ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2014Prävention: Ein integraler Bestandteil ärztlicher Tätigkeit

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Prävention: Ein integraler Bestandteil ärztlicher Tätigkeit

Dtsch Arztebl 2014; 111(23-24): A-1043 / B-891 / C-842

Gerst, Thomas

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Rudolf Henke: „Alle Präventionsmaßnahmen müssen stets aufs Neue einer begleitenden Evaluation unterzogen werden.“
Rudolf Henke: „Alle Präventionsmaßnahmen müssen stets aufs Neue einer begleitenden Evaluation unterzogen werden.“

Der Ärztetag betont die zentrale Position des Arztes bei der Prävention.

Prävention ist keine eigene medizinische Disziplin, sondern ein integraler Bestandteil ärztlicher Tätigkeit.“ Nachdrücklich wird in dem vom 117. Deutschen Ärztetag mit großer Mehrheit angenommenen Leitantrag zum Thema Prävention darauf verwiesen, dass Ärzte in der Gesund­heits­förder­ung und Prävention eine zentrale Position einnehmen. Neben der Diagnostik und der Therapie müsse künftig der Prävention ein noch höherer Stellenwert eingeräumt werden. Rudolf Henke, der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, wertete den Beschluss als eine klare Absage des Ärztetages an diejenigen, die meinten, Ärzte hätten in der Prävention nichts zu suchen. Eine trennscharfe Unterscheidung zwischen krank und gesund sei nicht möglich, zwischen gesundheitsfördernden Maßnahmen und kurativer Tätigkeit lasse sich kein Gegensatz konstruieren, es gebe vielmehr ein gesundheitliches Kontinuum.

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Wirksamkeit präventiver Maßnahmen vielfach belegt

Der Weg dorthin werde allerdings noch durch Hindernisse verstellt, heißt es weiter in dem Leitantrag:

  • So fehle derzeit noch ein gesetzlicher Auftrag zur Durchführung einer primärpräventiven Beurteilung und Beratung.
  • Bisher seien Früherkennungsuntersuchungen vor allem auf die frühe Erkennung von Krankheiten, nicht aber von gesundheitlichen Risiken, Belastungen und Ressourcen ausgerichtet.
  • Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab gebe es keine eigene Abrechnungsziffer für eine eingehende präventive Beratung.
  • Vermisst wird eine Vernetzung mit anderen Einrichtungen auch außerhalb des Gesundheitswesens, um Prävention ebenfalls im Alltag der vertragsärztlichen Praxis leichter zu ermöglichen.

„Die Investition in Prävention lohnt sich“, betonte Henke. Hier biete sich den Ärzten ein breites Aufgabenspektrum. Es gebe viele Belege für die Wirksamkeit präventiver Maßnahmen. Dennoch sei es unabdingbar, alle diese Maßnahmen immer wieder aufs Neue einer begleitenden Evaluation zu unterziehen. „An dieser Regelmäßigkeit hat es an der ein oder anderen Stelle in der Vergangenheit gefehlt“, sagte Henke. Auf der Basis klarer Wirksamkeitsnachweise habe man zudem eine gute Ausgangslage, wenn es um die Honorierung von Prävention gehe.

Henke verwies auf einige Präventionsmaßnahmen, zu denen dieser Nachweis bereits erfolgt sei: Neugeborenen-Hör-Screening, Hautkrebs-, Darmkrebs-Screening, Maßnahmen zu Rauchstopp und Reduktion von Alkoholkonsum oder Bewegungsberatung. Ärzte könnten mit Engagement in der Prävention viel dazu beitragen, die Lebenszeit ihrer Patienten krankheitsfrei zu verlängern.

Immer noch unzureichend in den Praxisalltag eingebunden

Eine stärkere Gewichtung der Prävention dürfe aber nicht dazu führen, dass die zur Verfügung stehenden Geldmittel einfach umgeschichtet werden, das heißt, aus der Kuration in die Prävention abfließen, warnte Henke. Er wies zudem auf die Gefahr hin, dass künftig die Nichtinanspruchnahme präventiver Maßnahmen als schuldhaftes Verhalten angesehen werden könnte mit der Folge, dass Krankheitskosten nicht mehr von der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung übernommen würden.

Auch der Vizepräsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Max Kaplan, betonte, dass kein Druck ausgeübt werden dürfe, sich in einer bestimmten Weise präventiv zu verhalten. Es dürfe zu „keiner Stigmatisierung infolge von Präventionsmaßnahmen“ kommen. Kaplan bedauerte, dass Primärprävention in Form von gesundheitlicher Lebensberatung immer noch unzureichend in den ärztlichen Praxisalltag eingebunden sei. Hier sei auch der Gesetzgeber aufgefordert, die Legitimation für eine unter der Gesamtregie der Ärzte durchzuführende Primärprävention zu schaffen.

Max Kaplan: „Der Gesetzgeber ist aufgefordert, die Legitimation für eine Primärprävention unter der Gesamtregie der Ärzte zu schaffen.“
Max Kaplan: „Der Gesetzgeber ist aufgefordert, die Legitimation für eine Primärprävention unter der Gesamtregie der Ärzte zu schaffen.“

Ärztliche Praxis als idealer Präventionsort

Kaplan verwies auf die Vorteile der Durchführung von Präventionsmaßnahmen in der ärztlichen Praxis. Befragungen zeigten, dass der Arzt als Gesundheitsberater vom Patienten erwünscht sei. Die Praxis sei der ideale Ort zur Thematisierung von Gesundheitsfragen; hier würden zudem alle sozialen Schichten erreicht. Gerade in den Hausarztpraxen würden Patienten oft über Jahrzehnte begleitet. Kaplan: „Hier gibt es eine eingehende Kenntnis des familiären und sozialen Kontextes, Möglichkeiten der frühzeitigen Intervention und der Nutzung von ,teachable moments‘.“

Hindernisse für eine wirksamere Umsetzung von Prävention in der Praxis sieht Kaplan darin, dass nach SGB V der gesetzliche Auftrag an den Arzt zur primärpräventiven Beurteilung und Beratung sehr begrenzt ist. Mit Ausnahme der Schutzimpfungen und der betrieblichen Gesund­heits­förder­ung liege die Verantwortung für die Primärprävention nach § 20 SGB V überwiegend bei den Krankenkassen.

„Die Integration von eingehender präventiver Beratung im Praxisalltag setzt aber ein effizientes Prozessmanagement voraus“, betonte Kaplan. Gelinge dies, komme dem Arzt die zentrale Position in der Gesund­heits­förder­ung und Prävention zu. Er kenne das individuelle Risiko der Patienten und könne Präventionsempfehlungen in einem geschützten Raum geben. Eine Delegation von präventiven Aufgaben an geschultes medizinisches Fachpersonal sei hierbei vorstellbar.

In dem geplanten Präventionsgesetz solle deshalb die ärztliche Prävention hervorgehoben werden, heißt es in einer weiteren Entschließung des 117. Deutschen Ärztetages. Neben einer stärkeren gesetzlichen Verankerung der Prävention in der niedergelassenen Praxis solle die Rolle des Betriebsarztes im Rahmen der betrieblichen Gesund­heits­förder­ung, der Primärprävention und der Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren gestärkt werden. Weiter sollen die Potenziale des öffentlichen Gesundheitsdienstes genutzt und verstärkt ausgebaut werden.

Zudem betont der 117. Deutsche Ärztetag die Bedeutung von Prävention als einer gesamtgesellschaftlichen Aufgabe. Diese dürfe nicht auf GKV und PKV begrenzt werden. Vielmehr müssten die staatlichen Akteure auf allen Ebenen in die Verantwortung genommen werden. „Es muss verhindert werden, dass sich die öffentlichen Haushalte auf kommunaler, Landes- und Bundesebene zulasten der Sozialversicherungsträger aus der Finanzierung der Prävention zurückziehen.“

In einer weiteren Entschließung zum Thema Prävention, der die Mehrheit der Delegierten zustimmte, wird auf die Gesundheit als eine soziale Ressource verwiesen. „Gesundheit beeinflusst die Möglichkeiten eines Menschen zur gesellschaftlichen Teilhabe“, heißt es dort. Maßnahmen der Prävention sollten in den Lebenswelten der Zielgruppe verankert sein. Als Lebenswelten, in denen solche Maßnahmen besonders wichtig seien, werden in der Entschließung genannt: Familien, Kindertagesstätten, Bildungseinrichtungen, Betriebe, Vereine, Senioreneinrichtungen sowie Stadtteile. Besonderes Augenmerk sei auf die sozial Benachteiligten zu richten, da mit dieser Benachteiligung häufig eine stärkere gesundheitliche Beeinträchtigung verbunden sei.

Thomas Gerst

FAZIT

TOP II: Prävention

  • Der Nutzen von präventiven Maßnahmen ist erwiesen, begleitende Evaluation ist erforderlich.
  • Primärprävention ist noch unzureichend in den ärztlichen Praxisalltag eingebunden.
  • Das neue Präventionsgesetz soll die Rolle des niedergelassenen Arztes in der Prävention stärken.

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 14. Juni 2014, 00:04

Prävention vs. Früherkennung: Möglichkeiten und Grenzen

Möglichkeiten und Grenzen eines geplanten "Bundes-Präventionsgesetzes" werden unzulässiger Weise mit "Früherkennung von Krankheiten" vermengt. Der gefällige Sinnspruch "Krankheiten zu verhindern, ist allemal besser als sie zu heilen" ist ebenso populistisch wie irreführend – er trifft nicht Lebenswelt und berufsspezifische Sichtweisen von Ärztinnen und Ärzten in Klinik und Praxis.

Ich empfehle Nichtmedizinern und der meist Medizin-bildungsfern agierenden Politik ausdrücklich die unvoreingenommene Betrachtung der US-TV-Serie „Emergency Room“. Wie ein Taifun brechen dort Krankheiten, Unfälle, Seuchenalarm, Not- und Krisensituationen über das Team um Dr. Green und seine Nachfolger/-innen herein; selbst George Clooney entgleisten die damals noch ebenmäßigeren Gesichtszüge.

In der Realität ist es noch viel dramatischer. In der Not-Aufnahme der Universitätsklinik „Bergmannsheil“ der Bochumer RUB sieht es manchmal scheinbar katastrophal aus. Ebenso im Klinikum Dortmund (KLIDO), dem Haus der Maximalversorgung mit 24 Fachkliniken und 1.559 Betten als zweitgrößtem kommunalen Krankenhaus in Deutschland. Dito im Unfallkrankenhaus Berlin-Marzahn, das erst kürzlich ein Beispiel seiner Notfall-Versorgungskapazität wissenschaftlich illustriert hat:
http://www.springermedizin.de/traumatische-brustwirbelkoerperdislokation/4930892.html

Die fürs Deutsche-TV produzierten Arztserien pendeln zwischen kommunikativem Kaffeetrinken, Selbsterfahrung auf dem Petzi-Ball und leichtem Tätscheln des Thorax bei der maximal 30 Sekunden dauernden kardiopulmonalen Reanimation (CPR) mit achselzuckendem Aufgeben bzw. dem Schwenk zum nächsten "take" im OP mit differenzial-diagnostischen Kontemplationen angesichts einer explorativen Laparotomie.

In der Realität gibt es schätzungsweise 30.000 bekannte Krankheits-Entitäten, und täglich werden uns Medizinern mehr bewusst: "Von den ca. 30.000 bekannten Krankheiten werden über 7.000 zu den 'Seltenen Erkrankungen' gezählt" - http://www.bmbf.de/de/1109.php - Davon sind nur ein Bruchteil und auch nur der Schwerpunkt „Zivilisationskrankheiten“ primär-präventiv verhinderbar.

Impfungen als medizinische Primärprävention funktionieren insgesamt sehr gut, wenn sozial ausreichend akzeptierte Impf-B e r e i t s c h a f t und eine entsprechende Durchimpfungsrate zusammentreffen. Isolierte Ausbrüche von Polio-Erkrankungen bei einer Sekte mit prinzipieller Impfgegnerschaft in den Niederlanden, kleinräumige Epidemien bei den „Amish-People“ in den USA, Masern-Ausbrüche bei mangelhafter Impfstoff-Wirkung oder unzureichender Zweit-Impfungsrate in Duisburg, München und Stuttgart bzw. Legionellen-Erkrankungen mit mangelhafter Abwasser-Hygiene in Warstein/NRW sprechen dagegen eine andere Sprache. Weltweite Neuerkrankungen an zahlreichen Influenza-Varianten t r o t z Einsatz von Massenimpfungen und spezifischer Virustatika-Anwendung kommen hinzu.

Sozial- und seuchenmedizinische Fortschritte waren und sind im Wesentlichen immer noch auf Forschungen und praxisnahe Umsetzungen von Prof. Dr. med. Robert Koch an der Berliner Charité zurückzuführen: Insbesondere bei bakteriell-viralen Erkrankungen, die fäkal-oral durch Kontakt- oder Schmierinfektionen übertragen werden, durch verbesserte Trink-, Brauch- und Abwasser- bzw. Toiletten- und Waschhygiene ("nach dem Klo und vor dem Essen wird immer noch viel zu oft das Händewaschen vergessen") kam es unmittelbar nach deren Einführung und Propagierung zu einem deutlichen Rückgang von Typhus, Cholera, Paratyphus und Hepatitis A. Das damalige gesetzliche Verbot von „Spuckschüsseln“ im öffentlichen Raum trug zur Hygiene bei; wird aber heutzutage durch unsere männlichen Fußballstars im G e g e n s a t z zum Frauenfußball auf dem grünen Rasen intensiv perseverierend konterkariert.

Sexuell übertragbare („STD“) oder primär aerogen übertragbare Erkrankungen (Pocken, Varizellen, Influenza, TBC etc.) sind weitgehend resistent gegenüber allgemeinen Verbesserungen des Wohnumfeldes, des kollektiven Volkswohlstands und der Verbesserung der Arbeits- und Lebensbedingungen (z. B. im Kohle-Bergbau). Da haben tatsächlich Impfungen (historisch: Scarifikation mit Kuhpocken durch Dr. Jenner) aus medizinischer Sicht zur Eindämmung von Epidemiegefahren ihren Schwerpunkt.

Medizinerinnen und Mediziner beschäftigen sich professionell und schwerpunktmäßig mit Anatomie, (Patho-)Physiologie, Biochemie, Nosologie und Krankheitsepidemiologie. Unsere Sozialisation in (Grundlagen-)Forschung, Wissenschaft und angewandter Medizin auf den Gebieten der Psychiatrie, Psychosomatik und Somatik mit ambulant/stationärer Versorgungspraxis in Kliniken auf Stationen und Funktionsabteilungen, in der Niederlassung als Haus-, Fach- und Spezialarzt hat im Wesentlichen nur ein Ziel: Erkennung, Untersuchung, Diagnostik, Therapie und Palliation von K r a n k h e i t e n prozess- und ergebnisqualitätsmäßig zu etablieren, zu optimieren und möglichst weitgehend fehler-, schaden- und nebenwirkungsfrei zu gestalten.

Dass wir dabei p r i m ä r über eine wie auch immer geartete Expertise der Primärprävention verfügen könnten, ist eine ebenso populäre wie irrige Annahme. Populär deshalb, weil es viele Kolleginnen und Kollegen s e l b s t sind, die in omnipotenter Verkennung der eigenen Begrenztheit ärztlich diagnostisch-therapeutischer Fähigkeiten meinen, die Verhütung und Verhinderung von Krankheiten selbst, sozusagen als präventiologisches „Abfallprodukt“ a u c h noch „mit links“ erledigen zu können.

Irrig deshalb, weil die anderen Humanwissenschaften nur darauf warten, dass die Prävention a l l e i n in den Händen von Ärzten sich als stumpfes Schwert erweist: Prävention ist für Medizinerinnen und Mediziner letztlich Berufs- und Verständnis-fremdes Terrain. Sie, die tagtäglich mit unvorhersehbar hereinbrechenden pathologischen Prozessen und Manifestationen konfrontiert sind, können sich nicht empathisch einfühlen: In eine Welt, die von rational geplanter, systematisch vorsorgender Be- und Verhütungsperspektive begleitet, vernünftige Verhaltensweisen sozusagen im Vorhinein (überbehütend?) antizipiert.

Effektive und wirksame Primär- und Sekundärprävention muss mit gelebter Lebenswirklichkeit in Kindergarten, Hort, Schule, Beruf, Freizeit, Familie und „Peer-Group“ als Orte primärer und sekundärer Sozialisation verschränkt werden. Der schon zeitlich viel zu kurze, k r a n k h e i t s d i a g n o s t i s c h bzw. -therapeutisch geprägte und oft hektische Patienten-Arzt-Kontakt ist prinzipiell n i c h t der richtige Ansatz zur Umsetzung von prioritären Gesundheitszielen. Deshalb erfolgreiche Präventionsbemühungen primär bei den Ärzten in ihren Praxen, MVZs und Klinikambulanzen verorten zu wollen, halte ich für äußerst gewagt. Frustran bis ergebnislos verlaufenden Bemühungen zu Alkohol-, Nikotin-, Medikamenten-, Sucht- und anderen Abhängigkeitserkrankungen mit Verhaltens- und Ess-Störungen in der Alltagspraxis sprechen eher für interdisziplinäre, multiprofessionelle Ansätze.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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