ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2014Diabetes im Alter: Umdenken erforderlich

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes im Alter: Umdenken erforderlich

Dtsch Arztebl 2014; 111(20): [6]

Zeyfang, Andrej

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Die Therapieziele bei Senioren sollten in Abhängigkeit von den individuellen Ressourcen und Einschränkungen bestimmt werden. Nach wie vor spielen Über- und Unterbehandlung bei älteren Diabetikern eine große Rolle.

Foto: dpa
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Die Zahl der älteren und vor allem hochbetagten Menschen nimmt stetig zu; circa 25 bis 33 Prozent der über 75-jährigen Menschen leiden unter einem Diabetes, mehrheitlich Typ 2. Die meisten Vorgaben, Behandlungsleitlinien, Schulungsprogramme, Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen aber richten sich immer noch an den jüngeren, meist adipösen Menschen mit Typ-2-Diabetes. Dabei gibt es für die zwei bis drei Millionen multimorbider und in ihren Fähigkeiten und Kompetenzen eingeschränkten geriatrischen Patienten eine Vielzahl an Besonderheiten, die es zu beachten gilt.

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Behandlungsziel: Die Verlängerung der behinderungsfreien Lebenszeit

Spätestens seit den Großstudien wie VADT, ACCORD und ADVANCE (Fußnote) hat ein Umdenken stattgefunden. Eine zu straffe Blutzuckereinstellung ist bei Menschen mit längerer Diabetesdauer und bereits vorliegenden kardiovaskulären Folge- und Begleiterkrankungen oft nicht von Nutzen, sondern fügt Schaden zu (1). Die Mortalität ist im Umfeld von schweren Hypoglykämien bei älteren Menschen mit Diabetes erhöht. Auch ist aus einer neueren epidemiologischen Untersuchung eine beträchtliche Erhöhung des zukünftigen Demenzrisikos in Abhängigkeit von der Zahl der schweren Hypoglykämien bei Typ-2-Diabetes abzuleiten (2). Umgekehrt ist aber auch bewiesen, dass das Vorliegen von Demenz zu einer höheren Inzidenz von Hypoglykämien führt (3).

Vor allem vor dem Hintergrund dieser Zusammenhänge zwischen Funktionsbeeinträchtigungen und deren Interaktion mit dem Diabetes ist klar, dass Behandlungsziele in Abhängigkeit von den Ressourcen und Einschränkungen, aber auch den Zielen des Patienten selbst definiert werden müssen. Die Erhöhung der Lebensqualität sollte beim alten Menschen eine zeitlich direkte Auswirkung haben und sich auf eine Verbesserung des Befindens, aber auch auf eine Verlängerung der behinderungsfreien Lebenszeit ausrichten. Die Prophylaxe makrovaskulärer Komplikationen und die Besserung geriatrischer Syndrome sind dabei wichtige Einzelfaktoren (4).

Die Blutdruckbehandlung spielt diesbezüglich eine bedeutende Rolle. Im Gegensatz zu den Trends der letzten Jahre haben sich die meisten Fachgesellschaften jetzt auf höhere Blutdruckgrenzen für alle Hypertoniker festgelegt. Dies ist insofern eine günstige Entwicklung im Hinblick auf den alten Menschen mit Diabetes, da unter den bisherigen schärferen Behandlungszielen sehr häufig orthostatische Probleme auftraten und letztlich ein nicht unbeträchtlicher Anteil von älteren Menschen schlicht überbehandelt wurde. Nach der HYVET-Studie (Fußnote) an über 80-Jährigen ist sogar ein systolischer Zielblutdruckgrenzwert von 150 mmHg bei Hochbetagten gesetzt (5).

Geriatrisches Basisassessment

Oft werden funktionelle Einschränkungen vom Älteren selbst, aber auch vom Arzt nicht wahrgenommen. Zur Feststellung von Ressourcen und Defiziten haben sich die diagnostischen Instrumente des „geriatrischen Assessments“ als schnell und zuverlässig einsetzbare Testverfahren erwiesen (6). Seit einigen Jahren ist der Einfluss des Diabetes bei verschiedenen Problembereichen des älteren Menschen wie beim Sehvermögen, der Inkontinenz, der Depression, dem geistigen Abbau oder bei Mobilitätsstörungen und Sturzgefahr bekannt.

Der Barthel-Index stellt die am häufigsten verwendete Skala zur Beurteilung körpernaher Alltagsaktivitäten (ADL = activities of daily living) dar.

Zur Beurteilung von Kraft und Gleichgewicht (Sturzgefahr bei Polyneuropathie) stehen die Prüfung der Standpositionen (modifizierter Romberg-Test) sowie der Timed-up- and Go-Test zur Verfügung.

Kognitive Defizite spielen mit zunehmendem Alter eine immer größere Rolle und interferieren enorm mit der Diabetesbehandlung. Ein sehr praktikables Instrument zur Feststellung von kognitiven Störungen stellt der Uhrenergänzungstest dar. Man bittet den Probanden, in einen Kreis von 10 cm Durchmesser ein Zifferblatt zu zeichnen, wahlweise mit oder ohne Zeiger. Dadurch werden visuell räumliche Organisation und abstraktes Denken geprüft, und dies unabhängig von Alter, Sprache, Kultur und Bildung der Probanden. Die Abbildung zeigt zwei Beispiele für offensichtliche kognitive Probleme.

Kognitive Probleme beim Uhrenergänzungstest: Der Patient wurde gebeten, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen. Dieses Schnell-Screening prüft die Visuokonstruktion (parietale Funktion) und das Problemlösen (frontale Funktion). Abbildungen: Rom Andrej Zeyfang
Kognitive Probleme beim Uhrenergänzungstest: Der Patient wurde gebeten, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen. Dieses Schnell-Screening prüft die Visuokonstruktion (parietale Funktion) und das Problemlösen (frontale Funktion). Abbildungen: Rom Andrej Zeyfang
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Kognitive Probleme beim Uhrenergänzungstest: Der Patient wurde gebeten, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen. Dieses Schnell-Screening prüft die Visuokonstruktion (parietale Funktion) und das Problemlösen (frontale Funktion). Abbildungen: Rom Andrej Zeyfang

Zur Beurteilung einer möglichen Depression wird häufig die Geriatric Depression Scale (GDS) nach Yesavage genutzt. Mittels des Geldzähltests nach Nikolaus werden manuelle Fähigkeiten, Denkvermögen, Umgang mit Zahlen und Nahvisus überprüft – also alles, was für die Insulininjektion benötigt wird. In einer eigenen Studie liegt bei 45 Sekunden die Grenze, unter der Ältere Diabetiker mit der Selbstinjektion noch zurecht kommen.

Blutzuckerziele und deren Erreichbarkeit

2012 wurde von der European Association for the Study of Diabetes (EASD) und der American Diabetes Association (ADA) ein Konzept zur individualisierten Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes vorgestellt (7). Dabei wird anhand von mehreren Parametern eine eher stringente oder eher großzügige Zielsetzung der Blutzuckerwerte vorgegeben. Allerdings fehlen eindeutige Äußerungen zu Sicherheits- und Grenzwerten, wie sie für Hochbetagte gelten sollten.

Ebenfalls 2012 fand eine Konsensuskonferenz der weltweit vernetzten Geriater mit diabetologischen Schwerpunktausrichtungen statt, die zu einem „Position Statement“ führte (8). In diesem werden unter anderem folgende Grenzen empfohlen:

  • Not before seven: Eine medikamentöse Therapie des Diabetes sollte erst dann begonnen werden, wenn die Nüchternplasmaglukose mehrfach über 7 mmol/L (126 mg/dL) liegt.
  • Not below six: Der Nüchternblutzucker des geriatrischen Patienten mit Diabetes sollte aus Sicherheitsgründen immer über 6 mmol/L (108 mg/dL) liegen.
  • Never below five: Ebenfalls zur Vermeidung von Hypoglykämien sollte im Tagesprofil zu keiner Zeit ein Blutzuckerwert < 5 mmol/L (90 mg/dL) verzeichnet werden.

Insgesamt scheint nach der aktuellen Evidenz für die meisten geriatrischen Patienten ein HbA1c-Ziel von sieben bis acht Prozent unter Vermeidung von Hypoglykämien sinnvoll zu sein.

Ernährungssituation, Gewicht und Gebrechlichkeit

Während Menschen mit Typ-2-Diabetes im jungen und mittleren Lebensalter besonders häufig an Übergewicht leiden, spielt dies beim älteren Diabetiker meist keine Rolle mehr. Bei der Mehrheit kommt es im höheren Lebensalter sogar zu einem ungewollten Verlust von Körpergewicht, Kraft und Muskelmasse. Die daraus resultierende Gebrechlichkeit (frailty) beruht auf einem Teufelskreis aus ungewollter Gewichtsabnahme, Verlust von Kraft und Ausdauer, hierdurch bedingter Immobilität und Appetitlosigkeit sowie weiterem Gewichtsverlust (9).

An der Basis finden sich gemeinsame Pathways zum Typ-2-Diabetes, so unter anderem erhöhte Konzentrationen der pro-entzündlichen Zytokine TNF-alpha und Interleukin-6.

Bei Diabetikern besteht häufig nicht nur eine jahrelange diätetische Einschränkung, auch manche Medikamente haben einen katabolen Einfluss – wie zum Beispiel Metformin. Es gibt nur wenige prospektive Behandlungsstudien, alle erachten den Nutzen des kombinierten Vorgehens aus physischem Trainingsprogramm und Ernährungsintervention als erfolgreich. Der Umstieg auf eine – anabole – Insulintherapie kann in vielen Fällen ebenfalls einen sinnvollen Zusatznutzen bieten.

Die Praxisleitlinie „Diabetes im Alter“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) ersetzt die abgelaufene evidenzbasierte Leitlinie von 2004. Durchgehend wird dabei ein Zielkorridor des HbA1c von sieben bis acht Prozent als für die meisten geriatrischen Patienten geeignet gezeigt (4).

In Anbetracht der großen Heterogenität an geriatrischen Syndromen bei älteren Menschen muss dieser Zielbereich jedoch häufig unter- respektive überschritten werden, wie die nachfolgenden Beispiele verdeutlichen: So spielt bei einem biologisch jungen 75-jährigen, körperlich und geistig unbeeinträchtigten aktiven Menschen mit neudiagnostiziertem Typ-2-Diabetes und vermutlich noch hoher Restlebenserwartung die Einstellungsqualität des Diabetes eine wichtige prospektive Rolle. Dann kann auch ein HbA1c-Ziel von 6,5 trotz hohen chronologischen Alters absolut sinnvoll sein.

Umgekehrt ist bei der seit sechs Jahren demenzkranken, bettlägerigen, im Pflegeheim lebenden Seniorin der Blick auf einen HbA1c-Grenzwert von acht Prozent in der Gesamtsituation sicher nicht hilfreich zur Verbesserung der Lebensqualität. Das Verhindern therapiebedingter Hypoglykämien beziehungsweise schwererer Hyperglykämien mit Komplikationen wie Urosepsis und Krankenhauseinweisung ist hier oberstes Behandlungsziel.

Beide Aspekte, Über- wie Unterbehandlung, spielen bei älteren Menschen mit Diabetes auch heute noch eine große Rolle.

Dr. med. Dr. Univ. Rom Andrej Zeyfang

Vorsitzender der AG Diabetes und Geriatrie der DDG,

AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Stuttgart

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014

VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial
ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and
diami croN-MR Controlled Evaluation
HYVET = Hypertension in the Very Elderly Trial

1.
ACCORD Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC Jr, Probstfield JL, Cushman WC, Ginsberg HN, Bigger JT, Grimm RH Jr, Byington RP, Rosenberg YD, Friedewald WT: Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. NEJM 2011; 364: 818–28. CrossRef MEDLINE
2.
Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV: Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565–72. CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Timothy M E Davis, Simon G A Brown, Ian G Jacobs, Max Bulsara, David G Bruce, Wendy A Davis: Determinants of severe hypoglycemia complicating type 2 diabetes: the Fremantle diabetes study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 03/2010; 95: 2240–7. MEDLINE
4.
Zeyfang A, Bahrmann A, Wernecke J: Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie und Stoffwechsel: Praxisempfehlungen S2 2011; 170–6.
5.
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2009; 358: 1997–98. MEDLINE
6.
Nikolaus T: Geriatrisches Assessment; Grundlagen. In: Nikolaus T (Hrsg.) Klinische Geriatrie Springer Verlag Berlin 2000; 161–88. CrossRef
7.
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes care 04/2012; 35: 1364–79. MEDLINE
8.
Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, Bourdel-Marchasson I, Vischer U, Woo J, Chapman I, Dunning T, Meneilly G, Rodriguez-Saldana J, Gutierrez Robledo LM, Cukierman-Yaffe T, Gadsby R, Schernthaner G, Lorig K: Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 497–502. CrossRef MEDLINE
9.
Qian-Li Xue: The Frailty Syndrome: Definition and Natural History. Clin Geriatr Med 2011; 27: 1–15. CrossRef MEDLINE PubMed Central
Kognitive Probleme beim Uhrenergänzungstest: Der Patient wurde gebeten, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen. Dieses Schnell-Screening prüft die Visuokonstruktion (parietale Funktion) und das Problemlösen (frontale Funktion). Abbildungen: Rom Andrej Zeyfang
Kognitive Probleme beim Uhrenergänzungstest: Der Patient wurde gebeten, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen. Dieses Schnell-Screening prüft die Visuokonstruktion (parietale Funktion) und das Problemlösen (frontale Funktion). Abbildungen: Rom Andrej Zeyfang
Abbildung
Kognitive Probleme beim Uhrenergänzungstest: Der Patient wurde gebeten, das Zifferblatt einer Uhr zu zeichnen. Dieses Schnell-Screening prüft die Visuokonstruktion (parietale Funktion) und das Problemlösen (frontale Funktion). Abbildungen: Rom Andrej Zeyfang
1.ACCORD Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC Jr, Probstfield JL, Cushman WC, Ginsberg HN, Bigger JT, Grimm RH Jr, Byington RP, Rosenberg YD, Friedewald WT: Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. NEJM 2011; 364: 818–28. CrossRef MEDLINE
2.Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV: Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565–72. CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Timothy M E Davis, Simon G A Brown, Ian G Jacobs, Max Bulsara, David G Bruce, Wendy A Davis: Determinants of severe hypoglycemia complicating type 2 diabetes: the Fremantle diabetes study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 03/2010; 95: 2240–7. MEDLINE
4.Zeyfang A, Bahrmann A, Wernecke J: Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie und Stoffwechsel: Praxisempfehlungen S2 2011; 170–6.
5.Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2009; 358: 1997–98. MEDLINE
6.Nikolaus T: Geriatrisches Assessment; Grundlagen. In: Nikolaus T (Hrsg.) Klinische Geriatrie Springer Verlag Berlin 2000; 161–88. CrossRef
7.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes care 04/2012; 35: 1364–79. MEDLINE
8.Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, Bourdel-Marchasson I, Vischer U, Woo J, Chapman I, Dunning T, Meneilly G, Rodriguez-Saldana J, Gutierrez Robledo LM, Cukierman-Yaffe T, Gadsby R, Schernthaner G, Lorig K: Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 497–502. CrossRef MEDLINE
9.Qian-Li Xue: The Frailty Syndrome: Definition and Natural History. Clin Geriatr Med 2011; 27: 1–15. CrossRef MEDLINE PubMed Central

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