ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2014Diabetes und Parodontitis: Eine unheilvolle Kombination

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes und Parodontitis: Eine unheilvolle Kombination

Dtsch Arztebl 2014; 111(20): [17]

Kocher, Thomas

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Metaanalysen zeigen, dass eine erfolgreiche Parodontalbehandlung die Blutzuckerkontrolle verbessern könnte. Diabetiker sollten daher interdisziplinär betreut werden von Zahnmedizinern, Hausärzten oder Internisten.

Parodontitis im Modell und real
Parodontitis im Modell und real
Abbildung
Parodontitis im Modell und real

Mund- und Allgemeingesundheit sind zwei Seiten einer Medaille. In den letzten Jahren wurde häufig das Verhältnis zwischen Parodontitis und Diabetes untersucht. Diese beiden chronischen, sehr prävalenten Erkrankungen verbindet eine wechselseitige Beziehung. Einerseits fördert Diabetes die Entzündungsprozesse in der Gingiva, wodurch das Risiko für Zahnverlust steigt, andererseits können aus der parodontalen Tasche Bakterien oder Entzündungsmediatoren direkt in die Blutbahn gelangen und über eine Erhöhung der systemischen Entzündung die Blutzuckerkontrolle negativ beeinflussen (13). Dennoch haben diese Erkenntnisse bislang kaum Eingang in die Gestaltung der Gesundheitsversorgung gefunden – beide Krankheitsbilder werden isoliert behandelt.

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Während Karies die Zahnsubstanz zerstört, wird bei der Parodontitis der Zahnhalteapparat durch Entzündungsprozesse abgebaut. Die inflammatorische Reaktion, ausgelöst durch Plaquebakterien, führt zur Taschenbildung und im weiteren Verlauf zum Verlust von Alveolarknochen. Wird der Prozess nicht durch eine Zahnfleischbehandlung gestoppt, kann sich der betroffene Zahn lockern und muss dann eventuell vom Zahnarzt extrahiert werden. Parodontitis entwickelt sich über längere Zeiträume und wegen aus-bleibender Schmerzen bleibt sie oft unbemerkt. In Deutschland gibt es schätzungsweise 20 Millionen Patienten mit behandlungsbedürftigen Parodontalerkrankungen, davon acht Millionen schwere Fälle (4).

Die Infektion mit periopathogenen Mikroorganismen ist eine notwendige, aber keineswegs ausreichende Bedingung für das Entstehen einer Parodon-titis. Neben genetischer Disposition, Alter, Geschlecht, Rauchen und sozioökonomischen Faktoren trägt auch Diabetes zur Manifestation der Krankheit bei. Sowohl Parodontitis als auch Typ-2-Diabetes sind mit Übergewicht assoziiert. Seit langer Zeit ist bekannt, dass Parodontalerkrankungen bei Diabetikern stärker ausgeprägt sind als bei Nichtdiabetikern.

Populationsbasierte Kohortenstudie SHIP deckt Zusammenhänge auf

In der Study of Health in Pomerania (SHIP) konnten wir in einem fünfjährigen Follow-up an 3 300 Probanden zeigen, dass bei metabolisch schlecht eingestellten Typ-2-Diabetikern doppelt so viele Zähne extrahiert wurden wie bei der Kontrollgruppe; bei Typ-1-Diabetikern war die Zahnverlustrate sogar noch höher (5). Ferner fanden wir bei Diabetikern doppelt so häufig Leukoplakien und Lichen ruber in der Mundhöhle wie bei nicht-diabetischen Kontrollpersonen. Diese Befunde sind von weitreichender Bedeutung, denn beide Schleimhautveränderungen werden als Präkanzerosen für Mundhöhlenkarzinome aufgefasst und sollten einmal jährlich kontrolliert werden, um gegebenenfalls frühzeitig chirurgisch intervenieren zu können (6).

Diabetes-Früherkennung auch durch das zahnärztliche Team

Eine unbehandelte Parodontitis führt zu einer Erhöhung der Blutzuckerwerte (7) und erhöht das Risiko für einen Typ-2-Diabetes (8). Diabetiker mit einer Parodontitis weisen eine schlechtere Blutzuckereinstellung auf als parodontal gesunde Diabetiker. In SHIP konnten wir zeigen, dass der HbA1c innerhalb von fünf Jahren bei den am stärksten parodontal erkrankten Probanden um 0,15 Prozent ansteigt (9). Parodontal erkrankte Diabetiker haben zudem ein größeres Risiko für diabetesbedingte Nierenfunktionsstörungen und für eine erhöhte Sterblichkeit als parodontal gesunde Diabetiker (10).

Die Frage, ob eine Parodontalbehandlung bei Diabetikern die Blutzuckerkontrolle verbessert, wurde in den letzten 15 Jahren häufig diskutiert. Metaanalysen von kleineren Therapiestudien zeigten, dass eine erfolgreiche Parodontalbehandlung die Blutzuckerkontrolle verbessert. Bei Typ-2-Diabetikern, deren Blutzucker schlecht eingestellt war und die medikamentös behandelt wurden, sank drei Monate nach der Parodontitistherapie der HbA1c-Wert um circa 0,4 Prozent (11). Diese Verbesserung entspräche einer Reduktion der Gesamtmortalität um circa zehn Prozent. Allerdings konnten diese positiven Ergebnisse einer parodontologischen Therapie auf die Blutzuckerkontrolle der größten und ausreichend gepowerten Studie nicht nachvollzogen werden (12).

Diabetes mellitus ist eine Systemerkrankung, die über Organ-, Sektor- und Fachgrenzen hinausgeht. Die optimale Behandlung der Patienten erfordert daher einen ganzheitlichen Ansatz, der auch die Mundgesundheit mit einbezieht. Die Kontrolle des Zahnstatus sollte in der Anamnese bei der routinemäßigen Untersuchung der Diabetiker in der ärztlichen Praxis aufgenommen werden. Sofern der Patient über Zahnfleischbluten klagt, sollte er sich einem Zahnarzt vorstellen (13, 14).

Etwa ein Drittel der älteren Diabetiker weiß nicht um seine Stoffwechselerkrankung (15), hier könnte die Zahnärzteschaft beim Screening unterstützend tätig werden. Sie verfügt über gute Voraussetzungen für die Früherkennung des Diabetes, denn ihre Praxen sind in den meisten städtischen und ländlichen Bereichen flächendeckend vorhanden, so dass die Mehrheit der Bevölkerung regelmäßigen Kontakt zum Zahnarzt hat. Circa 85 Prozent der 20- bis 75-jährigen Deutschen gehen mindestens einmal im Jahr zum Zahnarzt (16).

Diese regelmäßige Kontrolluntersuchung hat im Bewusstsein vieler Menschen einen wichtigen Platz eingenommen, denn sie wird durch die Bonusheftregelung der gesetzlichen Krankenkassen stark gefördert. Auch nimmt ein Großteil der Bevölkerung das Angebot der professionellen Zahnreinigung wahr. Die hohe Inanspruchnahme von präventiven Maßnahmen und die gute regionale Verteilung der Praxen sind eine hervorragende Voraussetzung für eine Integration der Zahnärzte in die Diabetesvorsorge. Denn im Verdachtsfall könnten sie Blutzuckerkontrollen durchführen und Risikoprofile erstellen (17). Im positiven Fall wäre eine Überweisung des Patienten durch den Zahnarzt direkt zum Hausarzt möglich. Ein weiterer kooperativer Ansatzpunkt ist die systematische Parodontalbehandlung bei Diabetikern – um den Zahnerhalt langfristig sicher zu stellen und mögliche Interaktionen zwischen Entzündungsreaktion und Blutzuckerkontrolle auszuschalten.

Interdisziplinäre Diagnose und Behandlung

Die bidirektionale Beziehung zwischen Parodontitis und Diabetes erfordert neue Konzepte der Diagnose- und Behandlungsregimes. So wird es künftig unerlässlich sein, bei Diabetikern die Behandlungen zwischen Zahnmedizinern und Hausärzten oder Inter-
nisten zu koordinieren. Hierzu hat eine Expertengruppe deutscher Parodontologen und Diabetologen eine Übersicht angefertigt (13). Wenn man bedenkt, dass Diabetes das Risiko für Parodontitis ebenso stark erhöht wie Rauchen – der stärkste Risikofaktor für Parodontitis –, dann liegt die Notwendigkeit für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit auf der Hand. Diabetes ist ähnlich weit verbreitet wie Parodontitis – auch hier rechnet man mit rund acht Millionen Erkrankten (18).

Deshalb könnte eine Ausweitung der parodontalen Prävention und der Parodontalbehandlungen, selbst wenn sie nur eine sehr mäßige Verbesserung des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern bewirken würde, eine bevölkerungsweite Auswirkung auf den Diabetes und seine Folgeerkrankungen haben. Eine Abschwächung der Diabetesfolgen ließe nicht zuletzt auch Einsparungen bei den Kassenausgaben erwarten. Von den anfallenden Behandlungskosten bei Diabetes (circa 48 Milliarden Euro jährlich) gehen drei Viertel zu Lasten der mit Diabetes verbundenen Gefäßprobleme.

Doch es gibt große Barrieren sowohl im zahnärztlichen als auch im ärztlichen Bereich: Viele Zahnärzte fühlen sich für die Prävention außerhalb ihres Kernbereichs nicht zuständig oder kompetent und in der Ärzteschaft sind die Auswirkungen des Diabetes auf die orale Gesundheit weitgehend unbekannt. Ferner gibt es keine gesetzliche Grundlage für wechselseitige Überweisungen zwischen Arzt und Zahnarzt – eine Grundvoraussetzung für interdisziplinäre Behandlungskonzepte.

Prof. Dr. med. Thomas Kocher
Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie, Endodontologie,
Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde, Universität Greifswald

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014

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