ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2014Qualitätsorientierte Vergütung: Diskussion von gestern

POLITIK

Qualitätsorientierte Vergütung: Diskussion von gestern

Dtsch Arztebl 2014; 111(21): A-920 / B-788 / C-748

Gerst, Thomas

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So etwas wie eine Stiftung Warentest für Gesundheitsleistungen schwebt der Politik vor; übersehen wird dabei gerne die Komplexität des Geschehens.

Manchmal neigt die Politik ein wenig zur Vereinfachung, und vielleicht werden einige Player im Gesundheitswesen es schon bald bedauern, die Gesundheitspolitiker der Großen Koalition auf die Schiene „Qualitätssicherung“ gesetzt zu haben.

„Qualitätssicherung ist wichtig – ob ich ein Auto kaufe oder von einem Arzt im Krankenhaus behandelt werde“, formulierte griffig der Vorsitzende des Gesundheitsausschusses des Bundestages, Edgar Franke (SPD), zur Eröffnung der AQUA-Tagung „Qualität kennt keine Grenzen“ am 14. Mai. Qualitätssicherung sei derzeit ein Thema, das die gesundheitspolitische Szene bewege, hob Franke hervor. Der Begriff durchziehe auch die gesundheitspolitischen Passagen des Koalitionsvertrages, und das dort vereinbarte Qualitätsinstitut solle nun rasch errichtet werden, um objektive Daten zum Behandlungsgeschehen zu liefern. Immerhin habe AQUA gezeigt, dass Qualitätsmessung machbar sei. Dass es mit den Abschlägen für Krankenhäuser bei unterdurchschnittlichen Leistungen etwas komplizierter sein könnte, weiß auch Franke, auszuschließen sei es aber nicht, hierfür gerichtsfeste Kriterien zu finden.

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In Fachkreisen scheint indessen die Diskussion über eine qualitätsorientierte Vergütung der Krankenhäuser auf Grundlage der vom neuen Qualitätsinstitut zu generierenden Evidenz fast schon wieder beendet. „Wenn Sie mich jetzt nach pay for performance in engerem Sinne fragen, nach qualitätsorientierten Zu- und Abschlägen – das ist kalter Kaffee“, sagte Uwe Deh vom Vorstand des AOK-Bundesverbandes bei der AQUA-Tagung in Göttingen. „In einem System, in dem wir Anreize bekommen, schlechte Qualität zu günstigen Preisen als Angebot der Woche zu deklarieren, in einem solchen System möchte ich mich ungern bewegen.“

Was als Streitgespräch mit dem Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, gedacht war, förderte eher Gemeinsamkeiten zutage. So wies Deh auf die zu geringe Investitionsquote der Bundesländer bei der Krankenhausfinanzierung als eine der Hauptursachen für Qualitätseinbußen hin. In dem Maße, in dem diese Investitionen unterblieben, steige der Anreiz zur Quersubventionierung durch höhere Fallzahlen. „Wenn wir über Qualität reden, brauchen wir auch eine Diskussion über die zu geringe Investitionsfinanzierung“, betonte der AOK-Vorstand und konnte sich dabei der Zustimmung Baums sicher sein. Ganz auf Sanktionen verzichten möchte Deh auch wieder nicht. „Wenn ich feststelle, dass nachweislich schlechte Qualität bis gar keine Qualität erbracht wird, dann neige ich dazu zu sagen: Das wird gar nicht vergütet.“ Not to pay for nonperformance – das sei aktiver Patientenschutz. In anderen Lebensbereichen sei man auch nicht bereit, für nicht erbrachte Leistungen zu zahlen. „Nur im Gesundheitswesen leisten wir uns noch diesen Zustand und nennen das Kollektivvertrag.“

Hier hätte man eigentlich energischen Widerspruch des DKG-Hauptgeschäftsführers erwartet. Doch dessen Statement ging in eine ähnliche Richtung: „Wir alle müssen den Anspruch haben, dass die erbrachte Leistung einem Standard entspricht. Wer nachweislich dauerhaft einen solchen Standard nicht erbringt, kann kein Leistungserbringer im System sein.“

Auch für Baum hat sich mittlerweile die Diskussion um pay for performance erledigt. „Die Performance-Messung ist meines Erachtens schon abgearbeitet. Alle haben sich davon verabschiedet, die Messung der am einzelnen Patienten erbrachten Leistung zum Gegenstand eines Indikators zu machen und daran Vergütungserwägungen zu knüpfen – nur die Politik hält noch an dieser Fiktion fest.“

Verschärfte Anforderungen an die Strukturqualität, wie etwa aktuell in der Neonatologie, sieht der DKG-Hauptgeschäftsführer weniger kritisch. Nur müsse dann auch von denen, „die diese Voraussetzungen geradezu idealtypisch definieren“, das Geld zur Verfügung gestellt werden, um die höheren Anforderungen erfüllen zu können.

Auf Mindestmengen als einer weiteren Spielart von Qualitätssicherung reagiere die DKG allerdings allergisch, bemerkte wenig später Dr. Wulf-Dietrich Leber, Leiter der Abteilung Krankenhäuser beim GKV-Spitzenverband. Dabei seien Mindestmengen in vielen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung gängige Praxis, so etwa in der ärztlichen Weiterbildung, die eine bestimmte Zahl von Prozeduren für die Facharztanerkennung vorschreibe. Insbesondere im vertragsärztlichen Bereich hätten sich die Bundesmantelvertragspartner auf Mindestmengen in vielen Bereichen festgelegt. Seit Jahren seien sie dort im Gebrauch und unumstritten. „Übung macht den Meister, ist ein Universalgesetz“, sagte Leber; die exakten Grenzziehungen seien natürlich in der Regel Willkürakte, doch sei dies kein grundsätzliches Argument gegen Mindestmengen.

Thomas Gerst

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