ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2014Selbstmanagement der Patienten: Intensive Einbindung lohnt

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Selbstmanagement der Patienten: Intensive Einbindung lohnt

Dtsch Arztebl 2014; 111(20): [20]

Laxy, Michael; Holle, Rolf

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Daten einer deutschen bevölkerungsbasierten Langzeitstudie zeigen, dass Diabetespatienten mit gutem Selbstmanagement ein verringertes Sterblichkeitsrisiko aufweisen. Die Ergebnisse unterstreichen den Effekt des Patientenverhaltens auf den Krankheitsverlauf.

Mehr als sieben Prozent der Bevölkerung leiden unter Diabetes mellitus (1). Aufgrund der demografischen Entwicklung und der hohen Prävalenz von Adipositas ist davon auszugehen, dass insbesondere die Zahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes in den kommenden Jahren weiter ansteigt. Neben einer erhöhten Mortalität, Morbidität und einer verringerten körperlichen und psychischen Lebensqualität, verursacht Diabetes einen enormen volkswirtschaftlichen Schaden (24). Vor diesem Hintergrund sind effektive und bezahlbare Strategien zur Verringerung der Krankheitslast dringend erforderlich.

Ein möglicher Ansatzpunkt mit großem Potenzial, der Einzug in die meisten nationalen Leitlinien gehalten hat, ist die intensive Einbindung der Patienten in den Disease-Management-Prozess (DMP). Es wird davon ausgegangen, dass neben einer intensiven ärztlichen Behandlung und einer adäquaten medikamentösen Einstellung auch die Partizipation der betroffenen Patienten am Behandlungsprozess – das heißt ein aktives Selbstmanagement und eine hohe Adhärenz – von großer Bedeutung ist. In der Leitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes werden im Kontext der Basistherapie die Punkte „Diabetesschulung“, „Plasmaglukoseselbstmessung“, „Ernährungstherapie/Beratung“, „körperliche Aktivität“ und „Tabakentwöhnung“ als essenzielle Bestandteile der Primärversorgung genannt (5).

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Ergebnisse aus bevölkerungsbasierten deutschen Studien zeigen allerdings, dass trotz einer deutlichen Verbesserung des Versorgungsprozesses (Durchführung empfohlener Untersuchungen, Medikation) und der Ergebnisqualität (Erreichung der Zielwerte für klinische Parameter) im Verlauf der letzten zehn Jahre das Patientenverhalten oftmals noch als defizitär betrachtet werden muss (68). Auch die Einführung der Diabetes-Disease-Management-Programme, die in Bezug auf die Prozessqualität durchaus als positiv zu beurteilen sind, hat daran wenig geändert (7, 9) (siehe auch Beitrag Seite 26).

Das Führen eines Diabetes-Tagebuchs gehört zu den sechs Faktoren, die den „Selbstmanagement-Index“ ausmachen. Foto: Fotolia fovito
Das Führen eines Diabetes-Tagebuchs gehört zu den sechs Faktoren, die den „Selbstmanagement-Index“ ausmachen. Foto: Fotolia fovito

„Selbstmanagement-Index“

Obwohl in randomisierten Studien gezeigt wurde, dass Diabetesschulungen das Patientenverhalten und die Blutzuckereinstellung positiv beeinflussen, gibt es bisher wenig empirische Evidenz für den Zusammenhang zwischen Patienten-Selbstmanagement und langfristigen gesundheitlichen Endpunkten (10, 11). Da die zeitlichen Auswirkungen – insbesondere aus Patientensicht – bedeutsam sind, untersuchten wir im Rahmen einer kürzlich veröffentlichten Studie den Zusammenhang zwischen Patienten-Selbstmanagement, intermediären klinischen Endpunkten und Mortalität (12).

Möglich wurde diese Arbeit durch die Analyse von Daten der bevölkerungsbasierten KORA-A-Studie, die bereits 1997/98 zur Erforschung der medizinischen und nicht-medizinischen Folgen von Diabetes durchgeführt wurde. KORA-A setzte sich aus 365 Patienten mit Typ-2-Diabetes sowie alters- und geschlechtsstratifizierten Kontrollen aus zwei vorangegangenen KORA-MONICA-Gesundheitssurveys und dem KORA-Herzinfarktregister aus dem Raum Augsburg zusammen. Neben klinischen Parametern wurde mit einem ausführlichen Fragebogen das Patientenverhalten erfasst. Basierend auf einer früheren methodischen Arbeit wurde hieraus ein „Selbstmanagement-Index“ abgeleitet, der insgesamt sechs Dimensionen (8) umfasst:

  • regelmäßige Plasmaglukoseselbstmessung,
  • regelmäßige Fußuntersuchungen,
  • regelmäßiges Gewichtsmonitoring,
  • regelmäßige körperliche Aktivität,
  • Führen eines Diabetes-Tagebuchs und
  • Führen eines Ernährungsplans.

Dieser Index wurde im Zusammenhang mit klinischen Parametern zur Baseline und mit der Mortalität der Patienten über einen Zeitraum von zwölf Jahren gesetzt (Grafik). Die entsprechenden statistischen Modelle wurden für wichtige Einflussgrößen wie Alter, Geschlecht, Bildungsstatus und für medizinische Faktoren wie Begleiterkrankungen und Medikation der Patienten kontrolliert.

Kaplan-Meier Überlebenskurve für die Gesamtmortalität
Kaplan-Meier Überlebenskurve für die Gesamtmortalität
Grafik
Kaplan-Meier Überlebenskurve für die Gesamtmortalität

Konsequenzen für den Alltag

Die Ergebnisse zeigten, dass Diabetiker mit einem guten Selbstmanagement (also aktiv in mindestens vier von sechs Dimensionen des Index) einen um 0,45 Prozent (4,9 mmol/mol) verbesserten HbA1c-Wert (p < 0,05) und ein um 39 Prozent verringertes Sterblichkeitsrisiko aufwiesen (p < 0,05). Der Zusammenhang mit der Mortalität blieb auch nach Adjustierung für klinische Parameter unverändert (12). Wenngleich es schwierig ist, ein individualisiertes Konzept wie das Patienten-Selbstmanagement zu operationalisieren, und der verwendete Index somit eher eine Proxy-Variable für das komplexe Selbstmanagement-Verhalten darstellt, unterstreichen die Ergebnisse die Wichtigkeit des Patientenverhaltens für den Krankheitsverlauf.

Appell für eine intensive Beratung

Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass patientenzentrierte Angebote – wie individualisierte Beratungsleistungen, die das notwendige Gesundheitswissen vermitteln und das eigenverantwortliche Selbstmanagement verbessern – einen wertvollen Beitrag zur optimalen Versorgung der Diabetiker leisten. Ein Appell für eine intensive und individualisierte Patientenberatung erscheint somit durchaus gerechtfertigt.

Da Beratungsleistungen aber meist zeitaufwendig und zudem schlecht vergütet sind, stößt die Umsetzung im Alltag allerdings oftmals an ihre Grenzen. Um sicherzustellen, dass Patienten das nötige Wissen und die nötigen Selbstmanagement-Kompetenzen erwerben, sollten sie ermuntert werden, an Diabetesschulungen teilzunehmen. Der geregelte Zugang zu strukturierten und zielgruppenspezifischen Schulungsprogrammen über die DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 sowie das engmaschige Netz an gut ausgebildeten Diabetesberater/innen und -assistent/innen bieten dafür eine gute Grundlage (13).

Zahlen aus verschiedenen Studien belegen jedoch, dass etwas mehr als die Hälfte der Typ 2-Diabetiker in ein entsprechendes DMP-Programm eingeschrieben sind und von diesen wiederum nur etwa zwei Drittel an einer strukturierten Diabetesschulung teilnehmen. Daher gibt es an dieser Stelle sicherlich noch Optimierungspotenzial (9, 1416). Herauszustellen ist in diesem Kontext auch, dass Schulungen und Coachings in ein kontinuierliches Betreuungs- und Schulungskonzept eingebettet sein sollten. Ergebnisse der cluster-randomisierten DESMOND- Studie (The Diabetes Education and Self-management for Ongoing and Newly Diagnosed Programme) aus Großbritannien zeigen, dass eine einmalige sechsstündige Gruppenschulung sowohl die biomedizinischen Parameter als auch die Verhaltensweisen innerhalb der ersten zwölf Monate verbessert. Ohne weiterführende Unterstützung oder Coachings kann in Bezug auf diese Größen allerdings kein nachhaltiger Effekt erzielt werden (17, 18).

Internationale Studien liefern zudem vielversprechende Hinweise dafür, dass internetgestützte Interventionen effektive Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz und der Blutzuckerkontrolle darstellen können. Deswegen gilt es in Zukunft auch das Potenzial von innovativen eHealth-Unterstützungsmaßnahmen zu evaluieren und auszuschöpfen (19).

Michael Laxy, MPH
Prof. Dr. biol. hom. Rolf Holle
Helmholtz Zentrum München, Institut für Gesundheitsökonomie
und Management im Gesundheitswesen,
Deutsches Zentrum für Diabetesforschung

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014

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Kaplan-Meier Überlebenskurve für die Gesamtmortalität
Kaplan-Meier Überlebenskurve für die Gesamtmortalität
Grafik
Kaplan-Meier Überlebenskurve für die Gesamtmortalität
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