ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2014Diabetische Polyneuropathie: Klinisch relevant, jedoch vielfach unterschätzt

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diabetische Polyneuropathie: Klinisch relevant, jedoch vielfach unterschätzt

Dtsch Arztebl 2014; 111(20): [14]

Ziegler, Dan

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Kunstgriff: Statt des „da Vinci Codes“ findet man im linken Auge von Mona Lisa eine Reduktion der Hornhautnerven, so wie es bei Diabetikern häufig der Fall ist. Foto: Dan Ziegler
Kunstgriff: Statt des „da Vinci Codes“ findet man im linken Auge von Mona Lisa eine Reduktion der Hornhautnerven, so wie es bei Diabetikern häufig der Fall ist. Foto: Dan Ziegler

Neue Wege und Erkenntnisse unterstützen die Früherkennung, auch die des Prädiabetes. Ein Beispiel ist der Nervenfaserverlust in Epidermis und Kornea.

Unter den vielfältigen klinischen Manifestationen der diabetischen Neuropathien ist die distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) die häufigste und klinisch bedeutsamste. Etwa jeder dritte Diabetiker ist von der DSPN betroffen, die wegen quälender neuropathischer Schmerzen oder schmerzloser Fußläsionen zu einer erheb-
lichen Einschränkung der Lebensqualität führt. Die Prävalenz der schmerzhaften DSPN liegt bei 13–26 Prozent (1). Sie ist nicht nur Prädiktor für diabetische Fußulzera, sondern auch für kardiovaskulär bedingte Morbidität und Mortalität (2). Leider wird die DSPN in ihrer Bedeutung nach wie vor unterschätzt. So waren behandelnde Ärzte nur bei einem Drittel ihrer Patienten in der Lage, eine milde bis mäßige DSPN zu diagnostizieren; schwere Formen wurden bei zwei Dritteln korrekt erkannt (3). Es verwundert daher nicht, wenn 75 Prozent der Erkrankten nicht wissen, dass bei ihnen eine Neuropathie vorliegt (4). Von Patienten mit schmerzhafter DSPN erhielten nur zwei Drittel eine Schmerztherapie (5).

Anzeige

Bereits der Prädiabetes ist ein Risikofaktor für Polyneuropathie

Das Diabetesrisiko erhöht sich deutlich, wenn bereits ein Prädiabetes mit gestörter Glukosetoleranz (IGT) und/oder gestörter Nüchternglukose (IFG) vorliegt. Aktuelle Daten aus der KORA-Studie in Augsburg zeigen, dass in der älteren Bevölkerung zwischen 61 und 82 Jahren eine DSPN bei etwa einem Viertel der Personen mit gleichzeitig vorliegender IGT und IFG festzustellen ist, ähnlich häufig wie bei Menschen mit bekanntem Diabetes (6). Dieser Befund und weitere Studien legen nahe, dass bereits der Prädiabetes einen Risikofaktor für die Ausbildung einer Polyneuropathie darstellt. Daher sollte bei Vorliegen einer Neuropathie ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) durchgeführt werden, um einen Prädiabetes als mögliche Ursache auszuschließen oder zu bestätigen.

In der Deutschen Diabetes-Studie wurde mit Hilfe neuer morphologischer Untersuchungsmethoden (Hautbiopsie, in vivo konfokale Kornea-Mikroskopie) ein Nervenfaserverlust in der Epidermis und Kornea von circa 20 Prozent sowie eine Abnahme der epidermalen Langerhanszellen um circa 30 Prozent bereits zwei Jahre nach Diagnose eines Typ-2-
Diabetes festgestellt (7, 8). Bei den Langerhanszellen handelt es sich um antigenpräsentierende und phagozytierende dendritische Zellen in der Epidermis, die eine wichtige Rolle in der kutanen Immunabwehr und bei der Wundheilung spielen. Die Neuropathie ist somit keine „Spätkomplikation“ des Diabetes, sondern bereits frühzeitig in dessen Verlauf durch strukturelle Veränderungen nachweisbar. Daher muss die wichtigste Maßnahme gegen die Neuropathie darin bestehen, ihr vorzubeugen.

Basisuntersuchung mindestens einmal im Jahr durchführen

Typische neuropathische Symptome sind brennende, stechende oder einschießende Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühl, motorisch stehen Muskelkrämpfe und eine Stolperneigung wegen Fußheberschwäche im Vordergrund. Eine klinisch-neurologische Basisuntersuchung sollte mindestens einmal im Jahr vorgenommen werden (9, 10) unter Verwendung von einfachen Scores für

  • neuropathische Symptome (Neuropathie-Symptom-Score [NSS], numerische 11-Punkte-Skala) und
  • neuropathische Defizite (Neuropathie-Defizit-Score [NDS]).
  • Ein alternativer, einfacher validierter Score ist das Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) für neuropathische Defizite.
  • Ein neuer Screening-Test zur Prüfung der Schweißdrüseninnervation ist das Neuropad-Pflaster zur Anwendung am medialen Fußballen.

Die Basisuntersuchung kann nur klinisch manifeste Stadien der Neuropathie erfassen. Frühstadien, diskrete Befunde und die „small fiber neuropathy“ mit selektiver Beteiligung der kleinen Nervenfasern können nur unter Einsatz apparativer Methoden (Elektroneurographie, Vibratometrie, Messung der Warm- und Kaltschwellen, Hautbiopsie mit Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte) verifiziert werden.

Differentialdiagnostisch einfach abzugrenzen sind Neuropathien bei Alkoholabusus, Urämie, Hypothyreose, B12-Mangel-Anämie, peripherer AVK, Entzündungen und als Nebenwirkung von Medikamenten. Unter welchen Konstellationen an eine andere Ätiologie gedacht und eine weitergehende neurologische Abklärung veranlasst werden muss (9, 10), ist im Kasten oben rechts aufgeführt.

Weitere Abklärung
Weitere Abklärung
Kasten 1
Weitere Abklärung

Kausale Therapie: Der primäre Ansatz zu einer kausalen Therapie aller Formen und Stadien der diabetischen Neuropathie basiert auf der Ausschaltung des ätiologischen Faktors Hyperglykämie durch möglichst normnahe Diabeteseinstellung. Es besteht ein Konsens, dass bei allen Diabetestypen Risikofaktoren für die Neuropathie (Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum) und assoziierte Begleiterkrankungen (Nephropathie, Retinopathie, pAVK, Hypertonie, viszerale Adipositas, Dyslipidämie) erfasst und therapiert (initial durch Lebensstilmodifikation) werden müssen (9, 10).

Pathogenetisch basierte Therapie: Es handelt sich hierbei um medikamentöse Therapieformen, die aus den pathogenetischen Konzepten der diabetischen Neuropathie heraus entwickelt wurden. Den höchsten Evidenzgrad besitzt die antioxidative Therapie mit α-Liponsäure. Mehrere Meta-Analysen zeigten, dass die Infusionstherapie mit α-Liponsäure über drei Wochen mit 600 mg/Tag (15 Infusionen) zu einem signifikanten Rückgang der neuropathischen Symptome wie Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühl führt (11, 12). In der NATHAN-1-Studie wurde nach vier Jahren eine Verbesserung der neuropathischen Defizite unter oraler Therapie mit 600 mg/Tag beobachtet (13). α-Liponsäure ist allerdings als rezeptfreie Substanz nicht erstattungsfähig.

Schmerztherapie: Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter NVL formulierte unter anderem folgende Leitsätze und realistische Ziele der medikamentösen Therapie bei schmerzhafter DSPN (9, 10) (Kasten oben). Als realistische Ziele einer medikamentösen Therapie bei neuropathischen Schmerzen sind in der Regel anzustreben (9, 10):

Ziele Schmerztherapie
Ziele Schmerztherapie
Kasten 2
Ziele Schmerztherapie
  • eine Schmerzreduktion um mindestens 30–50 Prozent,
  • Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität,
  • Erhaltung sozialer Aktivitäten und der Arbeitsfähigkeit.

Die Pharmakotherapie bei schmerzhafter Neuropathie ist – unter Berücksichtigung des Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrums sowie der Komorbiditäten – in der Tabelle zusammengefasst (14). In der Praxis ist auf eine ausreichende Dosierung zu achten, da einige Substanzen – wie Pregabalin und Gabapentin – häufig unterdosiert werden (15).

Analgetische Differentialtherapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie
Analgetische Differentialtherapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie
Tabelle
Analgetische Differentialtherapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie

Nicht-pharmakologische Therapieoptionen wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) beziehungsweise Muskelstimulation („Hochtontherapie“) oder Physiotherapie sollten stets mitberücksichtigt werden (14). Allerdings ist der Evidenzgrad im Vergleich zur Pharmakotherapie als niedriger zu bewerten. Aufgrund der vielfältigen Wechselbeziehungen zwischen Diabetes und Depression sowie Schmerzen und Depression ist die Notwendigkeit einer psychologischen Unterstützung der Patienten stets zu überprüfen.

Prof. Dr. med. Dan Ziegler, FRCPE

Institut für Klinische Diabetologie, Deutsches Diabetes-Zentrum,

Klinik für Endokrinologie und Diabetologie,

Universitätsklinikum Düsseldorf

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014

1.
Ziegler D, Reiners K, Luft D: Diabetische Neuropathie. In: Häring H-U, Gallwitz B, Müller-Wieland D, Usadel K-H, Mehnert H (Eds.). Diabetologie in Klinik und Praxis. 6. Auflage. Thieme, Stuttgart, 2011, ISBN 978 3 13 512806 1: 473–94.
2.
Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD Investigators: Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 1547–55. CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Herman WH, Kennedy L. Underdiagnosis of peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1480–1. CrossRef MEDLINE
4.
Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, Kowall B, Herder C, Stöckl D, Meisinger C, Ziegler D: Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: The KORA F4 Study. Diabetes Care 2013; 36: 1141–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Daousi C, Benbow SJ, Woodward A, MacFarlane IA: The natural history of chronic painful peripheral neuropathy in a community diabetes population. Diabet Med 2006; 23: 1021–4. CrossRef MEDLINE
6.
Bongaerts BWC, Rathmann W, Kowall B, Herder C, Stöckl D, Meisinger C, Ziegler D: Post-challenge hyperglycemia is positively associated with diabetic polyneuropathy: the KORA F4 study. Diabetes Care 2012; 35: 1891–3. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Ziegler D, Papanas N, Zhivov A, Allgeier S, Winter K, Ziegler I, Brüggemann J, Strom A, Peschel S, Köhler B, Stachs O, Guthoff RF, Roden M, for the GDS Group: Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes 2014, Feb 26. [Epub ahead of print]. CrossRef MEDLINE
8.
Strom A, Brüggemann J, Ziegler I, Jeruschke K, Weiss J, Al-Hasani H, Roden M, Ziegler D, for the GDS Group. Pronounced reduction of cutaneous Langerhans cell density in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes 2014; 63: 1148–53. CrossRef MEDLINE
9.
Khan C, Abholz HH, Ellger B, Gries FA, Haller N, Haslbeck M, Hübner P, Keller J, Landgraf R, Layer P, Maier C, Marx N, Meyerrose B, Neundörfer B, Ollenschläger G, Pannek J, Prange H, Richter B, Rietzsch H, Spranger J, Weikert B, Weinbrenner S, Wilm S, Ziegler D: Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, Kurzfassung, Version 1.0, April 2012, AWMF-Register: Nr.: nvl-001e. Diabetologie 2012; 7: 243–85.
10.
Ziegler D, Keller J, Maier C, Pannek J: DDG Praxisempfehlung. Diabetische Neuropathie. Diabetologie 2013; 8, Suppl: 108–18. CrossRef
11.
Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA: Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic Med 2004; 21: 114–21.
12.
Mijnhout GS, Kollen BJ, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJ. Alpha lipoic Acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Endocrinol. 2012: 456279. Epub 2012 Jan 26. MEDLINE
13.
Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, Boulton AJM, Vinik AI, Freeman R, Samigullin R, Tritschler H, Munzel U, Maus J, Schütte K, Dyck PJ: Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: The NATHAN 1 Trial. Diabetes Care 2011; 34: 2054–60. CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.
Ziegler D: Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie. Nervenheilkunde 2012; 31: 140–6.
15.
Happich M, Schneider E, Boess FG, Wilhelm S, Schacht A, Birklein F, Ziegler D: Effectiveness of duloxetine compared to pregabalin and gabapentin in diabetic peripheral neuropathic pain: Results from a German observational study. Clin J Pain, 2013 Nov 27. [Epub ahead of print]. CrossRef MEDLINE
Weitere Abklärung
Weitere Abklärung
Kasten 1
Weitere Abklärung
Ziele Schmerztherapie
Ziele Schmerztherapie
Kasten 2
Ziele Schmerztherapie
Analgetische Differentialtherapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie
Analgetische Differentialtherapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie
Tabelle
Analgetische Differentialtherapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie
1.Ziegler D, Reiners K, Luft D: Diabetische Neuropathie. In: Häring H-U, Gallwitz B, Müller-Wieland D, Usadel K-H, Mehnert H (Eds.). Diabetologie in Klinik und Praxis. 6. Auflage. Thieme, Stuttgart, 2011, ISBN 978 3 13 512806 1: 473–94.
2.Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD Investigators: Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 1547–55. CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Herman WH, Kennedy L. Underdiagnosis of peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1480–1. CrossRef MEDLINE
4.Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, Kowall B, Herder C, Stöckl D, Meisinger C, Ziegler D: Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: The KORA F4 Study. Diabetes Care 2013; 36: 1141–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Daousi C, Benbow SJ, Woodward A, MacFarlane IA: The natural history of chronic painful peripheral neuropathy in a community diabetes population. Diabet Med 2006; 23: 1021–4. CrossRef MEDLINE
6.Bongaerts BWC, Rathmann W, Kowall B, Herder C, Stöckl D, Meisinger C, Ziegler D: Post-challenge hyperglycemia is positively associated with diabetic polyneuropathy: the KORA F4 study. Diabetes Care 2012; 35: 1891–3. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Ziegler D, Papanas N, Zhivov A, Allgeier S, Winter K, Ziegler I, Brüggemann J, Strom A, Peschel S, Köhler B, Stachs O, Guthoff RF, Roden M, for the GDS Group: Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes 2014, Feb 26. [Epub ahead of print]. CrossRef MEDLINE
8.Strom A, Brüggemann J, Ziegler I, Jeruschke K, Weiss J, Al-Hasani H, Roden M, Ziegler D, for the GDS Group. Pronounced reduction of cutaneous Langerhans cell density in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes 2014; 63: 1148–53. CrossRef MEDLINE
9.Khan C, Abholz HH, Ellger B, Gries FA, Haller N, Haslbeck M, Hübner P, Keller J, Landgraf R, Layer P, Maier C, Marx N, Meyerrose B, Neundörfer B, Ollenschläger G, Pannek J, Prange H, Richter B, Rietzsch H, Spranger J, Weikert B, Weinbrenner S, Wilm S, Ziegler D: Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, Kurzfassung, Version 1.0, April 2012, AWMF-Register: Nr.: nvl-001e. Diabetologie 2012; 7: 243–85.
10.Ziegler D, Keller J, Maier C, Pannek J: DDG Praxisempfehlung. Diabetische Neuropathie. Diabetologie 2013; 8, Suppl: 108–18. CrossRef
11.Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA: Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic Med 2004; 21: 114–21.
12.Mijnhout GS, Kollen BJ, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJ. Alpha lipoic Acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Endocrinol. 2012: 456279. Epub 2012 Jan 26. MEDLINE
13.Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, Boulton AJM, Vinik AI, Freeman R, Samigullin R, Tritschler H, Munzel U, Maus J, Schütte K, Dyck PJ: Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: The NATHAN 1 Trial. Diabetes Care 2011; 34: 2054–60. CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.Ziegler D: Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie. Nervenheilkunde 2012; 31: 140–6.
15.Happich M, Schneider E, Boess FG, Wilhelm S, Schacht A, Birklein F, Ziegler D: Effectiveness of duloxetine compared to pregabalin and gabapentin in diabetic peripheral neuropathic pain: Results from a German observational study. Clin J Pain, 2013 Nov 27. [Epub ahead of print]. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema