Archiv1/2014Patienten nach koronarer Stentimplantation: Nachsorge und Verlaufsbeobachtung

MEDIZIN: cme

Patienten nach koronarer Stentimplantation: Nachsorge und Verlaufsbeobachtung

cme Kompakt 2014 (1)

Rassaf, Tienush; Steiner, Stephan; Kelm, Malte

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Hintergrund: Die Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung ist in den letzten Jahren optimiert worden. Die meisten Patienten können nach erfolgreicher Katheterintervention schon nach einigen Tagen zu ihrem regulären Alltag zurückzukehren. Wie aber sollte die Nachsorge der Patienten nach erfolgreicher koronarer Stentimplantation aussehen?

Methode: Selektive Literaturauswahl sowie Verwendung evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen.

Ergebnisse: Nach der ersten Woche und dann viertel- bis halbjährlich sollte innerhalb des ersten Jahres nach Koronarintervention eine gemeinsame hausärztliche und fachkardiologische Betreuung erfolgen. Die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersuchungsbefunden, Risikofaktoren und Ischämienachweis ist am zuverlässigsten, um einen möglichen Progress der koronaren Herzerkrankung zu identifizieren. Eine routinemäßig durchgeführte Koronarangiographie zur Kontrolle nach koronarer Stent-implantation ist nicht indiziert. Bei Verdacht auf eine Verschlechterung der Herzerkrankung soll eine Stressuntersuchung durchgeführt werden. Eine Herzkatheterdiagnostik sollte bei symptomatischen Patienten oder positivem Ischämienachweis in der Stressuntersuchung erfolgen.

Schlussfolgerung: Die Anamnese und die klinische Untersuchung spielen nach Koronarintervention eine große Rolle. Bei Patienten mit besonders hohem Risiko für eine Re-stenose und/oder bei sehr komplexem Koronarbefund, kann eine Herzkatheterdiagnostik unabhängig vom nichtinvasiven Ischämienachweis indiziert sein.

LNSLNS

Die Herzkatheterdiagnostik und die katheterbasierte Therapie von Koronarstenosen zählen zu den wichtigsten Verfahren der modernen Kardiologie. In Deutschland wurden im Jahr 2008 in 556 angiographisch tätigen Kliniken und Praxen beziehungsweise in 765 Herzkatheterlaboren insgesamt 845 172 Linksherzkatheteruntersuchungen und 303 832 perkutane Koronarinterventionen durchgeführt. Bei 89 % der Interventionen wurden Stents implantiert (1). Verglichen mit anderen europäischen Ländern ist die Dichte der diagnostischen Herzkathetermessplätze und die Zahl der Untersuchungen pro Bevölkerungsanteil damit in Deutschland am höchsten (2).

Die Ballonangioplastie mit oder ohne Stentimplantation, die Laserangioplastie und die Rotablation werden unter dem Begriff „percutaneous coronary intervention (PCI)“ zusammengefasst. Die Langzeitresultate der PCI wurden durch Einführung neuer Techniken und Materialen, beispielsweise der medikamentenfreisetzenden Stents (DES) oder Ballons (DEB) kontinuierlich weiterentwickelt. Dennoch stellt die Entwicklung von Restenosen im Bereich des Interventionsareals weiterhin ein klinisches Problem dar.

Aus diesem Grund ist die Nachsorge der Patienten nach Koronarintervention von besonderer Bedeutung und in drei Stufen zu gliedern:

1. Anamnese und klinische Untersuchung

2. funktionelle Ischämietestung (Dobutamin-Stress-MRT, Myokard-Perfusions-MRT, Stress-Echokardiographie, Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie [SPECT])

3. morphologische Darstellung der Koronararterien (Herzkatheterdiagnostik und CT-Angiographie).

Dabei stellt sich die Frage, ob die Nachsorge der Patienten insbesondere nach koronarer Stentimplantation routinemäßige Herzkatheterkontrollen beziehungsweise CT-Angiographien und/oder Ischämietests beinhalten sollte. Das Ziel ist dabei eine etwaige Verbesserung der klinischen Symptomatik und/oder des Outcomes beziehungsweise der Prognose durch Detektion der Restenose und nachfolgender Intervention. Demgegenüber steht die trotz optimierter Untersuchungstechnik immer noch mit einem Restrisiko und einer Strahlenexposition behaftete, und nicht zuletzt auch Kosten generierende Herzkatheteruntersuchung beziehungsweise CT-Angiographie.

Zur Erstellung dieses Artikels erfolgte eine selektive Literaturauswahl über PubMed sowie die Verwendung evidenzbasierter Leitlinien der US-amerikanischen (3), der europäischen (4), sowie der deutschen (5) Fachgesellschaften und die Einbeziehung der Nationalen Versorgungsleitlinien für chronische koronare Herzkrankheit (KHK) (6). Es wurden auch weitere Leitlinien herangezogen (2, 10, 15, 28, 3133, e5e9).

Lernziele

Der Leser soll nach Studium dieses Beitrages:

  • die Eckpunkte der hausärztlichen und kardiologischen Nachsorge von Patienten nach koronarer Stentimplantation nachvollziehen,
  • nichtinvasive Stresstestuntersuchungen nach koronarer Stentimplantation indizieren
  • eine Koronarangiographie beziehungsweise eine CT-Angiographie nach erfolgter PCI kritisch bewerten sowie
  • die Empfehlungen der hier als Quelle genutzten Leitlinien umsetzen können.

Koronare Herzerkrankung

Die KHK ist die Manifestation der Arteriosklerose an den Herzkranzarterien (7, 8). Die endotheliale Dysfunktion ist das Schlüsselelement in der Entstehung der Arteriosklerose (9). In diesem Frühstadium der Erkrankung sind meist noch keine klinischen Symptome vorhanden. Im fortgeschrittenen Stadium entstehen hochgradige, flusslimitierende Stenosen. Diese Engstellen führen zu einem Missverhältnis von Sauerstoffangebot zu Sauerstoffbedarf mit der Folge der myokardialen Ischämie. Im fortgeschrittenen Stadium manifestiert sich die KHK klinisch häufig mit Angina pectoris, Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und dem plötzlichen Herztod.

Die Ziele der Therapie sind die:

  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Reduktion der Angina-pectoris-Häufigkeit
  • Verbesserung der Belastbarkeit
  • Verhinderung der klinischen Manifestation der KHK
  • Prävention insbesondere des Myokardinfarktes und der Herzinsuffizienz sowie
  • Verminderung der kardiovaskulären Letalität (10).

Um diese Ziele zu erreichen, ist die Kombination aus interventionellen und/oder operativen revaskularisierenden Maßnahmen, medikamentöser Sekundärprophylaxe, Verhaltensänderungen sowie der Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren notwendig (1113).

Herzkatheterdiagnostik und -therapie

Zur Therapie der KHK kommen prinzipiell medikamentös-konservative, interventionelle und operative Verfahren in Betracht. In diesem Artikel wird nur auf die interventionelle Therapie eingegangen, mit Schwerpunkt auf der Nachsorge der Patienten nach koronarer Stentimplantation.

Die Herzkatheterdiagnostik und Therapie ist in den letzten Jahren durch verbesserte Kathetertechniken, Stents der neueren Generation sowie Erkenntnisse aus großen klinischen Studien kontinuierlich optimiert worden (3). Das ärztliche Vorgehen nach den kontinuierlich aktualisierte deutschen, europäischen und US-amerikanischen kardiologischen Leitlinien zur Koronartherapie ermöglicht es den meisten Patienten, nach lebensbedrohlicher Erkrankung und erfolgreicher Kathetertherapie schon nach einigen Tagen zu ihrem regulären Alltag zurückzukehren (3).

Im Folgenden sind die Indikationen für die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung aufgeführt (Kasten 1). Diese gelten unabhängig davon, ob bei dem Patienten eine koronare Herzerkrankung bekannt ist oder ob lediglich der Verdacht auf das Bestehen einer KHK besteht. Das Wissen um eine bereits präexistente KHK beeinflusst natürlich die Risikostratifizierung eines jeden Patienten individuell.

Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung
Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung
Kasten 1
Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer interventionsbedürftigen KHK muss unter Beachtung verschiedener Befunde abgeschätzt werden. Die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersuchungsbefunden, Risikofaktoren und Ischämienachweis ist am zuverlässigsten, um die therapeutische Konsequenz einer Koronarangiographie einzuschätzen (3, 14, 15). Nicht zuletzt ist die Indikation zur Koronarangiographie aber auch davon abhängig, in welchem Gesamtzustand der Patient ist und ob er sich zu einer gegebenenfalls anstehenden Intervention – Stent oder Bypassoperation – bereit erklärt. Dabei muss der Patient darüber aufgeklärt worden sein, dass in bestimmten Fällen – also wenn nicht schon die Ausgangsbefunde für zum Beispiel Hauptstammstenose, proximaler RIVA-Stenose oder 3-Gefäßerkrankung sprechen – oft nur die Symptomatik, nicht jedoch die Lebenserwartung durch eine Intervention beeinflusst wird.

Bei Patienten, die sich wiederholt mit atypischen thorakalen Beschwerden ambulant beziehungsweise stationär vorstellen, kann sich im Rahmen einer individualisierten Fallentscheidung unter Einbeziehung des behandelnden Hausarztes und/oder Internisten/Kardiologen auch bei fehlendem eindeutigem Ischämienachweis eine Koronardiagnostik als sinnvoll erweisen (insbesondere wenn keine sichere nichtkardiale Ursache für die Beschwerden identifiziert wurde, die Vorbefunde nicht komplett normal sind oder der Patient übermäßige Angst vor einer kardialen Erkrankung hat) (14).

Besonders bei Patienten mit Diabetes mellitus, aber auch bei älteren Patienten oder Frauen, können sogenannte stumme Myokardischämien auftreten. Diese Patienten erleiden keine typischen Angina pectoris oder Angina-pectoris-äquivalenten Beschwerden. Jedoch können sich Ischämiezeichen im Ruhe- und/oder im Belastungs-EKG zeigen, und es kann zu ansonsten unerklärten neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen kommen. Weil das Ausmaß und der Schweregrad einer stummen Myokardischämie mit der kardiovaskulären Prognose assoziiert ist (16), sollte hier bei Verdacht auf eine stumme Myokardischämie frühzeitig eine Koronardiagnostik durchgeführt werden (2).

Restenosen

Nach Ballondilatation mit und ohne Implantation eines Stents können sich Stenosen außerhalb des Interventionsareals bilden. Es kann jedoch auch zu einer Stenose-Entwicklung innerhalb des Interventionsareals kommen. Diese Restenose wird als ein um mindestens 50 % reduzierter Gefäßdurchmesser in der angiographischen Darstellung definiert („angiographische Restenose“). Eine etwas genauere Einschätzung erlauben die Bestimmung des späten Lumenverlustes (Late-Lumen-Loss) (quantitative Koronarangiographie, QCA), der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) oder die Bestimmung der fraktionellen Flussreserve. Die Inzidenz angiographischer Restenoseraten nach Behandlung unkomplizierter Läsionen reicht in randomisierten Studien von 32 –42 % nach Ballonangioplastie (17, 18), von 16 –32 % nach Implantation eines nichtmedikamentenfreisetzenden Stents (BMS) (17, 18) und liegt bei < 10 % nach Implantatation eines medikamentenfreisetzenden Stents (19, 20). Langzeitdaten zu bioresorbierbaren Gefäßstützen, den sogenannten „scaffolds“ stehen zurzeit noch aus. Ursächlich spielen nach alleiniger Ballonangioplastie Migration und Proliferation glattmuskulärer Zellen, Ablagerung von Thrombozyten, Thrombusbildung, elastisches Recoil (der Lumenverlust innerhalb der ersten Minuten nach Ballondilatation) und negatives arterielles Remodelling (der lumenreduzierende Umbau der Gefäßwand) eine Rolle. Eine Stentimplantation verhindert das elastische Recoil und das negative arterielle Remodelling. Nach Implantation eines Stents ist als führender Mechanismus für eine Restenose die neointimale Hyperplasie zu nennen (3).

Weniger als die Hälfte der Patienten mit angiographisch dokumentierter Restenose weisen nach einem Jahr eine klinische Symptomatik auf beziehungsweise stellen sich mit einer klinisch relevanten Restenose vor (3). Dieses lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass eine angiographisch nachweisbare Reduktion des Gefäßdurchmessers nicht zwingend mit einer Minderperfusion nachgeschalteter Myokardareale einhergeht. Patienten mit klinisch relevanter Restenose stellen sich überwiegend mit belastungsabhängiger Angina vor, 25 % mit instabiler Angina und 5–10 % mit akutem Myokardinfarkt (21, 22).

Einige Faktoren gehen mit einem erhöhten Restenoserisiko einher, diese sind in Kasten 2 aufgelistet (23, 24).

Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen
Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen
Kasten 2
Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen

Unter Einbeziehung dieser Faktoren können mit Hilfe eines Rechenmodells Patienten mit einem niedrigen Risiko (< 2 %) und einem deutlich erhöhten Risiko (> 7 %) für eine Restenose identifiziert werden. Hierzu wird auf die weiterführende Literatur verwiesen (23).

Klinische Nachsorge nach Entlassung

Wie soll die Nachsorge bei Patienten nach Implantation eines koronaren Stents aussehen? Wer soll diese Nachsorge durchführen? Welche Aspekte müssen beachtet werden?

Zur Beantwortung dieser Fragen wird der Fokus auf die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (4) und auf die Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinien für chronische KHK (6) gelegt.

Im Rahmen des ärztlichen Entlassungsgespräches aus der Klinik/der interventionell tätigen Praxis werden die Patienten aufgefordert, die punktierte Extremität besonders in den ersten beiden Tagen ruhig zu halten. Um Nachblutungen zu verhindern, sollten besonders bei Interventionen, die über die Arteria femoralis durchgeführt worden sind, schweres Tragen, lange Autofahrten, lange Fahrradtouren sowie ausgedehnte Wanderungen in den ersten zwei Wochen vermieden werden. Bei Interventionen, die über einen radialen Zugang durchgeführt worden sind (25), sollte die Hand/der Arm für einige Tage geschont werden.

Innerhalb der ersten Woche nach Intervention empfiehlt es sich, im Rahmen der ambulanten Nachsorge durch den Hausarzt/den hausärztlich tätigen Internisten/den weiterbehandelnden Arzt folgende Untersuchungen durchzuführen (4):

  • körperliche Untersuchung (Auskultation von Herz/Lunge sowie Punktionsstelle, Ausschluss von Einflussstauung, feuchten Rasselgeräuschen, peripheren Ödemen)
  • Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen
  • Blutdruckmessung
  • laborchemische Untersuchung (Elektrolyte, Blutbild, Leber- und Nierenwerte).

Besonderes Augenmerk sollte im Rahmen der Nachbehandlung auf folgende Aspekte gerichtet werden (4):

  • die Punktionsstelle (Blutung, Hämatom, Aneurysma, AV-Fistel)
  • eine mögliche Anämie (Hb-Wert)
  • eine mögliche kontrastmittelinduzierte Nierenschädigung (Kreatininwert)
  • mögliche Unverträglichkeit gegen Statine bei neu eingeleiteter Therapie (Muskelsymptome, Leberwerte)
  • Aufrechterhaltung der verordneten medikamentösen Therapie (4, 26), besonders aber der dualen antithrombozytären Therapie nach Implantation eines Stents.

Nach Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinien (6) werden Patienten mit KHK beziehungsweise nach Implantation eines Stents zu regelmäßigen Untersuchungen in die hausärztliche Praxis eingeladen (viertel- bis halbjährlich). Diese sollen unabhängig von Kontakten geplant werden, die zum Beispiel wegen Verschlechterung, notwendiger Abklärung oder Komorbiditäten erforderlich sind (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2). Bei der regelmäßigen Untersuchung wird eine Anamnese in Bezug auf aktuelle Beschwerden (spezifisch kardiale, aber auch Müdigkeit, Leistungsknick), Belastbarkeit und funktionellen Status (Auswirkungen auf Familie, Beruf, Alltagsaktivitäten, Sport, Sexualleben) erhoben (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2). Des Weiteren sollte der Hausarzt emotionale Aspekte (Depression, Angst, Sorgen, Enttäuschung), die psychosoziale Situation, Krankheitsvorstellungen und Verhaltensweisen, beispielsweise übertriebene Schonung, erfragen. Ziel ist, dass im hausärztlichen Gespräch eine optimistische Grundeinstellung bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten vermittelt wird (Empfehlungsgrad 0, Evidenzgrad 3/4). Raucherstatus, körperliche Aktivität, Ernährung und regelmäßige Medikamenteneinnahme sollten evaluiert und der Patient – falls notwendig – zu einer Verhaltensänderung motiviert werden, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1). Zudem ist an den geplanten Vorstellungsterminen eine körperliche Untersuchung der Patienten indiziert. Diese schließt Herz, Lunge, Extremitäten (periphere Pulse, Ödeme), Gewicht (bzw. BMI), Blutdruck und Puls ein (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2).

Während des ersten Jahres nach PCI sollten die Patienten gemeinsam durch ihren Hausarzt/hausärztlich tätigen Internisten und einen Facharzt für Kardiologie betreut werden (6). Zudem sollte eine Überweisung vom Hausarzt zum Kardiologen erfolgen, wenn bei den Patienten Symptome auftreten, die mit der KHK in einem engen Zusammenhang stehen können und hausärztlich nicht befriedigend zu klären sind (6). Weitere Gründe wären, wenn eine befriedigende symptomatische Behandlung auf der hausärztlichen Versorgungsebene nicht möglich ist oder wenn medikamentöse und sonstige Maßnahmen zur Verbesserung der Prognose unzureichend umsetzbar erscheinen, beispielsweise bei Unverträglichkeiten, Interaktionen oder Non-Compliance, die durch Facharztbeurteilung optimierbar erscheinen (6). Ein weiterer Überweisungsgrund ist eine deutliche Verschlechterung einer bekannten Herzinsuffizienz oder wenn der Verdacht auf eine neu aufgetretene Herzinsuffizienz gestellt wird oder wenn neu aufgetretene, klinisch relevante Rhythmusstörungen dokumentiert werden konnten (6).

Ein Algorithmus bei bekannter KHK für die kardiologische Versorgungsebene ist, angepasst an den von den Nationalen Versorgungsleitlinien empfohlenen Algorithmus, in der Grafik dargestellt (6).

Algorithmus bei bekannter koronarer Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene
Algorithmus bei bekannter koronarer Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene
Grafik
Algorithmus bei bekannter koronarer Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene

Stresstest nach Koronarintervention

Die Indikation zur Durchführung einer Stresstestuntersuchung sollte vom Kardiologen gestellt werden (Grafik).

Es gibt keinen nachgewiesenen Vorteil und keine Indikation für eine routinemäßige Stresstestuntersuchung nach Koronarintervention (3, 4, 6, 2733).

Bei Patienten nach PCI und Veränderungen der Symptome und Befunde sowie bei Verdacht auf Progression der KHK sollte jedoch eine Stressuntersuchung (Belastungs-EKG) durchgeführt werden ([6], Empfehlungsgrad A, Evidenz 1). Sollten die Patienten nicht soweit belastungsfähig sein, dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben würde, soll eine bildgebende Untersuchung (Stressechokardiographie, Stress-MRT-Untersuchung oder eine SPECT-Untersuchung [34]) mittels pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG vorgenommen werden ([6], Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1). Bei Patienten mit bekannter KHK, die trotz Therapie nach symptomfreiem Intervall erneut symptomatisch werden und bei denen die Ischämielokalisation, die funktionelle Relevanz einer Stenose und/oder Vitalität von Bedeutung sind, sollte eine bildgebende Untersuchung unter körperlicher oder pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG durchgeführt werden ([6], Empfehlungsgrad B, Evidenz 2). Eine klare Empfehlung zu einem spezifischen bildgebendem Verfahren wird nicht gegeben. Hier sollte die am Ort vorhandene Modalität gewählt werden, bei der die größte Expertise herrscht unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen von ionisierender Strahlung, Kontrastmittel sowie der pharmakologischen Stressoren (4).

Folgende Patienten gehören zu den Hochrisikopersonen ([6], Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2). Patienten mit chronischer KHK und

  • eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
  • Mehrgefäßerkrankung
  • proximaler RIVA-Stenose
  • überlebtem plötzlichen Herztod
  • Diabetes mellitus
  • suboptimalem Interventionsergebnis
  • stummer Myokardischämie
  • Patienten mit Einnahme von 5-Phosphodiesterasehemmern
  • Patienten mit gefahrgeneigten Tätigkeiten, wie Piloten, Fahrer, Taucher.

Bei diesen Patienten sollte, auch wenn sie asymptomatisch sind, ein regelmäßiges Monitoring durch eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden ([6], Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2) ([4], Klasse-IIa-C-Empfehlung). Angaben zu Zeitintervallen werden weder in den Nationalen Versorgungsleitlinien noch in den Leitlinien der ESC gemacht.

Stellenwert der CT-Angiographie nach Koronarintervention

Die Multidetektor-Computertomographie-Angiographie weist einen niedrigen positiven prädiktiven Wert für die Detektion signifikanter Koronarstenosen auf. Nur etwa die Hälfte der in der CT-Untersuchung als relevant (> 50 %) diagnostizierten Koronarstenosen sind auch hämodynamisch relevant (35). Die Indikation zur Behandlung einer Stenose hängt jedoch von dem Nachweis einer induzierbaren Ischämie ab und nicht nur von der Morphologie der Stenose (28). Aus diesem Grund ist die Durchführung einer routinemäßigen CT-Angiographie nach koronarer Stentimplantation nicht indiziert.

Herzkatheteruntersuchung nach Koronarintervention

Generell gilt der Leitsatz, dass die Indikation zur Koronarangiographie nach stattgehabter PCI den gleichen Kriterien unterliegt wie die primäre Koronarangiographie. Es muss der klinische Nutzen der Herzkatheteruntersuchung gegen etwaige perinterventionelle Komplikationen abgewogen werden.

Eine Herzkatheterdiagnostik sollte folglich Patienten vorbehalten bleiben, die symptomatisch sind und/oder die einen positiven Ischämienachweis in der Stresstestuntersuchung aufweisen. Bei symptomatischen Patienten und Niedrig-Risiko-Ergebnis in der Stressuntersuchung (Ischämie bei hoher Belastungsstufe, spät einsetzende Ischämie, Wandbewegungsstörungen in einem Segment oder kleine reversible Perfusionsdefekte, fehlender Ischämienachweis) sollte ein konservatives Vorgehen mit Optimierung der medikamentösen Therapie angestrebt werden (4, 36–38) (Klasse-I-B-Empfehlung). Bei symptomatischen Patienten mit einem mittleren bis hohen Risikoergebnis in der Stressuntersuchung (Ischämie bei niedriger Belastung, früh einsetzende Ischämie, Wandbewegungsstörungen in mehreren Segmenten beziehungsweise große reversible Perfusionsdefizite) sollte eine Koronarangiographie durchgeführt werden ([4], Klasse-I-C-Empfehlung). Bei asymptomatischen Hochrisikopatienten, bei denen eine Stresstestuntersuchung durchgeführt worden ist, soll genauso verfahren werden, wie hier für die symptomatischen Patienten dargelegt ([4]), Klasse-IIa-C-Empfehlung).

Bei akuten Beschwerden nach Stentimplantation muss der behandelnde Arzt allerdings immer an eine Stentthrombose denken. Die Stentthrombose ist eine lebensbedrohliche Komplikation nach Implantation eines koronaren Stents. Die jährliche Inzidenz liegt bei unter 1 %. Tritt sie jedoch auf, so erleiden bis zu 80 % der betroffenen Patienten einen Myokardinfarkt, an dem bis zu 50 % sterben. Die Gefahr für das Auftreten einer Stentthrombose kann bis zu mehrere Jahre nach Implantation eines Stents andauern (Definition; Tabelle 1, 2) (39). Bei entsprechendem klinischen Verdacht sollte unverzüglich eine Herzkatheteruntersuchung in PCI-Bereitschaft durchgeführt werden ([2], Klasse-I-C-Empfehlung).

Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Tabelle 1
Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Tabelle 2
Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums

In einigen Zentren wird nach erfolgter Koronarintervention routinemäßig und unabhängig vom Ischämienachweis nach sechs Monaten eine koronare Kontrolluntersuchung durchgeführt. Ziel ist es, angiographisch signifikante Stenosen zu identifizieren, die nicht zu Beschwerden geführt haben. Das sechsmonatige Intervall basiert auf der Beobachtung, dass Neointimabildung und Gefäßremodelling im Stentareal nach diesem Zeitintervall weitestgehend abgeschlossen sind. In verschiedenen Interventionsstudien wurde jedoch gezeigt, dass bei Patienten, die einer solchen routinemäßigen koronaren Verlaufskontrolle zugeführt werden, auch vermehrt Koronarinterventionen durchgeführt werden, im Vergleich zu Patienten, bei denen die klinische Symptomatik in Betracht gezogen wird (40). Dabei ist anzumerken, dass eine Intervention einer nicht flusslimitierenden In-Stent-Stenose einen erneuten Remodelling-Prozess triggert und somit möglicherweise zu einer Befundprogredienz führt. In nichtkontrollierten Analysen scheint – wie meist bei diesem Studiendesign – ein Überlebensvorteil für Patienten mit Kontrollkoronarangiographie nach Ballondilatation (e1) oder Stentimplantation (e2) ableitbar zu sein (14). Dagegen zeigen Analysen aus randomisiert kontrollierten Studien jedoch auf (e3), dass eine routinemäßig durchgeführte Kontrollkoronarangiographie lediglich zu vermehrten Interventionen nichtrelevanter Koronarstenosen führt, ohne einen Einfluss auf die Prognose zu nehmen.

Die im Jahr 2005 veröffentlichten Leitlinien der American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/AHA-Leitlinien) zur Koronarintervention (31) haben noch eine routinemäßige Kontrollkoronarangiographie zwei bis sechs Monate nach Intervention des ungeschützten Hauptstamms empfohlen. Ähnlich sehen es die Verfasser der Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation der European Society of Cardiology (ESC) von 2010 (28). Die Autoren weisen darauf hin, dass eine Herzkatheteruntersuchung nach PCI am ungeschützten Hauptstamm innerhalb von drei bis zwölf Monaten indiziert sein kann. Mit der Begründung, dass die SYNTAX-Studie gute mittelfristige Resultate für die kathetergesteuerte Hauptstammintervention aufzeigte, wurde diese Empfehlung jedoch in dem Update der US-amerikanischen ACC/AHA-Leitlinien von 2009 (e4) sowie in den Leitlinien der American College of Cardiology Foundation, der American Heart Association, der Society for Coronary Angiography and Interventions (ACCF/AHA/SCAI-Leitlinien) von 2011 (3) aufgehoben.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislaufforschung bestätigen, dass eine routinemäßige Kontrollkoronarangiographie nach Koronarintervention nicht indiziert ist (2).

In diesen Leitlinien wird jedoch hervorgehoben, dass „in ausgewählten Fällen mit einem besonders erhöhten Risiko für eine Restenose oder für ein kardiovaskuläres Ereignis eine elektive Kontrollangiographie unabhängig vom nichtinvasiven Ischämienachweis angezeigt sein“ kann ([2] Klasse-I-C-Empfehlung).

Eine weitere Erläuterung beziehungsweise eine weitere Definition der Patienten wird hier nicht gegeben. Die Autoren empfehlen die angiographische Verlaufskontrolle bei Patienten nach Behandlung des letzten Koronargefäßes, nach komplexer Koronarintervention mit langer Stentstrecke und suboptimalem Interventionsergebnis, nach komplexer Intervention am ungeschützten Hauptstamm sowie bei Patienten mit rezidivierenden In-Stent-Restenosen und konsekutiv erlittenem Myokardinfarkt.

Fazit

Die Nachsorge und Betreuung von Patienten nach koronarer Stentimplantation soll idealerweise in enger Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Hausarzt und dem Kardiologen erfolgen. Durch die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersuchungsbefunden, Risikofaktoren und Ischämienachweis ist es zuverlässig möglich, einen Progress der koronaren Herzerkrankung zu dokumentieren. Eine routinemäßig durchgeführte Koronarangiographie zur Kontrolle nach koronarer Stentimplantation ist nicht indiziert und sollte nur in besonderen Fällen durchgeführt werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 4. 2012, revidierte Fassung angenommen: 21. 11. 2012

Von den Autoren aktualisiert: 29. 4. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Tienush Rassaf
Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Tienush.Rassaf@med.uni-duesseldorf.de

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Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie:
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Algorithmus bei bekannter koronarer Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene
Algorithmus bei bekannter koronarer Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene
Grafik
Algorithmus bei bekannter koronarer Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene
Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung
Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung
Kasten 1
Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung
Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen
Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen
Kasten 2
Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen
Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Tabelle 1
Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
Tabelle 2
Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums
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