mit retardiertem Amphetaminsulfat. Erst in höheren Dosierungen scheint dies neben schadensminimierenden Erfolgen, wie Einstellung des i.v.-Konsums (43), auch zu einer Beigebrauchsreduktion zu führen (44, 45). Methylphenidat (retardiert) zeigte in Studien bisher in den üblichen Dosierungen diesbezüglich keine ausreichende Wirksamkeit. Nur die Haltequote war gegenüber Placebo verbessert (46).

Bei weiterer Ausbreitung des Methamphetaminproblems sollte eine Dopamin-Analoga-Behandlung (zum Beispiel Substitution mit retardiertem Amphetaminsulfat beziehungsweise fraktionierter homologer Entzug mit Modafinil) in betroffenen Großstädten Ziel von Forschungsvorhaben werden. Die Betäubungsmittelverschreibungsver-
ordnung ermöglicht dies bisher eindeutig nicht. Anders als bei der Opiatsubstitution liegen bisher auch keine ausreichend positiven Studien vor, die eine Amphetaminsubstitution vor Evaluierung derartiger genehmigter Studien in Deutschland rechtfertigen würden. Es wäre eine naive Vorstellung, die Prinzipien der homologen Opiatbehandlung einfach auf das „Dopaminsystem“ übertragen zu wollen. Vor einer Verordnung von dem Betäubungsmittelgesetz unterliegenden Amphetaminderivaten an Methamphetaminabhängige ist gegenwärtig daher noch dringend abzuraten. Auch die Neurotoxizität, im Gegensatz zur Opiatsubstitution, muss künftig abgewogen werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2014; 111(17): A 738−40

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Roland Härtel-Petri,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Luitpoldplatz 10, 95444 Bayreuth,
info@psychotherapie-haertel-petri.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1714

Wirkung von „Crystal Meth“

Als Stimulanz und Weckamin unterdrückt kristallines Methamphetaminhydrochlorid die Müdigkeit und löst eine Euphorie mit gesteigertem Selbstwertgefühl aus. Bei erhöhtem Rede- und Bewegungsdrang sowie reduzierten sozialen Ängsten erleben sich die Konsumenten kontaktfreudig und sexuell angeregt. Bei vermindertem Schmerz und Hungergefühl machen „alle Tätigkeiten Spaß“.

In höheren Dosierungen kommt es zu einer gereizten Getriebenheit mit reduzierter Konzentrationsfähigkeit und Gedankendrängen sowie stereotypen Verhalten, dem sogenannten Punding mit zwanghaft anmutendem Schrauben sortieren, Mitesser ausdrücken oder Putzen. Überdosierung oder chronischer Konsum führt zu paranoid psychotischem Erleben.

Die Wirkung wird zentral über indirekte dopaminerge (Aktivierung der Freisetzung, Hemmung der Wiederaufnahme), stark noradrenerge und geringergradige serotonerge Mechanismen vermittelt. Methamphetamin wird in dem überwiegend praktizierten hochdosierten nasalem Konsum in das präsynaptische Axon aufgenommen und wirkt dort über verschiedene Mechanismen neurotoxisch. Durch höhere Lipophilie im Vergleich zum klassischen Dextroamphetamin „Speed“ passiert es die Blut-Hirn-Schranke besser. Methamphetamin kann wegen des geringen Siedepunktes verdampft und geraucht werden.

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