Archiv1/2014Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen

MEDIZIN: cme

Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen

cme Kompakt 2014 (1)

Delank, Karl-Stefan; Wendtner, Clemens; Eich, Hans Theodor; Eysel, Peer

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Die zunehmende Lebenserwartung von Tumorpatienten führt zu einem steigenden Behandlungsbedarf bei Wirbelsäulenmetastasen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist wichtig, um ein der Gesamtprognose angepasstes, individuelles Therapiekonzept zu erstellen. Die Histologie des Primärtumors, die Stabilitätsgefährdung der Wirbelsäule und die Kompression neuraler Strukturen stellen wesentliche Entscheidungskriterien dar.

Methode: Auf der Grundlage einer selektiven Literaturrecherche und umfangreicher Erfahrungen in einem interdisziplinären Tumorzentrum werden die Behandlungsmöglichkeiten von Wirbelsäulenmetastasen dargestellt.

Ergebnisse: Für die Behandlung der metastasenbedingten Spinalkanalkompression sowie der Stabilitätsgefährdung des Achsenskeletts gilt die dorsale (Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule) oder ventrale (Halswirbelsäule) Dekompression und Stabilisation als Methode der Wahl. Eine radikale ventrale Tumorresektion ist nur bei solitären Metastasen und einer guten Langzeitprognose indiziert. Die Radiatio wird bei strahlensensiblem Gewebe ergänzend postoperativ oder als Primärbehandlung bei fehlendem akutem neurologischem Defizit und einem multilokulären Befall angewendet. Verschiedene Fraktionierungsschemata und Gesamtstrahlendosen werden verwendet. Eine Bisphosphonatbehandlung ist integraler Bestandteil der Gesamttherapie.

Schlussfolgerung: Die Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen erfordert eine interdisziplinäre Kooperation und muss an die Gesamtprognose des Patienten angepasst sein.

LNSLNS

Die Überlebenswahrscheinlichkeit der meisten malignen Tumorerkrankungen ist in den vergangenen Jahren gestiegen. Ossäre Metastasen treten häufig zu einem Zeitpunkt auf, an dem der Patient noch nicht wesentlich durch seine Tumorerkrankung eingeschränkt ist. Bezogen auf den Primärtumor findet man in absteigender Häufigkeit ein Mamma-, Prostata- oder Bronchialkarzinom (1). In 3 bis 10 % der Fälle ist der Primärtumor unbekannt (24). Somit gewinnt die Behandlung symptomatischer und asymptomatischer Wirbelsäulenmetastasen zunehmend klinische Relevanz. Berücksichtigt man, dass der Knochen nach Leber und Lunge der dritthäufigste Metastasierungsort ist und dass von allen Knochenmetastasen etwa zwei Drittel im Bereich der Wirbelsäule lokalisiert sind, wird deutlich, dass bis zu 10 % aller Tumorpatienten im Laufe ihrer Erkrankung an einer Wirbelsäulenmetastase leiden (1). Davon erleben 10 bis 20 % eine metastasenbedingte Myelonkompression (e1).

Die adäquate Therapie von Metastasen an der Wirbelsäule stellt eine Herausforderung, insbesondere an die interdisziplinäre Zusammenarbeit, dar. In Abhängigkeit von der knöchernen Stabilität, der Kompression von Nervenstrukturen, der Strahlensensibilität des Tumorgewebes, der Schmerzsymptomatik und nicht zuletzt der Gesamtprognose muss eine individuell angepasste Therapie der Wirbelsäulenmetastase geplant werden. Verschiedene Scoresysteme zur Abschätzung der Prognose haben eine eingeschränkte Aussagefähigkeit und können nur als Anhaltswert verwendet werden (5, 6). Die Überlebensprognose hängt wesentlich von der Tumorbiologie des Primärtumors ab. Die 2-Jahres-Überlebensraten bei Wirbelsäulenmetastasen liegen zwischen 44 % (Mamma- und Prostatakarzinom) und 9 % (Bronchialkarzinom) (4). Im Durchschnitt leben nach zwei Jahren nur noch etwa 10 bis 20 % der Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen. Die Art und Invasivität der jeweiligen Therapie muss diese Prognose berücksichtigen.

Auf der Grundlage einer selektiven Literaturrecherche und umfangreicher Erfahrungen in einem interdisziplinären Tumorzentrum werden die modernen Behandlungsmöglichkeiten von Wirbelsäulenmetastasen dargestellt.

Lernziele

Lernziele für den Leser dieses Beitrags sind:

  • Einen Überblick über die vielfältigen diagnostischen Möglichkeiten bei Wirbelsäulenmetastasen zu erlangen.
  • Eine Orientierung über die modernen Strategien in den Bereichen onkologische Chirurgie, Strahlentherapie und Chemotherapie bei Wirbelsäulenmetastasen zu erhalten.

Diagnostik

Das klinische Erscheinungsbild bei Wirbelsäulenmetastasen kann gekennzeichnet sein durch

  • Auftreten von lokalen Schmerzen mit und ohne radikuläre beziehungsweise pseudoradikuläre Ausstrahlung
  • neurologische Defizite
  • Deformationen der Wirbelsäule
  • einen allgemeinen körperlichen Verfall
  • asymptomatische Metastasen im Bereich der Wirbelsäule.

Lokale, zunächst nächtlich auftretende Schmerzen, die einen langsam progredienten Charakter aufweisen, werden häufig durch eine tumorbedingte intraossäre Druckerhöhung verursacht. Die Größe der osteolytischen Veränderung korreliert mit der Intensität der Schmerzen (7). Kommt es durch das Wachstum der Metastase zu einer osteoligamentären Destruktion, kann eine sekundäre Instabilität Ursache der bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen sein.

Die tumorbedingte Kompression neuraler Strukturen kann zu einem radikulären Verteilungsmuster oder, bei einer medullären Kompression, zu einer Schädigung der langen Rückenmarksbahnen beziehungsweise einem Konus-Kauda-Syndrom führen. In etwa 90 % der Fälle geht die tumorbedingte Raumforderung von den Wirbelkörpern aus, so dass dadurch die ventral lokalisierten kortikospinalen Bahnen als Erste beeinträchtigt werden. Oft kommt es daher zunächst zu einer spastischen Paraparese, noch bevor sensible Irritationen auftreten. Eine Blasen-/Mastdarm-Funktionsstörung als Ausdruck einer Konus-Kauda-Schädigung wird bei den oftmals älteren Patienten leicht als Folge einer Prostatahypertrophie beziehungsweise Beckenbodeninsuffizienz fehlinterpretiert.

Als bildgebende Untersuchungsverfahren sollten, bei entsprechender Symptomatik, die den Verdacht einer spinalen Metastasierung nahelegt, routinemäßig das native Röntgenbild, die Skelettszintigraphie sowie die Kernspintomographie der gesamten Wirbelsäule eingesetzt werden. Nur die Kombination aller drei Untersuchungsverfahren bietet eine ausreichend hohe Sensitivität und Spezifität. Am Beispiel des Prostatakarzinoms wird die Sensitivität/Spezifität für die Knochenszintigraphie allein mit 46/32 %, für Knochenszintigraphie und Nativröntgenbild mit 63/64 % und für Knochenszintigraphie und Nativröntgen und MRT mit 83/100 % angegeben (8).

Erst bei einem Tumorbefall von 30 bis 50 % des Wirbelkörpers wird die Osteolyse im Nativröntgenbild sichtbar. Die Kernspintomographie mit Kontrastmittel bietet die größte Präzision in der Abgrenzung gegenüber entzündlich und osteoporotisch bedingten Veränderungen. Die MRT-Untersuchung sollte die gesamte Wirbelsäule umfassen (8), da in 1 % der Fälle multiple Myelonkompressionen gefunden werden (9). Die Myelographie hat seit Einführung der Kernspintomographie in die Routinediagnostik an Bedeutung verloren. Ist die MR-Untersuchung durch Artefaktbildung nicht suffizient beurteilbar, beispielsweise durch metallische Implantate, kann die Myelographie jedoch wertvolle Hinweise bei dem Verdacht auf ein Lokalrezidiv erbringen.

Die Skelettszintigraphie und PET-CT-Untersuchung kann im Rahmen des Tumorstagings zur Aufdeckung weiterer ossärer Metastasen sowie im Verlauf für die Beurteilung der metabolischen Tumoraktivität genutzt werden.

Bei stark vaskularisierten Tumoren (zum Beispiel Hypernephrommetastase) ist die präoperative Angiographie und Embolisation der Tumorgefäße hilfreich.

Die bioptische Materialgewinnung und histologische Diagnosesicherung muss bei jeder Läsion unklarer Dignität angestrebt werden. Da sich durch die computertomographisch gesteuerte Punktion, insbesondere bei geringen extraossären Tumoranteilen, oftmals nicht genügend repräsentatives Gewebe gewinnen lässt, ist die Indikation zur offenen Biopsie großzügig zu stellen (10).

Therapie

Die adäquate Therapieplanung erfordert eine interdisziplinäre Beurteilung der oftmals komplexen Krankheitssituation des Patienten. Die folgenden Gesichtspunkte müssen dabei individuell berücksichtigt werden:

  • Klinische Symptomatik (Schmerz/Neurologie)
  • Wirbelsäulenstabilität
  • Anzahl der Wirbelsäulenmetastasen
  • Mobilitätsanspruch des Patienten
  • Strahlen-/ Chemosensibilität des Tumors
  • Prognose „quo ad vitam“

Für die Planung der adäquaten Therapie werden in der Literatur verschiedene Algorithmen angegeben, wobei festzustellen ist, das keine evidenzbasierten Klasse-I-Studien vorliegen, die ein optimales Vorgehen beschreiben.

Sicher ist, dass nicht nur ein Parameter die Entscheidung bestimmen sollte wie:

  • lokale Tumorausdehnung
  • neurologischer Status
  • Gesamtüberlebensprognose
  • Histologie des Primärtumors
  • Metastasierungsgrad.

Von Tokuhashi wurde ein Scoring-System aus sechs Kategorien erarbeitet (Tabelle) (5). Er empfiehlt bei ≥ 9 Punkten eine radikale Tumorresektion, bei ≤ 5 Punkten ein palliatives Vorgehen. Für einen Punktwert von 6 bis 8 wird keine Empfehlung angegeben. Bei der Anwendung des Tokuhashi-Score konnte Enkaoua für die Prognoseeinschätzung signifikante Unterschiede für die mittlere Überlebenszeit erkennen (e2). In einer Serie von 71 Patienten bei einem Punktwert ≤ 7 betrug die mittlere Überlebenszeit 5,3 Monate, bei einem Wert ≥ 8 dagegen 23,6 Monate.

Scoring-System nach Tokuhashi (5)
Scoring-System nach Tokuhashi (5)
Tabelle
Scoring-System nach Tokuhashi (5)

Die mittlere Überlebenszeit variiert nach Enkaoua signifikant bei einem unbekannten Primärtumor (2 Monate) gegenüber einer Metastase eines Schilddrüsen- (33,1 Monate) oder Nierenzellkarzinoms (8,6 Monate) (e2).

In einer überarbeiteten Version von Tokuhashi wird der Aggressivität der zugrunde liegenden Tumorentität in der Wichtung und Punktvergabe mehr Bedeutung zugemessen (1, e5).

Von Bauer und Wedin (11) wurden in einer Studie von 241 Patienten die im Kasten dargestellten Kriterien erarbeitet, die in Abhängigkeit ihres Auftretens eine gewisse Aussage über die zu erwartende Überlebenszeit zulassen.

Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen
Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen
Kasten
Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen

Orthesenbehandlung

Die Indikation für eine externe Stabilisierung (Orthese) wird im klinischen Alltag oftmals großzügig gestellt, in der Hoffnung, eine pathologische Fraktur verhindern zu können oder bei einer bereits eingetretenen Fraktur eine Irritation nervaler Strukturen zu vermeiden.

Das Ziel einer Orthesenbehandlung ist unter anderen die Reklination der Wirbelsäule. Hierdurch soll die Kraftübertragung nach dorsal verlagert werden, um die geschwächten Wirbelkörper zu entlasten. Am besten gelingt dies im thorakolumbalen Übergang, biomechanisch problematisch ist die Ruhigstellung im kraniozervikalen Übergang, hochthorakal und unterhalb von L3.

Die Indikation für eine Orthesenbehandlung sollte kritisch zurückhaltend gestellt werden, da der mechanische Effekt fraglich, die Belastung für den Patienten dagegen sehr hoch ist.

Chirurgische Therapie

Die chirurgischen Therapieoptionen haben sich in den vergangenen Jahren dank moderner Implantate und schonender Narkoseverfahren wesentlich verbessert, so dass bei einer reduzierten Stabilität des knöchernen Achsenskelettes oder/und einer relevanten Spinalkanalkompression die operative Behandlung zunehmend häufig indiziert ist. Aufgrund der anatomischen Situation ist, anders als im Bereich der Extremitäten, eine onkologisch radikale Tumorresektion nur in den selten-sten Fällen möglich. Daher sollten Patienten mit guter Prognose, auch nach makroskopisch vollständiger
Tumorresektion, postoperativ konsolidierend bestrahlt werden (e3). Die präoperative Bestrahlung dagegen ist aufgrund der damit verbundenen erhöhten Gefahr für Wundheilungsstörungen nicht sinnvoll (e4).

Für die operative Therapie stehen grundsätzlich verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die dorsale Dekompression und Stabilisation des Spinalkanals kann als operatives Standardverfahren an der Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule angesehen werden (12). Bei zervikalen Metastasen steht die ventrale Dekompression mit Korporektomie und Wirbelkörperersatz und ventraler winkelstabiler Plattenosteosynthese klar im Vordergrund. Primäres Ziel ist dabei die Tumorreduktion und die Resektion der dorsalen Spinalkanalbegrenzung (Laminektomie und Hemifacettektomie), um eine Querschnittsläsion zu verhindern. Als sekundäres Ziel ist die Stabilisation des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts und eine korsettfreie Mobilisation unmittelbar postoperativ anzustreben. Die Entlassung aus der stationären Behandlung sollte nach 10 bis 14 Tagen möglich sein. Das frisch aufgetretene (inkomplette) Transversalsyndrom erfordert die notfallmäßige Dekompression des Spinalkanals. Ein drohendes beziehungsweise langsam progredientes Querschnittssyndrom oder eine segmentale Instabilität durch Tumorinfiltration der Wirbelkörperhinterkante/Pedikel machen auch bei einem multilokulären Befall ebenfalls die Dekompression und Stabilisierung von dorsal notwendig. Die alleinige Dekompression ohne Instrumentation sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Ohne die Rekonstruktion der dorsalen Zuggurtung an der Wirbelsäule kommt es nahezu zwangsläufig zu einer teilweise massiven kyphotischen Fehlstellung des Bewegungssegmentes (Abbildung 1).

Hakenspondylodese
Hakenspondylodese
Abbildung 1
Hakenspondylodese

Bei einer solitären Wirbelsäulenmetastase, einem guten Allgemeinzustand und einer längeren Lebenserwartung ist die ventrale Tumorresektion (En-bloc-Spondylektomie/totale Vertebrektomie) und primärstabile Instrumentation indiziert (Abbildung 2). Etwa 90 % der tumorösen Absiedlungen finden sich in den ventralen Abschnitten der Wirbelsäule, so dass ein operatives Vorgehen von ventral sinnvoll erscheint. In manchen Fällen kann ein neoadjuvantes Vorgehen die Resektion des Primärtumors sowie die Versorgung der Wirbelsäulenmetastase erst ermöglichen. Die präoperative Embolisation von Tumorgefäßen bei stark vaskularisierten Metastasen wie Nierenzell- oder Schilddrüsenkarzinom senkt den Blutverlust, das Operationsrisiko und ermöglicht eine exaktere Präparation und extensivere Tumorresektion (e5). Die Verankerung von Implantaten im Bereich der Wirbelkörper ist aufgrund des überwiegend spongiösen Knochens, der dünnen Kortikalis der Wirbelkörper und einer eventuell begleitenden Osteoporose problematischer als bei einer dorsalen Instrumentation. Zur Verfügung stehen optimierte ventrale Wirbelsäuleninstrumentarien, die eine primärstabile Fixation erlauben, so dass die rasche, korsettfreie Mobilisation der Patienten mit einem erheblichen Gewinn an Lebensqualität möglich ist. Die Rekonstruktion der vorderen Säule nach (partieller) Vertebrektomie erfolgt nicht mit autologen Knochen, sondern mit metallischen Platzhaltern, da die notwendige postoperative Bestrahlung die Einheilung des Knochens negativ beeinflusst.

Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung
Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung
Abbildung 2
Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung
Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase
Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase
Abbildung 3
Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase

Die Zementaugmentation mit Hilfe der Vertebro- oder der Kyphoplastie metastatisch befallener Wirbelkörper steht als minimal invasive palliative Maßnahme zur Verfügung. Bei fehlender neuraler Tumorkompression und vorherrschender schmerzhafter Destruktion des Wirbelkörpers ermöglicht das Einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper die segmentale Stabilisierung. Beide Verfahren können gegebenenfalls mit einer offenen Dekompression und dorsalen Stabilisation kombiniert werden. Die Reduktion der Schmerzsymptomatik und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität wurde nachgewiesen und kann auch in der Palliativsituation bei einer erheblichen Reduktion des Allgemeinzustandes angewendet werden (13). Der Nutzen hinsichtlich der Wirbelsäulenstabilität, der neurologischen Symptomatik sowie die Risiken des Verfahrens sind bislang nicht ausreichend durch entsprechende Studien untersucht.

Strahlentherapie

Die Indikationen zur perkutanen Strahlenbehandlung von Wirbelsäulenmetastasen sind Schmerzen, drohende Frakturgefahr sowie drohende neurologische Kompressionssyndrome. Die Radiotherapie ist auch nach operativen Interventionen zur Vermeidung des lokalen Rezidivs indiziert. Im Rahmen der konventionellen Strahlentherapie werden die befallenen Wirbelkörper sowie ein bis zwei nicht betroffene Wirbelkörper kranial und kaudal der Läsion bestrahlt. Die Behandlung erfolgt an modernen Linearbeschleunigern. Die Halswirbelsäule kann zur Schonung von Larynx, Trachea und Ösophagus ganz oder teilweise über seitliche isozentrische opponierende Felder bestrahlt werden. Üblicherweise erfolgt die Bestrahlung der übrigen Wirbelsäulenareale über anterior-posterior-posterior-anterior-(AP-PA-)Felder. Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind gering, auch nach höheren Einzeldosen (1, e6). Spätfolgen werden bei einer medianen Überlebenszeit von acht Monaten (sämtliche Tumorentitäten zusammengefasst) nicht beobachtet. Operativ eingebrachtes Stabilisierungsmaterial sollte in das Zielvolumen mit einbezogen werden (intraoperative Tumorzellverschleppung).

Eine deutliche Schmerzlinderung wird in 60 bis 90 % der Fälle angegeben, eine Schmerzfreiheit in 40 bis 60 % der Fälle (14). Dieser Effekt auf die Schmerzsituation tritt bei 70 % der Patienten innerhalb von 10 bis 14 Tagen und bei 90 % innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Strahlenbehandlung ein.

Die osteolytisch destruierten Trabekel werden zunächst durch Bindegewebe aufgefüllt. Eine Rekalzifizierung der osteolytischen Läsionen kann bei moderaten Strahlendosen (20 bis 30 Gy) nach zwei bis drei Wochen, mit einem Maximum nach zwei Monaten, beobachtet werden (14). Gelegentlich wird unmittelbar nach Bestrahlung ein Absinken der Knochendichte (bis zu 30 %), gefolgt von einer raschen Anhebung der Knochendichte festgestellt. Ein nicht tumorbefallener gesunder Knochen zeigt dagegen keinerlei Veränderungen des Mineralgehaltes nach Bestrahlung (e6).

Die objektive Remission als röntgenologisch nachweisbare Rekalzifizierung ein bis sechs Monate nach Strahlentherapie wird durch methodische Probleme in der exakten Mess- und Vergleichbarkeit unterschiedlich geschätzt. Sie liegt bei allen Tumorentitäten zwischen 5 und 70 %, mit höchster Ansprechrate beim Mammakarzinom (62 %), gefolgt vom Prostatakarzinom (57 %), Bronchialkarzinom (28 %) und Nierenzellkarzinom (11 %) (e7). Osteolytische Destruktionen im Bereich des Stammskelettes remineralisieren besser (zu etwa 60 %) als in Abschnitten der Extremitäten. Eine zunehmende Wirbelkörpersinterung lässt sich allerdings trotzt Sklerosierung nicht immer vermeiden, was auf die relativ lange Wiederaufbauphase des Knochens zurückzuführen ist. Objektive Remissionszeichen können im Knochenszintigramm durch Rückbildung der Nuklidmehrbelegung nachgewiesen werden.

Die Analyse der derzeit verfügbaren Daten zur Fraktionierung der Bestrahlung ergibt, dass der analgetische Effekt unabhängig von der eingestrahlten Gesamtdosis ist und höhere Einzeldosen einen schnelleren analgetischen Effekt nach sich ziehen als niedrige Einzeldosen. Der Tumoreffekt und damit auch sekundär die Rekalzifizierung ist demgegenüber eine Funktion der eingestrahlten Gesamtdosis. Die Einzeldosis sollte 8 Gy nicht überschreiten, da bei einer höheren Dosierung eine Paraparese möglich ist. Sollte die Rekalzifizierung (höhere Gesamtdosis) neben der Schmerzreduktion das Ziel sein, werden fraktionierte Schemata empfohlen. Die Gleichwertigkeit verschiedener Fraktionierungsschemata bezogen auf die Schmerzreduktion wurde mehrfach belegt (Evidenzgrad I) (e8e10).

Rades et al. (15) untersuchten in einer retrospektiven Analyse von 1 304 Patienten mit Querschnittssyndrom verschiedene Fraktionierungsschemata (1 × 8 Gy, 5 × 4 Gy, 10 × 3 Gy, 15 × 2,5 Gy und 20 × 2 Gy) im Hinblick auf motorische Funktion, Gehfähigkeit sowie In-field-Rezidive. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied für die motorische Funktion und den Wiedererwerb der Gehfähigkeit. Bei keinem der aufgeführten Schemata kam es zu einer relevanten Akut- oder Spättoxizität. Allerdings konnte eine erhöhte Rate an In-field-Rezidiven nach 1 × 8 Gy und 5 × 4 Gy nachgewiesen werden.

Ist nach einer fraktionierten Strahlenbehandlung mit höherer Gesamtdosis, zum Beispiel nach 10 × 3 Gy, eine erneute Bestrahlung erforderlich, sollte zur optimalen Schonung des Myelons und damit zur Vermeidung von radiogenen Spätschäden der Einsatz von Hochpräzisionsbestrahlungstechniken erwogen werden. Derartige Hochpräzisionstechniken sind zum Beispiel die extrakranielle stereotaktische Bestrahlung, die Radiochirurgie (CyberKnife), die Dynamic-Arc-Bestrahlung und die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT). In einer Serie von Ryu et al. erhielten die Patienten als Erstbehandlung eine konventionelle Strahlenbehandlung mit 10 × 2,5 Gy, gefolgt von einem radiochirurgischen (stereotaktischen) Boost (e11). Bei allen zehn Patienten kam es zu einer deutlichen Besserung der Schmerzsymptomatik. Milker-Zabel et al. beobachteten ein relevantes Ansprechen bei 13 von 16 Patienten (81 %), die eine Re-Bestrahlung mit einer IMRT oder einer extrakraniellen stereotaktischen Bestrahlung erhalten hatten (16). Gerszten et al. präsentierten eine retrospektive Serie von 500 Patienten, die als Erstbehandlung eine radiochirurgische Bestrahlung mit dem CyberKnife (Einzeitbestrahlung mit 12,5 bis 25 Gy) erhalten hatten (17). 86 % der Patienten gaben auch nach 21 Monaten (Median) eine deutliche Besserung der vor der Therapie bestehenden Schmerzsymptomatik an.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass eine radioonkologische Therapie bei ossärer Metastasierung primär unter palliativem Aspekt bei noch moderatem neurologischem Defizit beziehungsweise multilokulärem Befall indiziert ist. In kurativer Intention ist sie postoperativ bei inkomplett resezierten Knochenmetastasen sinnvoll. Die Ansprechraten betragen 60 bis 90 %. Indikationen sind Schmerzen, chronische Stabilitätsgefährdung sowie drohende neurologische Symptome.

Medikamentöse Therapie

Die Aktivität von Knochenmetastasen korreliert häufig mit der lokalen oder generalisierten Tumormasse, so dass eine systemische Therapie immer mit erwogen werden sollte. Als Therapieprinzip gilt dabei:

  • bei alleiniger Knochenmetastasierung sollte bevorzugt eine verträgliche Monotherapie erfolgen.
  • bei hormonsensitiven Tumoren, wie zum Beispiel Mamma-Karzinomen, sollte eine endokrine Therapie erwogen werden.
  • bei kombiniertem Befall von Knochen und Organen stellt eine Polychemotherapie eine sinnvolle Option dar.

Bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen steht die Reduktion von eventuell vorhandenen Schmerzen im Vordergrund. In der Regel sind nozizeptive Schmerzen bei Knochenmetastasen meistens nach dem WHO-Stufenplan gut beeinflussbar, wobei sie insbesondere auf Opiate ansprechen (18). Bei Wirbelkörpermetastasen ist jedoch auch ein neuropathischer Schmerz mit einer radikulären Komponente (sensible Ausfälle/brennend, elektrisierende Schmerzen) zu erwarten. Diese Schmerzen erfordern zusätzlich den Einsatz von Antikonvulsiva (zum Beispiel Gabapentin) und eventuell auch Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin, Doxepin) (1, e2, e3). Bei Rückenmarkskompressionssyndromen hat neben interventionellen Verfahren der Einsatz von Glukokortikoiden einen besonderen Stellenwert. Basierend auf einer Prostaglandinhemmung wirken die Steroide in dieser Situation analgetisch und antiödematös. Wichtig ist eine ausreichend hohe Initialdosierung – bei Rückenmarkskompression zum Beispiel 16 bis 32 mg Dexamethason – und eine Dosisreduktion der Steroidgabe in der Regel nach vier Tagen (19).

Die knochenspezifische Systemtherapie mit Bisphosphonaten stellt ein weiteres wesentliches Therapieprinzip bei ossären Metastasen dar (20). Bisphosphonate hemmen die Knochenresorption und wirken daher an einem entscheidenden Punkt der tumorinduzierten Knochenveränderungen. Festzuhalten ist, dass Bisphosphonate sowohl bei osteolytischen, osteoplastischen als auch gemischten Knochenmetastasen ihre Wirkung entfalten. In einer großen Meta-Analyse konnte bei postmenopausalen Frauen mit frühen Stadien eines Mamma-Karzinoms ein positiver Effekt von Bisphosphonaten auf das erkrankungsfreie Überleben nachgewiesen werden, wobei eine Zulassung in dieser adjuvanten Situation derzeit aufgrund der nicht eindeutigen Datenlage aussteht (21, 22).

Es gibt eine Vielzahl verschiedener Bisphosphonate mit unterschiedlicher antiresorptiver Aktivität. Es ist zwischen oralen und parenteral applizierten Bisphosphonaten zu differenzieren. Auch wenn bei oraler Einnahme nur etwa 5 % der Bisphosphonate resorbiert werden, können hiermit gute Therapieergebnisse erzielt werden. Intravenös verabreichte Bisphosphonate zeigen einen rascheren Wirkungseintritt und werden bis zu zehn Jahre in den Knochen gespeichert.

Der Nutzen der Behandlung von ossären Metastasen mit Hilfe von Bisphosphonaten besteht üblicherweise in der Verhinderung des Auftretens von Skelettkomplikationen. Unter einer oralen Therapie mit Zoledronat kann bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom die Häufigkeit von Knochenereignissen um etwa 40 % reduziert werden. Zusätzlich ist eine signifikante Schmerzsenkung, eine Stabilisierung der körperlichen Leistungsfähigkeit und auch eine Verbesserung der Lebensqualität zu beobachten (20).

Bei insgesamt guter Verträglichkeit müssen einige wenige Nebenwirkungen beachtet werden. Neben gastrointestinalen Beschwerden wie Dyspepsie und Ösophagitis unter oralen Bisphosphonaten sei auf Hypo-kalzämien, die insbesondere in Kombination mit Aminoglykosiden auftreten können, hingewiesen. Eine Einschränkung der Nierenfunktion kann insbesondere unter parenteral applizierten Bisphosphonaten auftreten, wobei dies mit einer verkürzten Applikationsdauer und einem reduzierten Flüssigkeitsvolumen bei der Verabreichung korreliert. Neben Akute-Phase-Reaktionen sind insbesondere Kiefer-Osteonekrosen zu beachten, die bei bis zu 1 % der Patienten auftreten können. Diese korrelieren unter anderem mit einer mechanischen Schädigung durch zahnärztliche Eingriffe, mit Entzündungen wie der Parodontose und auch mit Nikotin- und Alkoholabusus.

Daher sollten Patienten vor Beginn einer Bisphosphonattherapie umfassend zahnärztlich untersucht und in Zahn- und Mundhygiene unterwiesen werden. Auffällige Befunde sollten unverzüglich zahnärztlich behandelt werden, bevor eine Bisphosphonattherapie initiiert wird.

Neben klassischen Bisphosphonaten wie Pamidronat, Zoledronat sowie Clodronat wurde zwischenzeitlich auch Denosumab, ein RANKL-Antikörper, in der Therapie von ossären Metastasen einschließlich Wirbelkörpermetastasen bei verschiedenen Tumorentitäten im Rahmen von klinischen Studien evaluiert und zugelassen. Denosumab wirkt dabei durch Unterbrechung des RANKL/RANK-Signalweges zwischen Osteoblasten und Osteoklasten und führt damit zu einer Reduktion des Knochenabbaus. Im Rahmen einer randomisierten Phase-III-Studie beim ossär metastasierten Mammakarzinom zeigte dieser Antikörper im Vergleich zu Bisphosphonaten eine bessere Reduktion von Frakturen und Osteolysen (23). Insgesamt wurden signifikant seltener diese skeletalen Komplikationen (HR 0,77; p = 0,001) beobachtet und auch ein verlängertes Zeitintervall bis zum Auftreten des ersten Ereignisses (HR 0,82; p = 0,01) beschrieben. Ähnliche Ergebnisse im Sinne einer verlängerten Zeit bis zur ersten skeletalen Komplikation als auch die Gesamtzahl an ossären Komplikationen wurden auch für Patienten mit ossär metastasiertem Prostatakarzinom und mit multiplem Myelom gesehen (24).

Häufige Nebenwirkungen, die bei Anwendung bedacht werden müssen, sind unter anderem Harnwegsinfektionen, obere Atemwegsinfektionen, Obstipation und Gelenkschmerzen. Die Food and Drug Administration (FDA) hat im November 2010 Denosumab für die USA zur Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit Knochenmetastasen durch solide Tumore zugelassen. Im Juli 2011 hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) für die EU auch die Zulassung zur Prävention von skelettbezogenen Komplikationen bei Knochenmetastasen durch solide Tumoren erteilt. Nach Zulassung wurde im September 2012 mittels Rote-Hand-Brief über die Gefahr von schweren symptomatischen Hypokalzämien (einschließlich Fällen mit tödlichem Ausgang) bei Patienten, die mit Denosumab behandelt wurden, berichtet. In den nächsten Jahren werden Langzeitwirkungen und -nebenwirkungen dieser interessanten neuen Substanzgruppe zur Behandlung von ossären Metastasen inklusive von Wirbelsäulenmetastasen bei verschiedenen Tumorentitäten weiter zu verfolgen sein.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 5. 2010, revidierte Fassung angenommen: 30. 11. 2010

Von den Autoren aktualisiert: 18. 5. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl-Stefan Delank
Department für Orthopädie, Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der
Martin Luther Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube Straße 40, 06120 Halle (Saale)
E-Mail: stefan.delank@uk-halle.de

1.
Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7–33.
2.
Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA: Skeletal metastases of unknown origin: A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg [Am] 1993; 75: 1276–81.
3.
Rades D, Fehlauer F, Veninga T, et al.: Functional outcome and survival after radiotherapy of metastatic spinal cord compression in patients with cancer of unknown primary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 532–7.
4.
Ulmar B, Huch K, Kocak T, Catalkaya S, Naumann U, Gerstner S, Reichel H: The prognostic influence of primary tumour and region of the affected spinal segment in 217 surgical patients with spinal metastases of different entities. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2007; 145: 31–8.
5.
Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S: Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 1990; 15: 1110–3.
6.
Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, et al.: Surgical stategy for spinal metastases. Spine 2001; 26: 298–306.
7.
Clohisy DR, Mantyh PW: Skeletal Complications of Malignancy Bone Cancer Pain. Clin Orthop Rel Res 2002; 415: 279–88.
8.
Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A, et al.: Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: diagnostic and cost-effectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol. 2007; 25: 3281–7.
9.
Bonner JA, Lichter AS: A caution about the use of MRI to diagnose spinal cord compression. N Engl J Med 1990; 322: 556–7.
10.
Datir A, Pechon P, Saifuddin A: Imaging-guided percutaneous biopsy of pathologic fractures: a retrospective analysis of 129 cases. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 504–8.
11.
Bauer HC, Wedin R: Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand 1995; 66: 143–6.
12.
Bartels RH, van der Linden YM, van der Graaf WT: Spinal extradural metastasis: review of current treatment options. CA Cancer J Clin 2008; 58: 245–59.
13.
Lemke DM, Hacein-Bey L: Metastatic compression fractures—vertebroplasty for pain control. J Neurosci Nurs 2003; 35: 50–5.
14.
Adamietz IA, Feyer P: Palliative Radiotherapie. In: Radioonkologie Klinik. Bamberg M, Molls M, Sack H (eds.). Zuckschwerdt W, Verlag GmbH 2009: 1065–106.
15.
Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al.: Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2005; 23: 3366–75.
16.
Milker-Zabel S, Zabel A, Thilmann C, et al.: Clinical results of re-treatment of vertebral bone metastases by stereotactic conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 162–7.
17.
Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC: Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine 2007; 32: 193–9.
18.
WHO (1996). Cancer pain relief, with a guide to opiod availability. World Health Organisation, Geneva.
19.
Klaschik E: Schmerztherapie und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin. In: Husebo S, Klaschik E. Palliativmedizin, Grundlagen und Praxis. 4th edition, Springer Verlag 2006; 203–307.
20.
Schmid P, Possinger K: Pharmakologie der Bisphosphonate. Supportive Therapie von Knochenmetastasen. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag 2005; 78–88
21.
Neville-Webbe HL, Coleman RE: Bisphosphonates and RANK ligand inhibitors for the treatment and prevention of metastatic bone disease. Eur J Cancer 2010; 46: 1211–22.
22.
Ben-Aharon I, Vidal L, Rizel S, et al.: Bisphosphonates in the adjuvant setting of breast cancer therapy--effect on survival: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 26: e70044.
23.
Stopeck A, de Boer R, Fujiwara Y et al.: Cancer Res 2009; 69: Suppl. 24, abstract 22.
24.
Fizazi K, Lipton A, Mariette X, et al.: Randomized phase II trial of denosumab in patients with bone metastases from prostate cancer, breast cancer, or other neoplasms after intravenous bisphosphonates. J Clin Oncol 2009; 27: 1564–71.
e1.
Siegal T, Siegal T: Current considerations in the managment of neoplastic spinal cord compression. Spine 1989; 14: 223–8.
e2.
Enkaoua EA, Doursounian L, Chatellier G, Mabesoone F, Aimard T, Saillant G: Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative prognostic Tokuhashi score in a series of 71 cases.
Spine 1997; 22(19): 2293–8.
e3.
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al.: Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug 20–26; 366(9486): 643–8.
e4.
Ghogawala Z, Mansfield FL, Borges LF: Spinal radiation before surgical decompression adversely affects outcomes of surgery for symptomatic metastatic spinal cord compression. Spine 2001; 26(7): 818–24.
e5.
Hess T, Kramann B, Schmidt E, Rupp S: Use of preoperative vascular embolisation in spinal metastasis resection. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116(5): 279–82.
e6.
Koswig S, Budach V: Remineralization and pain relief in bone metastases after different radiotherapy fractions (10 times 3 Gy vs. 1 time 8 Gy). A prospective study. Strahlenther Onkol 1999; 175: 500–8.
e7.
Rieden K, Adolph J, Lellig U, zum Winkel K: The radiotherapeutic effect on bone metastases in relation to the frequency of metastases, sites of metastases and histology of the primary tumor. Strahlenther Onkol 1989; 165(5): 380–5.
e8.
Wu JS, Wong R, Johnston M, et al.: Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(3): 594–605.
e9.
Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD: Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy — a systematic review of randomised trials. Clin Oncol 2003; 15(6): 345–52.
e10.
Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 1423–36.
e11.
Ryu S, Fang Yin F, Rock J, et al.: Image-guided and intensity-modulated radiosurgery for patients with spinal metastasis. Cancer 2003; 97: 2013–8.
e12.
Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM: Anticonvulsants for neuropathic syndromes. Drugs 2000; 60: 1029–52.
e13.
Sindrup SH, Jensen TS: Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. In: Hansson PT, Fields RG, Hill RG, Marchetti P (eds.): Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Progr Pain Res Manage 2001; 21: 169–183. (IASP Press Seattle)
e14.
Smith MR, Egerdie B, Hernandez Toriz N, et al.: Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361: 745–55.
e15.
Tokuhashi Y, Oda H, Oshima M, Ryu J: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005; 30: 2186–91.
e16.
Adamietz IA, Feyer P: Palliative Radiotherapie. In: Bamberg M, Molls M, Sack H (eds.): Radioonkologie – Klinik W. Zuckschwerdt Verlag München Wien New York 2009, 2nd edition: 1065–106.
Department für Orthopädie,Ubfall- und Wiederherstellungschirurgie der Martin Luther Universität Halle-Wittenberg: Prof. Dr. med. Delank
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universität zu Köln: Prof. Dr. med. Eysel
Klinik für Hämatologie, Onkologie, Immunologie und Palliativmedizin, Infektiologie und Tropenmedizin; Klinikum Schwabing München: Prof. Dr. med. Wendtner
Klinik für Strahlentherapie -Radioonkologie-, Universität Münster: Prof. Dr. med. Eich
Hakenspondylodese
Hakenspondylodese
Abbildung 1
Hakenspondylodese
Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung
Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung
Abbildung 2
Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung
Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase
Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase
Abbildung 3
Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase
Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen
Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen
Kasten
Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen
Scoring-System nach Tokuhashi (5)
Scoring-System nach Tokuhashi (5)
Tabelle
Scoring-System nach Tokuhashi (5)
1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7–33.
2.Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA: Skeletal metastases of unknown origin: A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg [Am] 1993; 75: 1276–81.
3.Rades D, Fehlauer F, Veninga T, et al.: Functional outcome and survival after radiotherapy of metastatic spinal cord compression in patients with cancer of unknown primary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 532–7.
4.Ulmar B, Huch K, Kocak T, Catalkaya S, Naumann U, Gerstner S, Reichel H: The prognostic influence of primary tumour and region of the affected spinal segment in 217 surgical patients with spinal metastases of different entities. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2007; 145: 31–8.
5.Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S: Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 1990; 15: 1110–3.
6.Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, et al.: Surgical stategy for spinal metastases. Spine 2001; 26: 298–306.
7.Clohisy DR, Mantyh PW: Skeletal Complications of Malignancy Bone Cancer Pain. Clin Orthop Rel Res 2002; 415: 279–88.
8.Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A, et al.: Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: diagnostic and cost-effectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol. 2007; 25: 3281–7.
9.Bonner JA, Lichter AS: A caution about the use of MRI to diagnose spinal cord compression. N Engl J Med 1990; 322: 556–7.
10.Datir A, Pechon P, Saifuddin A: Imaging-guided percutaneous biopsy of pathologic fractures: a retrospective analysis of 129 cases. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 504–8.
11.Bauer HC, Wedin R: Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand 1995; 66: 143–6.
12.Bartels RH, van der Linden YM, van der Graaf WT: Spinal extradural metastasis: review of current treatment options. CA Cancer J Clin 2008; 58: 245–59.
13.Lemke DM, Hacein-Bey L: Metastatic compression fractures—vertebroplasty for pain control. J Neurosci Nurs 2003; 35: 50–5.
14.Adamietz IA, Feyer P: Palliative Radiotherapie. In: Radioonkologie Klinik. Bamberg M, Molls M, Sack H (eds.). Zuckschwerdt W, Verlag GmbH 2009: 1065–106.
15.Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al.: Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2005; 23: 3366–75.
16.Milker-Zabel S, Zabel A, Thilmann C, et al.: Clinical results of re-treatment of vertebral bone metastases by stereotactic conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 162–7.
17.Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC: Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine 2007; 32: 193–9.
18.WHO (1996). Cancer pain relief, with a guide to opiod availability. World Health Organisation, Geneva.
19.Klaschik E: Schmerztherapie und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin. In: Husebo S, Klaschik E. Palliativmedizin, Grundlagen und Praxis. 4th edition, Springer Verlag 2006; 203–307.
20.Schmid P, Possinger K: Pharmakologie der Bisphosphonate. Supportive Therapie von Knochenmetastasen. Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag 2005; 78–88
21.Neville-Webbe HL, Coleman RE: Bisphosphonates and RANK ligand inhibitors for the treatment and prevention of metastatic bone disease. Eur J Cancer 2010; 46: 1211–22.
22.Ben-Aharon I, Vidal L, Rizel S, et al.: Bisphosphonates in the adjuvant setting of breast cancer therapy--effect on survival: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 26: e70044.
23.Stopeck A, de Boer R, Fujiwara Y et al.: Cancer Res 2009; 69: Suppl. 24, abstract 22.
24.Fizazi K, Lipton A, Mariette X, et al.: Randomized phase II trial of denosumab in patients with bone metastases from prostate cancer, breast cancer, or other neoplasms after intravenous bisphosphonates. J Clin Oncol 2009; 27: 1564–71.
e1.Siegal T, Siegal T: Current considerations in the managment of neoplastic spinal cord compression. Spine 1989; 14: 223–8.
e2.Enkaoua EA, Doursounian L, Chatellier G, Mabesoone F, Aimard T, Saillant G: Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative prognostic Tokuhashi score in a series of 71 cases.
Spine 1997; 22(19): 2293–8.
e3.Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al.: Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug 20–26; 366(9486): 643–8.
e4.Ghogawala Z, Mansfield FL, Borges LF: Spinal radiation before surgical decompression adversely affects outcomes of surgery for symptomatic metastatic spinal cord compression. Spine 2001; 26(7): 818–24.
e5.Hess T, Kramann B, Schmidt E, Rupp S: Use of preoperative vascular embolisation in spinal metastasis resection. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116(5): 279–82.
e6.Koswig S, Budach V: Remineralization and pain relief in bone metastases after different radiotherapy fractions (10 times 3 Gy vs. 1 time 8 Gy). A prospective study. Strahlenther Onkol 1999; 175: 500–8.
e7.Rieden K, Adolph J, Lellig U, zum Winkel K: The radiotherapeutic effect on bone metastases in relation to the frequency of metastases, sites of metastases and histology of the primary tumor. Strahlenther Onkol 1989; 165(5): 380–5.
e8.Wu JS, Wong R, Johnston M, et al.: Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(3): 594–605.
e9.Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD: Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy — a systematic review of randomised trials. Clin Oncol 2003; 15(6): 345–52.
e10.Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 1423–36.
e11.Ryu S, Fang Yin F, Rock J, et al.: Image-guided and intensity-modulated radiosurgery for patients with spinal metastasis. Cancer 2003; 97: 2013–8.
e12.Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM: Anticonvulsants for neuropathic syndromes. Drugs 2000; 60: 1029–52.
e13.Sindrup SH, Jensen TS: Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. In: Hansson PT, Fields RG, Hill RG, Marchetti P (eds.): Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Progr Pain Res Manage 2001; 21: 169–183. (IASP Press Seattle)
e14.Smith MR, Egerdie B, Hernandez Toriz N, et al.: Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361: 745–55.
e15.Tokuhashi Y, Oda H, Oshima M, Ryu J: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005; 30: 2186–91.
e16.Adamietz IA, Feyer P: Palliative Radiotherapie. In: Bamberg M, Molls M, Sack H (eds.): Radioonkologie – Klinik W. Zuckschwerdt Verlag München Wien New York 2009, 2nd edition: 1065–106.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema