ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2014Ärztliche Dokumentation von Folgen der Folter: Verpflichtung im Namen der Menschenrechte

THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Dokumentation von Folgen der Folter: Verpflichtung im Namen der Menschenrechte

Dtsch Arztebl 2014; 111(20): A-882 / B-754 / C-716

Furtmayr, Holger; Schmolze, Bianca; Wenk-Ansohn, Mechthild

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Medizinische Gutachten, die Folterfolgen dokumentieren, sind für Überlebende von entscheidender Bedeutung: Sie können die Genesung ebenso beeinflussen wie den Ausgang von Asylverfahren.

Foto: Fotolia/Photocreo Bednarek
Foto: Fotolia/Photocreo Bednarek

Folter ist eines der größten Verbrechen gegen Menschenrechte. Spätestens seit dem Beitritt Deutschlands zum Abkommen der Vereinten Nationen (UN) gegen Folter im Jahr 1990 besteht auch hier die menschenrechtlich begründete Pflicht, einem Verdacht auf Folter nachzugehen und den Sachverhalt aufzuklären. Darüber hinaus begründet das UN-Abkommen ein Verbot, Menschen, denen in ihren Heimatländern Folter droht, dorthin zurückzuschicken. Flankiert wird das Abkommen von weiteren internationalen Dokumenten, wie zum Beispiel dem Europäischen Abkommen gegen Folter oder den Entschließungen des Weltärztebundes (1). Dass Folter trotz dieser rechtlich eindeutigen Situation nach wie vor ein großes Problem darstellt, belegen die jährlichen Berichte von Amnesty International: Danach wurden im Jahr 2012 in 112 Staaten Menschen gefoltert oder misshandelt (2).

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Narben sind oft unspezifisch

In Deutschland sind vor allem Flüchtlinge betroffen. Sie stammen oft aus Regionen, in denen zum Teil systematisch gefoltert wird. Wie hoch die Inzidenz von Folter unter Flüchtlingen ist, ist wissenschaftlich nicht belegt. Eine britische Metaanalyse aus dem Jahr 2001 kommt auf Raten zwischen fünf und 30 Prozent, beruft sich dabei allerdings nur auf zwei Studien, von denen eine bereits aus dem Jahr 1994 stammt (3). Eine Studie aus dem Jahr 2013 bezieht sich auf Untersuchungen, denen zufolge 85 Prozent der Probanden Folter ausgesetzt waren (4). Nach Auffassung der Autoren um die US-amerikanische Public-Health-Expertin Anne Kalt sind diese Einzeluntersuchungen jedoch nicht generalisierbar. Zum einen seien alle Studien nur retrospektiv an einer zumeist kleinen und zudem klar abgegrenzten Gruppe von Probanden durchgeführt worden, die oft aus derselben Gegend stammten. Zum anderen gäben nicht alle Studien an, nach welcher Definition von Folter sie die Probanden eingeteilt hätten. Dennoch kommen Kalt und ihre Mitautoren zu dem Schluss, dass in allen Fällen das Vorkommen von Folter bei mehr als 30 Prozent lag.

Neben der bloßen „Quantität“ muss aber auch die „Qualität“ der Foltererfahrung betrachtet werden: Folter kann zu einer Vielzahl an schwerwiegenden körperlichen und seelischen Traumata führen (5). Die physischen Folgen reichen von Prellungen und Knochenbrüchen über Brandwunden, Narben, Luxationen und Hirnschädigungen bis hin zu den Folgen von Mangelernährung. Da Folterüberlebende in aller Regel erst geraume Zeit nach ihrer Foltererfahrung in Deutschland ärztlich untersucht werden, sind die verbliebenen Narben meist wenig offensichtlich und teilweise unspezifisch, so dass sie ohne ausführliche Anamnese und psychologische Befunde unter Umständen nur eingeschränkt als Nachweis dienen können. Deshalb ist die psychiatrisch-psychologische Untersuchung von Folterüberlebenden mindestens genauso wichtig wie die körperliche.

Folterspuren sind nicht immer so eindeutig zu erkennen. Deshalb ist die psychiatrisch-psychologische Untersuchung von Folterüberlebenden ebenso wichtig wie die körperliche. Foto: laif
Folterspuren sind nicht immer so eindeutig zu erkennen. Deshalb ist die psychiatrisch-psychologische Untersuchung von Folterüberlebenden ebenso wichtig wie die körperliche. Foto: laif

An psychischen Traumata wird am häufigsten die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) genannt, zusammen mit verschiedenen Formen der Depression, Angststörungen und einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung. Zwar bildet nicht jeder Folterüberlebende ein seelisches Trauma aus, weshalb das Nichtvorhandensein körperlicher oder seelischer Spätfolgen noch kein Beweis dafür ist, dass Folter nicht stattgefunden hat; dennoch zeigt sich bei denjenigen Opfern, die psychiatrisch-psychologisch begutachtet werden „eine überwiegend schwere Symptombelastung“ (6).

Ärzte und Psychologen können auf verschiedene Art und Weise mit Folterüberlebenden in Berührung kommen: im Rahmen eines „normalen“ Arztbesuches; bei der Therapie von seelischen Traumata, zum Beispiel in psycho-sozialen Zentren zur Unterstützung von Folteropfern; im Rahmen der Erstellung von Attesten, Stellungnahmen oder Gutachten für Asylbewerber und Flüchtlinge, die damit eine politische Verfolgung glaubhaft machen und so ihre Chance auf Asyl oder einen anderen Schutztitel erhöhen wollen (7). Dabei ist es wichtig, dass die Folgen von Folter im Rahmen von Asylverfahren besonders objektiv und sorgfältig dokumentiert werden, um vor Gericht Bestand zu haben. Im Unterschied zur Therapie geht es bei einer rechtlichen Dokumentation um einen unabhängigen Nachweis, der wesentlich mehr noch als ein therapeutisches Setting eine kritische Einstellung zum Erzählten erfordert.

Wichtig: Unrecht anerkennen

Auch jenseits eines Asylgesuchs kann die Dokumentation von Folgen der Folter für die Patienten von Nutzen sein. Für den Folterüberlebenden kann es entlastend sein, wenn er seine leidvolle Geschichte nicht immer wieder erzählen muss, weil sie bereits in einem Dokument „offiziell“ festgehalten wurde. Die Psychologen David Gangsei und Ana Deutsch machen weitere positive Effekte einer Begutachtung aus: Bei vielen Überlebenden verringern sich durch ihr Zeugnis Schuldgefühle, Scham und Furcht; indem sie über ihre Erlebnisse sprechen, bringen sie ihre aktuelle Befindlichkeit mit früheren Foltererfahrungen zusammen, was den Weg für eine bessere kognitive Kontrolle von Furcht bahnen und eventuell eine Grundlage für eine Therapie bilden kann; wichtig ist auch die in der Begutachtung implizierte Anerkennung, dass dem Betroffenen Unrecht angetan wurde. Diese Anerkennung ist Gangsei und Deutsch zufolge elementar, um Schuldgefühle und Scham zu reduzieren. Der Folterüberlebende werde möglicherweise durch den Begutachtungsprozess für seinen Auftritt vor Gericht oder innerhalb des Asylverfahrens gestärkt, das viele als ungerechtes Verhör wahrnehmen. Außerdem könne der Betroffene über seine in der Begutachtung enthaltene Lebensgeschichte vor der traumatischen Erfahrung wieder an diese anknüpfen und die Foltererfahrung als nur einen Teil seiner Biografie begreifen (8). Wurde die Dokumentation sorgfältig erstellt, so ist damit außerdem ein gerichtsverwertbares Beweisstück entstanden.

Obwohl es bereits seit mehr als zehn Jahren Standards zur Untersuchung und Dokumentation von Folter und zur psychologisch-psychiatrischen Begutachtung innerhalb von aufenthaltsrechtlichen (Asyl-)Verfahren gibt (Kasten), sind diese noch nicht hinreichend bekannt (9, 10). Problematisch ist auch, dass es nach wie vor nicht eindeutig geregelt ist, über welche Qualifikationen Ärzte oder Psychologen verfügen müssen, um Gutachten im Rahmen von Asylverfahren anfertigen zu dürfen.

Problem: mangelhafte Atteste

Selbst Ärzte und Psychologen ohne spezifische Kenntnisse in Psycho-traumatologie, in der Arbeit mit Schwersttraumatisierten und ohne Hintergrundwissen über interkulturelle Faktoren oder die Situation in den Heimatländern der Betroffenen, dürfen Gutachten anfertigen. Eine deutsche Studie von 2013 kommt zu dem Ergebnis, dass die überwiegende Zahl der Gutachten und Atteste fachlich nicht ausreichend ist – unabhängig davon, ob sie von Fachärzten für Allgemeinmedizin oder von psychiatrisch-psychologischen oder psychosomatischen Fachärzten erstellt wurden (11). Ernüchterndes Fazit der Studie: Häufig fehlen in den Gutachten wichtige Informationen, zum Beispiel zu den Dolmetschern, die eine zentrale Rolle spielen. Die Anamnese fällt lückenhaft aus, eine Differenzialdiagnostik wird nur in Ausnahmefällen vorgenommen, und auf eine somatische Untersuchung wird meist verzichtet (6, 11). Dabei ist in diesen Fällen in der Tat klar: „Viel hängt vom Gutachter ab.“ (7)

Holger Furtmayr, Bianca Schmolze, Mechthild Wenk-Ansohn

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014
oder per QR-Code

Projekt Fortbildung

Um die Situation von Folterüberlebenden zu verbessern, kooperieren die Medizinische Flüchtlingshilfe Bochum, das Behandlungszentrum für Folteropfer in Berlin und die Professur für Ethik in der Medizin an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU) in einem von der Europäischen Kommission geförderten Projekt. Ziel ist es, das Bewusstsein für die Problematik der Folter und die Notwendigkeit einer Dokumentation zu schärfen sowie Fachfortbildungen nach internationalen Standards anzubieten. Hierzu zählen das von den Vereinten Nationen herausgegebene Handbuch für die wirksame Untersuchung und Dokumentation von Folter (Istanbul-Protokoll) sowie die „Standards zur Begutachtung psychisch reaktiver Traumafolgen“, die bereits 2001 in das Curriculum der Bundes­ärzte­kammer aufgenommen wurden und unter anderem den psychologischen Teil des Istanbul-Protokolls miteinschließen. Interessierte können kostenfreie, halbtägige Workshops zur Einführung in die Problematik über die FAU buchen (Holger.Furtmayr@fau.de). Darüber hinaus werden im Juni und Juli 2014 eine Reihe zweitägiger interdisziplinärer Fortbildungen durchgeführt. Die Termine: 28./29. Juni in Berlin, 5./6. Juli in Düsseldorf und 26./27. Juli in München. Anmeldungen sind möglich bei Bianca Schmolze (b.schmolze@gerechtigkeit-heilt.de) oder Hanna Schirovsky (pr@mfh-bochum.de). Sowohl die Workshops als auch die Fortbildungen sollen nach den Richtlinien der Ärztekammern zertifiziert werden.

1.
Weltärztebund: Verantwortung der Ärzte für die Dokumentation und Anzeige von Folter oder grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung. In: Weltärztebund (ed.): Handbuch der Deklarationen, Erklärungen und Entschließungen 2007; 253–6.
2.
Amnesty International: Amnesty Report 2013: Zahlen und Fakten http://issuu.com/amnesty_de/docs/air2013_facts/2?e=1450734/2520103 (last accessed on 08.12. 2013).
3.
Burnett A, Peel M: Asylum seekers and refugees in Britain. The health of survivors of torture and organised violence. BMJ 2001; 322: 606–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Kalt A, Hossain M, Kiss L, Zimmerman C: Asylum seekers, violence and health: a systematic review of research in high-income host countries. American journal of public health 2013; 103: e30–42. CrossRef MEDLINE
5.
Frewer A, Furtmayr H, Krása K, Wenzel T: Istanbul-Protokoll : Untersuchung und Dokumentation von Folter und Menschenrechtsverletzungen. 2. Auflage. Göttingen: V&R Unipress 2012.
6.
Sieberer M, Ziegenbein M, Eckhardt G, Machleidt W, Calliess IT: Psychiatrische Begutachtung im Asylverfahren. Psychiatrische Praxis 2011; 38: 38–44. CrossRef MEDLINE
7.
Gierlichs H-W: Dokumentation von Folterfolgen: Viel hängt vom Gutachter ab. Dtsch Arztebl 2013; 110(35–36): A 1625. VOLLTEXT
8.
Gangsei D, Deutsch AC: Psychological evaluation of asylum seekers as a therapeutic process. Torture : quarterly journal on rehabilitation of torture victims and prevention of torture 2007; 17: 79–87.
9.
Wenk-Ansohn M, Scheef-Maier G, Gierlichs H-W: Zur Begutachtung psychisch-reaktiver Traumafolgen in aufenthaltsrechtlichen Verfahren. Ein Update. In: Feldmann RE, Seidler GH (eds.): Traum(a) Migration Aktuelle Konzepte zur Therapie traumatisierter Flüchtlinge und Folteropfer. Gießen: Psychosozial-Verlag 2013; 283–302.
10.
Furtmayr H, Krása K, Frewer A: Folter und ärztliche Verantwortung: das Istanbul-
Protokoll und Problemfelder in der Praxis. Göttingen: V&R Unipress 2009. MEDLINE
11.
Hofmann M, Hagemeier I, Altenhain K, Kruse J: Evaluation ärztlicher und psychologischer Bescheinigungen in asyl- und aufenthaltsrechtlichen Verfahren. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 2013.
12.
United Nations High Commissioner for Human Rights: Istanbul protocol : manual on the effective investigation and documentation of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Rev. 1 ed. New York [u.a.] 2004.
13.
Gierlichs H-W: Standards zur Begutachtung psychisch reaktiver Traumafolgen www.sbpm.de.
1. Weltärztebund: Verantwortung der Ärzte für die Dokumentation und Anzeige von Folter oder grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung. In: Weltärztebund (ed.): Handbuch der Deklarationen, Erklärungen und Entschließungen 2007; 253–6.
2. Amnesty International: Amnesty Report 2013: Zahlen und Fakten http://issuu.com/amnesty_de/docs/air2013_facts/2?e=1450734/2520103 (last accessed on 08.12. 2013).
3. Burnett A, Peel M: Asylum seekers and refugees in Britain. The health of survivors of torture and organised violence. BMJ 2001; 322: 606–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4. Kalt A, Hossain M, Kiss L, Zimmerman C: Asylum seekers, violence and health: a systematic review of research in high-income host countries. American journal of public health 2013; 103: e30–42. CrossRef MEDLINE
5. Frewer A, Furtmayr H, Krása K, Wenzel T: Istanbul-Protokoll : Untersuchung und Dokumentation von Folter und Menschenrechtsverletzungen. 2. Auflage. Göttingen: V&R Unipress 2012.
6. Sieberer M, Ziegenbein M, Eckhardt G, Machleidt W, Calliess IT: Psychiatrische Begutachtung im Asylverfahren. Psychiatrische Praxis 2011; 38: 38–44. CrossRef MEDLINE
7. Gierlichs H-W: Dokumentation von Folterfolgen: Viel hängt vom Gutachter ab. Dtsch Arztebl 2013; 110(35–36): A 1625. VOLLTEXT
8. Gangsei D, Deutsch AC: Psychological evaluation of asylum seekers as a therapeutic process. Torture : quarterly journal on rehabilitation of torture victims and prevention of torture 2007; 17: 79–87.
9. Wenk-Ansohn M, Scheef-Maier G, Gierlichs H-W: Zur Begutachtung psychisch-reaktiver Traumafolgen in aufenthaltsrechtlichen Verfahren. Ein Update. In: Feldmann RE, Seidler GH (eds.): Traum(a) Migration Aktuelle Konzepte zur Therapie traumatisierter Flüchtlinge und Folteropfer. Gießen: Psychosozial-Verlag 2013; 283–302.
10. Furtmayr H, Krása K, Frewer A: Folter und ärztliche Verantwortung: das Istanbul-
Protokoll und Problemfelder in der Praxis. Göttingen: V&R Unipress 2009. MEDLINE
11. Hofmann M, Hagemeier I, Altenhain K, Kruse J: Evaluation ärztlicher und psychologischer Bescheinigungen in asyl- und aufenthaltsrechtlichen Verfahren. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 2013.
12. United Nations High Commissioner for Human Rights: Istanbul protocol : manual on the effective investigation and documentation of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Rev. 1 ed. New York [u.a.] 2004.
13. Gierlichs H-W: Standards zur Begutachtung psychisch reaktiver Traumafolgen www.sbpm.de.

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