ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2014Disease-Management-Programme: Unerwartete Bilanz nach zehn Jahren

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Disease-Management-Programme: Unerwartete Bilanz nach zehn Jahren

Dtsch Arztebl 2014; 111(20): [26]

Weigeldt, Ulrich

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Die „Behandlungsfahrpläne“ lieferten in vielen Punkten nicht den gewünschten Erfolg. Positiv entwickelten sich die „Patientencluster“, die die ganzheitliche Betrachtung des Diabetikers im Rahmen seiner ärztlichen Betreuung fördern.

Die normnahe, strenge Blutzuckereinstellung ist heute kein unumstößliches Credo mehr. Abbildung: mauritius images
Die normnahe, strenge Blutzuckereinstellung ist heute kein unumstößliches Credo mehr. Abbildung: mauritius images

Zur besseren Versorgung chronisch kranker Menschen starteten 2003 in Deutschland die Disease-Management-Programme (DMP) als gesetzlich vorgeschriebene Behandlungsprogramme. Sie waren die Antwort auf die im Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit aus den Jahren 2000 und 2001 festgestellten Versorgungsdefizite und wurden zunächst für den Diabetes mellitus eingeführt. In kurzer zeitlicher Folge folgten ebensolche Behandlungsfahrpläne für die koronare Herzkrankheit, das Asthma bronchiale, die COPD sowie den Brustkrebs.

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Ziel des Gesetzgebers war es damals, die Betreuung der Versicherten auf der Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse zu optimieren. Im Fall von Diabetes mellitus sollten so vor allem schwerwiegende Folgeerkrankungen wie Erblindung, Amputationen, Niereninsuffizienz und kardiovaskuläre Erkrankungen verhindert werden. Dazu wurden für jede Versorgungsebene verordnungsrechtliche Aufgabenbeschreibungen vorgegeben, so etwa zur Häufigkeit von Kontrolluntersuchungen oder zur medikamentösen Versorgung. Gemessen werden Surrogat-Parameter wie die Einstellung des HbA1c, Blutdruck und Veränderungen im Behandlungsprozess.

Wie der „Rapid-Report“ vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2011 belegt (darin waren die Daten von circa 28 000 Teilnehmern eingeschlossen), hat eine normnahe strenge Blutzuckereinstellung nachweislich keinen positiven Effekt hinsichtlich der Vermeidung der oben genannten Folgeerkrankungen von Diabetes mellitus: Die Wirksamkeit dieser bis dahin von Fachgesellschaften propagierten Strategie konnte in den vom Report begutachteten Studien nicht belegt werden. Im Gegenteil: Als negative Begleiterscheinung wurde festgestellt, dass durch das bis dahin geforderte Prozedere das Risiko von Hypoglykämien ansteigen kann. Hausärzte, die wegen der beobachteten häufigeren Hypoglykämien von der sehr strikten Einstellungsvorschrift abwichen, sahen sich bis dahin dem Vorwurf qualitativ mangelhafter Behandlung von Patienten mit Diabetes ausgesetzt.

Hinsichtlich der Vermeidung von Niereninsuffizienz und kardiovaskulären Erkrankungen sind die Ergebnisse innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen DMP-Evaluationen der Krankenkassen widersprüchlich. Teils werden darin positive Effekte beschrieben (Barmer-GEK), teils werden keine Unterschiede dokumentiert (TK). Bemerkenswert ist auch, dass trotz intensivierter nephrologischer Führung der bundesweite Bedarf an Nierentransplantationen konstant bleibt und die Zahl der Fälle mit Niereninsuffizienz als Todesursache sogar eine steigende Tendenz aufweist.

Widersprüchlich ist auch, dass zwar im Rahmen von Disease-Management-Programmen Fußuntersuchungen häufiger vorgenommen werden und ein Rückgang des diabetischen Fußes gemeldet wird, die Anzahl an Amputationen in der Allgemeinbevölkerung demgegenüber aber leicht steigt.

Funktionsfähigkeit des Diabetikers muss Therapieschwerpunkt sein

In der Gesamtbetrachtung ist zu den DMP in ihrer bisherigen Form zu sagen, dass sie einem ständigen Optimierungsprozess unterliegen und Anpassungsbedarf besteht. Zudem hat sich die Gesellschaft seit Implementierung der Programme vor zehn Jahren weiter verändert: Der demografische Wandel und die Tatsache, dass Patienten nicht nur chronisch krank, sondern vielfach multimorbid sind, haben eine 360-Grad-Sicht auf den Patienten erforderlich gemacht.

So induziert die Multimorbidität Funktionseinschränkungen und Behinderungen, die sich auf die Fähigkeit alter Menschen auswirken, den Alltag zu bewältigen. Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen hat dazu im Sondergutachten 2009 festgestellt: „Der Schwerpunkt der Behandlung muss daher bei diesen Patienten auf die Funktionsfähigkeit gelegt werden und nicht primär erkrankungsfokussiert sein.“ (1)

Seit kurzem sind strukturierte Behandlungsprogramme gesetzlicher Bestandteil von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung (HZV). Erste Erfahrungen haben gezeigt, dass diese sich vom Prinzip her unkompliziert und erfolgreich in die HZV-Verträge einfügen lassen. Im Kern geht es dabei um eine bessere Koordinierung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und dem Krankenhausbereich.

Patientencluster berücksichtigen Persönlichkeit und Lebenssituation

Der Deutsche Hausärzteverband treibt zusammen mit kooperierenden Fachverbänden die qualitative Weiterentwicklung von strukturierten Behandlungsprogrammen kontinuierlich und nachhaltig voran. Mit den sogenannten Versorgungslandschaften sind in Ergänzung zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V indikationsbezogene, sektorenübergreifende integrierte Versorgungskonzepte nach § 140a ff. SGB V entwickelt worden, um neben der hausärztlichen auch die fachärztliche und stationäre Versorgung in einem einheitlichen Vertrag zu vernetzen. Die „Versorgungslandschaften“ fokussieren auf bedeutende und kostenintensive Volkskrankheiten, bei denen erhebliche Versorgungsdefizite insbesondere aufgrund ungelöster Schnittstellenprobleme zwischen den Sektoren oder medizinischen Disziplinen nachgewiesen worden sind. Entwickelt wurden bereits Programme für entzündliche Rheumaformen, Diabetes mellitus, Demenz und Rückenschmerz sowie für das wichtige Thema Pflege.

Bei der Entwicklung der „Versorgungslandschaft Diabetes“ kooperieren der Berufsverband der niedergelassenen Diabetologen (BVND) und der Berufsverband der Diabetologen in Kliniken (BVDK). Wesentlicher Bestandteil ist der sogenannte Patientencluster. Dieses (auch in die anderen „Versorgungslandschaften“ implementierte) Muster fördert die ganzheitliche psychosoziale Betrachtung des Versicherten. Mit diesem Cluster wird die große Lücke der DMP geschlossen – nämlich die Berücksichtigung der Persönlichkeit und der speziellen Lebenssituation des jeweiligen Patienten. Der Patientencluster wird in die Praxissoftware integriert und navigiert so den Arzt durch die einzelnen Verfahrensschritte.

Gemeinsam mit dem Patienten vereinbart der Arzt im Rahmen eines indikationsbezogenen evidenzbasierten Behandlungspfades Zielwerte, deren Einhaltung in vorgegebenen Zeiträumen überprüft wird. Werden Zielwerte verfehlt, wird analog zur „International Classification of Functioning, Disability and Health” (ICF) der Welt­gesund­heits­organi­sation geprüft, in welchem persönlichen, sozialen und beruflichen Umfeld sich der Patient bewegt und ob sich seine aktuelle Lebenssituation möglicherweise hindernd auf den Erfolg der Therapie auswirkt.

Bei den DMP wird hingegen eine aktive Teilnahme der chronisch kranken Versicherten vorausgesetzt, die sich an regelmäßigen Schulungsterminen und Dokumentationen, mit denen die Behandlung abgebildet wird, bemisst. Diese Definition grenzt stark pflegebedürftige und immobile Versicherte jedoch ebenso aus wie alle Patienten, die aufgrund einer situativen Lebenskrise oder besonderer beruflicher oder privater Anspannung über einen längeren Zeitraum nicht in der Lage sind, die vorgegebenen Bedingungen einzuhalten. Ganz anders die „Versorgungslandschaften“: Allen – und gerade multimorbiden – Patienten wird der Zugang durch die Berücksichtigung der individuellen Situation und Bedürfnisse der Versicherten ermöglicht.

Ulrich Weigeldt

Bundesvorsitzender Deutscher Hausärzteverband e. V.

1.
Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009 des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen: S. 19.
1.Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009 des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen: S. 19.

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