ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1999Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis aus Sicht des Internisten

MEDIZIN: Editorial

Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis aus Sicht des Internisten

Lankisch, Paul Georg

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LNSLNS Rezidivierende Oberbauchschmerzen sowie exokrine und endokrine Funktionseinbußen sind die drei Leitsymptome der chronischen Pankreatitis und stellen trotz aller therapeutischen Fortschritte eine echte Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Der natürliche Verlauf der chronischen Pankreatitis ist nicht vorhersehbar. Das sogenannte "Ausbrennenlassen" der Bauchspeicheldrüse, das heißt abzuwarten, bis mit dem progredienten Parenchymverlust auch die Schmerzsymptomatik im Verlauf der Erkrankung abnimmt, ist lange Zeit diskutiert worden (2, 3, 8, 9). Untersuchungen aus Japan und unserer eigenen Arbeitsgruppe haben übereinstimmend gezeigt, daß die Schmerzsymptomatik bei mehr als 50 Prozent der Patienten auch nach fünf (12) beziehungsweise zehn Jahren (10) Verlaufsbeobachtung weiter fortbesteht. Da die rezidivierende Schmerzsymptomatik Patienten im mittleren Lebensalter, in dem die Erkrankung meist manifest wird, zu Kranken­haus­auf­enthalten oder zumindest zur zeitweisen Arbeitsunfähigkeit zwingt, muß dringend nach einer geeigneten Schmerztherapie gesucht werden.
Was hat die internistische, das heißt die konservative, Seite zu bieten?
Alkoholabstinenz, Enzymsubstitution zur Drucksenkung im Pankreasgang (sogenannter FeedbackMechanismus) oder endoskopische Therapie von Pankreaspseudozysten, -gangsteinen und -gangstenosen, den möglicherweise zu Schmerzen führenden Komplikationen der Erkrankung, werden empfohlen. So sicher es ist, daß Alkoholabusus bei drei von vier Patienten mit chronischer Pankreatitis zu der Erkrankung geführt hat, so unsicher ist, ob spätere Alkoholabstinenz zur Schmerzfreiheit führt. Nur bei jedem dritten Alkoholiker gelang es uns, ihn zur Alkoholabstinenz zu motivieren; 52 Prozent dieser Patienten wurden schmerzfrei gegenüber 37 Prozent der Patienten, die weiterhin Alkohol tranken (10). Ähnlich sah es in Japan aus: 60 Prozent der abstinent gewordenen Alkoholiker wurden schmerzfrei, aber 26 Prozent erreichten dieses Stadium auch, obwohl sie weiterhin Alkohol tranken (12). Wahrscheinlich führt Alkoholabstinenz bei jedem zweiten Patienten zu einer Schmerzlinderung, aber es bleibt unklar, warum sie bei einem Patienten eintritt und bei dem anderen nicht und, wenn sie eintritt, warum dann erst geraume Zeit nach dem Alkoholstop. Tierexperimentelle Untersuchungen ließen vermuten, daß Pankreasenzyme den Druck im Pankreasgangsystem senken und damit zur Schmerzfreiheit führen könnten (5). Zahlreiche Untersuchungen haben dies beim Menschen trotz erster erfolgreicher Studien nicht bestätigen können (4, 11, 13).
Endoskopische versus chirurgische Therapie
Kontrollierte Studien zur endoskopischen versus chirurgischen Therapie bei chronischer Pankreatitis sind zur Zeit nicht vorhanden und sicherlich dringend erforderlich. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, daß die Stentanlage in den Pankreasgang zur Schmerzlinderung bei chronischer Pankreatitis führt. Es ist jedoch unklar, ob diese Stents selbst Pankreasgangveränderungen herbeiführen, wie sie bei chronischer Pankreatitis nachweisbar sind (1, 15). Transkutane, transgastrische und transduodenale Zystendrainagen haben häufig zur Linderung der Schmerzsymptomatik geführt, wenn diese Zysten keinen Anschluß zum Pankreasgangsystem hatten. Auch hier fehlen kontrollierte Studien zur endoskopisch-interventionellen versus chirurgischen Therapie. Etwa jeder zweite bis vierte Patient muß aufgrund seiner Schmerzen mit oder ohne Organkomplikationen, wie zum Beispiel Pankreaspseudozysten, operiert werden, weil andere Alternativen (noch?) fehlen (10).
Insgesamt 22 Studien, die bis 1997 veröffentlicht wurden, zeigten, daß Schmerzfreiheit unabhängig von dem Operationsverfahren (Drainage/Resektion) in bis zu 90 Prozent der Fälle für mehrere Jahre zu erreichen ist (6). Die Ergebnisse sind jedoch schwierig zu beurteilen, weil die Definition von Schmerzfreiheit in den einzelnen Untersuchungen oft vage ist und die Schmerzsymptomatik zum Beispiel nicht auf einer Analogskala gemessen wurde (7). Auch die Indikation zur operativen Therapie ist in den einzelnen Untersuchungen unterschiedlich, weil viele Chirurgen Resektionsoperationen bei Alkoholikern nicht durchführen, da der postoperative Diabetes mellitus als Folge der Resektion bei Alkoholikern schwierig und nicht selten gar nicht zu behandeln ist.
Geringere Probleme bei exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz
Die Behandlung der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz stellt jedoch im Vergleich zur Schmerzsymptomatik für den Internisten das geringere Problem dar. Mit Pankreasenzymen und Insulin stehen geeignete konservative Maßnahmen zur Verfügung, aber eine internistische Therapie, die einen progredienten Funktionsverlust vermeidet, ist nicht bekannt.
Nicht zuletzt deswegen ist die Übersicht von Schoenberg und Mitarbeitern (14) über neue organsparende Resektionsoperationen am Pankreas von besonderem Interesse, da die endokrine Funktion nach diesen Verfahren häufig erhalten werden kann. Nach Resektionseingriffen am Pankreas herkömmlicher Art (Whipplesche Operation, 80- bis 95prozentige Linksresektion) kommt es bei 50 Prozent aller Patienten zu einer Verschlechterung der endokrinen Funktion. Nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion wurde sie nur bei zwei Prozent, nach milzerhaltender Linksresektion zunächst nur bei 25,5 Prozent der Patienten beobachtet. Dies ist möglicherweise für die weitere Prognose der Patienten von wesentlicher Bedeutung.
Alles in allem ist die Therapie der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz die Domäne der Internisten, die Therapie der Schmerzsymptomatik aber ein interdisziplinäres Problem, das von Internisten und Chirurgen gemeinsam zu lösen ist. Organsparende Resektionen sind von besonderem Interesse; die Entwicklung weiterer endoskopischer Methoden zur Schmerztherapie und die Evaluierung neuer und alter endoskopischer Maßnahmen in kontrollierten Studien bleiben abzuwarten.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-623-624
[Heft 10]


Literatur
1. Alvarez C, Robert M, Sherman S, Reber HA: Histologic changes after stenting of the pancreatic duct. Arch Surg 1994; 129: 765-768.
2. Ammann R: Klinik, Spontanverlauf und Therapie der chronischen Pankreatitis. Unter spezieller Berücksichtigung der Nomenklaturprobleme. Schweiz Med Wochenschr 1989; 119: 696-706.
3. Ammann RW, Largiadèr F, Akovbiantz A: Pain relief by surgery in chronic pancreatitis? Relationship between pain relief, pancreatic dysfunction, and alcohol withdrawal. Scand J Gastroenterol 1979; 14: 209-215.
4. Halgreen H, Thorsgaard Pedersen N, Worning H: Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 104-108.
5. Isaksson G, Ihse I: Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983; 28: 97-102.
6. Lankisch PG: Chronische Pankreatitis - noch ein chirurgisches Krankheitsbild? Chirurg 1997; 68: 851-854.
7. Lankisch PG, Andrén-Sandberg Å: Standards for the diagnosis of chronic pancreatitis and for the evaluation of treatment. Int J Pancreatol 1993; 14: 205-212.
8. Lankisch PG, Fuchs K, Schmidt H, Peiper H-J, Creutzfeldt W: Ergebnisse der operativen Behandlung der chronischen Pankreatitis mit besonderer Berücksichtigung der exokrinen und endokrinen Funktion. Dt Med Wochenschr 1975; 100: 1048-1060.
9. Lankisch PG, Fuchs K, Peiper H-J, Creutzfeldt W: Pancreatic function after drainage or resection for chronic pancreatitis. In: Mitchell CJ, Kelleher J (eds): Pancreatic disease in clinical practice. London: Pitman Books 1981; 362-369.
10. Lankisch PG, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W: Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency, and prognosis of the disease. Digestion 1993; 54: 148-155.
11. Malesci A, Gaia E, Fioretta A et al.: No effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 392-398.
12. Miyake H, Harada H, Kunichika K, Ochi K, Kimura I: Clinical course and prognosis of chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 378-385.
13. Mössner J, Wresky HP, Kestel W, Zeeh J, Regner U, Fischbach W: Influence of treatment with pancreatic extracts on pancreatic enzyme secretion. Gut 1989; 30: 1143-1149.
14. Schoenberg MH, Schlosser W, Beger HG: Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis. Dt Ärztebl 1999; 96: A-625-631 [Heft 10].
15. Smits ME, Rauws EAJ, van Gulik TM, Gouma DJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K: Long-term results of endoscopic stenting and surgical drainage for biliary stricture due to chronic pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 764-768.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Medizinische Klinik
Städtisches Krankenhaus
Bögelstraße 1
21339 Lüneburg

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