ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2014Zukunftssicheres Gesundheitswesen: Qualitätsoffensive nicht ohne Ärzte

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Zukunftssicheres Gesundheitswesen: Qualitätsoffensive nicht ohne Ärzte

Dtsch Arztebl 2014; 111(23-24): A-1037 / B-885 / C-837

Krüger-Brand, Heike E.; Protschka, Johanna

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Der Aufforderung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ters, sich in die „Qualitätsdebatte“ einzubringen, kamen die Delegierten engagiert nach. Über Krankenhausplanung, Haftpflichtprämien und Wartezeiten wurde ebenfalls rege diskutiert.

Alle Fotos aus Düsseldorf: Lajos Jardai
Alle Fotos aus Düsseldorf: Lajos Jardai

Von Qualität im Gesundheitswesen ist derzeit viel die Rede: nicht nur im GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz, das unter anderem noch in diesem Jahr die Gründung eines unabhängigen wissenschaftlichen Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen vorsieht, sondern auch bei der anstehenden großen Reform der Krankenhausfinanzierung. Diskussionen zur Qualitätssicherung im Kontext mit beiden Themen beherrschten daher auch die Generalaussprache zur Gesundheits-, Sozial- und Berufspolitik des 117. Deutschen Ärztetages in Düsseldorf.

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Dabei ist die Qualität der medizinischen Versorgung in Deutschland anerkanntermaßen hoch, aber: „Qualität hat als typisches Merkmal, dass sie ein Prozess ist, den man täglich neu erzeugen muss“, betonte Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, der Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), im Gespräch mit dem DÄ. „Da brauchen wir objektivierbare Systeme, mit denen wir Qualität erkennen können und da, wo es Defekte gibt, Qualität auch verbessern können.“

Frank Ulrich Montgomery: „Qualität hat als typisches Merkmal, dass sie ein Prozess ist, den man täglich neu erzeugen muss.“
Frank Ulrich Montgomery: „Qualität hat als typisches Merkmal, dass sie ein Prozess ist, den man täglich neu erzeugen muss.“

Dr. med. Bernhard Rochell, Hauptgeschäftsführer der BÄK, wies darauf hin, dass die Diskussion um mehr Qualität und Transparenz in der Gesundheitsversorgung auch die Bewertungsportale für Ärzte und Krankenhäuser betreffe. „Patienten, die sich über die beste Adresse für die Behandlung ihrer Erkrankung informieren wollten, erhalten mittlerweile von einer Vielzahl solcher Portale eine Vielzahl von Antworten“, sagte Rochell. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2013 hätte aber auch die Schattenseiten solcher Navigationssysteme zur vermeintlich besten Behandlungsqualität offenbart. Danach hatte ein Vergleich mehrerer Portale ergeben, dass die Bewertungen für dieselben Krankenhäuser zur Hüftendoprothetik sehr unterschiedlich ausfallen und der ratsuchende Patient für dasselbe Krankenhaus im Portal A eine völlig andere Bewertung als im Portal B finden kann.

Es sei daher unverzichtbar, vor der Produktion von Qualitätsnavigatoren erst das Qualitätskoordinatensystem zu erarbeiten, in dem dann nach allgemeiner Übereinkunft das Ziel einer guten Behandlungsqualität und die Stellgrößen für die Zielerreichung verortet werden könnten, betonte Rochell. „Ein solches Koordinatensystem tut not, und es wäre gut, wenn das neue Qualitätsinstitut hierfür seriöse Standards schaffen könnte.“

„Was ist eigentlich Qualität?“, fragte Prof. Dr. med. habil. Wulf Dietrich, Lan­des­ärz­te­kam­mer Bayern, mit Blick auf die häufige Verwendung des Begriffs. „Wir haben die Indikationsqualität, die sehr schwierig zu überprüfen ist, wir haben die Struktur- und Prozessqualität, und wir haben die Outcome-Qualität.“ Vor allem Letztere sei schwierig zu messen. „Darüber wissen wir fast gar nichts. Das ist es aber, was die Patienten interessiert“, meinte Dietrich.

„Qualität gibt es nicht zum Nulltarif, nicht einmal im Gesundheitswesen“, betonte Dr. med. Wolfgang Wesiack, Ärztekammer Hamburg. Wenn man die bisherige hohe Qualität noch verbessern wolle, dann brauche man auch Geld dafür.

Dr. med. Ulrich M. Clever, Vorstandsmitglied der BÄK, wies ebenfalls auf Risiken hin, die für die Ärzte mit dem Qualitätsinstitut verbunden sein könnten: Darin liege „die Gefahr der Ausgrenzung nicht messbarer Fähigkeiten von uns Ärzten und anderen Gesundheitsberufen“. Außerdem sei es ein „wunderbares Mittel, um Konkurrenten auszuschalten“. Wenn die Messbarkeit im Qualitätsinstitut an der ersten Stelle stehe, bleibe die sprechende Medizin möglicherweise auf der Strecke. „Damit das Qualitätsinstitut nicht zum ,Quälinstitut’ für uns Ärzte wird, müssen wir dafür sorgen, dass wir Ärzte frühzeitig einbezogen werden.“ Der hierzu vorliegende Entschließungsantrag „Qualitätsoffensive nicht ohne die Ärzteschaft“ aus dem BÄK-Vorstand wurde mit großer Mehrheit angenommen.

Einstimmig votierten die Delegierten auch für den Leitantrag des BÄK-Vorstandes „Das Gesundheitswesen zukunftssicher machen“. Darin unterstützen die Ärzte unter anderem die von der Bundesregierung initiierte Qualitätsoffensive im Gesundheitswesen, fordern aber, „den ärztlichen Sachverstand in dem geplanten Qualitätsinstitut an führender Stelle zu verankern“. Qualitätssicherung zähle zu den originären Aufgaben der Heilberufekammern, daher sollten diese jeweils mit einem Sitz im Stiftungsvorstand beteiligt sein und ein unmittelbares Antragsrecht beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss zur Beauftragung des Instituts erhalten.

Qualitätsorientierte Krankenhausplanung

Dass Qualität nach dem Willen der Bundesregierung künftig auch in der Krankenhausplanung eine Rolle spielen soll, hatte die Bundes­ärzte­kammer in ihrem Positionspapier „Qualitätsorientierte Krankenhausplanung“ begrüßt. Sie lehnt jedoch die Forderung der Krankenkassen, hierzu modellhaft Selektivverträge mit einzelnen Krankenhäusern abschließen zu dürfen, ab und setzt sich stattdessen für eine „strukturierte, qualitätsorientierte und somit beizubehaltende und neu auszurichtende Krankenhausplanung durch die Länder“ ein, heißt es in dem entsprechenden Vorstandsantrag der BÄK, den das Ärzteparlament mit großer Mehrheit annahm.

Nicht bei allen Delegierten stieß indes das Zauberwort Qualität in diesem Kontext auf uneingeschränkte Zustimmung. Das Gefährliche sei, dass niemand etwas gegen Qualität sagen könne, meinte etwa Dr. med. habil. Thomas Schang, Schleswig-Holstein. Wenn man aber Qualitätskriterien zu Kriterien der Bedarfsplanung mache, dann laufe man Gefahr, dass diese Kriterien so gestaltet würden, „dass ich vorher ausrechnen kann, welche Kliniken schließen müssen“.

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Scholz, Hessen, gab zu bedenken: „Es ist für die Politik sehr verlockend zu sagen, wir verteilen Gelder, Krankenhäuser und Ressourcen nur nach Qualität. Wer kann sich dem verschließen.“ Aber es sei schwierig, fundierte Kriterien zur Qualitätsmessung zu finden. Zudem seien nicht nur wissenschaftlich gesicherte, rechtssichere und transparente Kriterien für Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung erforderlich, sondern „dass wir Ärzte dabei auch entsprechend involviert sind“. Auch setze Qualität in der medizinischen Versorgung ausreichendes Personal voraus. Wissenschaftliche Untersuchungen hätten den Zusammenhang zwischen personeller Unterbesetzung und Zunahme der Fehlerhäufigkeit und Mortalität gezeigt. Beide Forderungen unterstützten die Delegierten mit großer Mehrheit.

Rudolf Henke, BÄK-Vorstand, ging auf Vorbehalte hinsichtlich einer qualitätsorientierten Krankenhausplanung ein: „Unterschätzen Sie nicht die Bedeutung der Vereinbarung im Koalitionsvertrag, wonach für vier selektive Leistungen qualitätsorientierte Verträge zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern modellhaft ausprobiert werden sollen.“ Henke zufolge würde hier die Zuständigkeit dafür, mit welchen Qualitätsgesichtspunkten und -pflichtenheften ein Krankenhaus konfrontiert wird, auf die Krankenkassen übertragen. Damit würden die Krankenkassen entscheiden, mit welchen Krankenhäusern sie über diese Qualitätsaspekte eine Vereinbarung abschließen wollten; dies könnten sie als Steuerungsinstrument verwenden, wie das bereits in der Rehabilitation realisiert sei. Dort gebe es keine Krankenhausplanung, sondern Kassen und andere Rehabilitationsträger, die mit den Rehabilitationskliniken vereinbarten, zu welchen Konditionen – qualitativen und finanziellen – sie in die Versorgungsverträge aufgenommen werden. „Das ist eine Situation, die kommt einer selektiven Kontrahierung nahe“, warnte Henke. „Das lehnen wir ab.“ Nötig sei daher ein anderer Ort, an dem qualitative Aspekte eingebracht würden. Das könne nur die der Daseinsvorsorge dienliche staatliche Krankenhausplanung sein, „an der wir (klugerweise) als Ärztekammer teilzunehmen und mitzuwirken ebenfalls fordern“.

Peter Hoffmann: Kein Gießkannenprinzip, sondern eine verbesserte staatliche Krankenhausplanung
Peter Hoffmann: Kein Gießkannenprinzip, sondern eine verbesserte staatliche Krankenhausplanung

Neben einer ausreichenden Investition durch die Länder sei auch eine verbesserte staatliche Planung nötig, wie die Investitionen gezielt einzusetzen seien, forderte Dr. med. Peter Hoffmann, Bayern. Abzulehnen sei es, nach dem Gießkannenprinzip zu verfahren oder die Krankenhäuser, die im Wettbewerb erfolgreich seien und einen hohen Case-Mix erwirtschafteten, mit Pauschalen und Investitionszuschlägen zu belohnen. „Das berücksichtigt zu wenig das Ziel, eine flächendeckende adäquate Versorgung für die Patienten zu schaffen.“ Zudem dürften die DRG-Fallpauschalen nicht 100 Prozent der Finanzierung tragen. Mindestens sollte eine zusätzliche Finanzierungssäule für die laufenden Kosten der Krankenhäuser etabliert werden, in der zu verhandelnde Budgets zur Refinanzierung nicht leistungsbezogener Kostenanteile untergebracht werden könnten. Ein Beispiel seien Vorhaltekosten etwa für Häuser auf dem Land, wo eine gute wirtschaftliche Auslastung nicht erreichbar sei. Ein mit ihm eingebrachter Antrag, die Krankenhausfinanzierung grundlegend zu reformieren, wurde mit großer Mehrheit angenommen.

Schließlich sprachen sich die Delegierten klar gegen die Einführung von Selektivverträgen als Steuerungselement aus. Diese stellten aufgrund von Interessenskonflikten bei der Leistungssteuerung ein erhebliches Risiko für die Sicherung der flächendeckenden medizinischen Versorgung dar. Ebenso forderten sie die Bundesregierung auf, das angestrebte Modellprojekt für selektive Kontrahierungsmöglichkeiten einzelner Leistungen im stationären Bereich aufzugeben. Der damit verbundene Einfluss der Krankenkassen gefährde die Therapiefreiheit und erhöhe den ökonomischen Druck auf die Kliniken noch weiter.

In einem weiteren Beschluss forderten die Delegierten Bund und Länder auf, für eine bessere Finanzierung der Universitätsklinika zu sorgen. Bisher werde deren Sonderrolle in Forschung, Lehre und Patientenversorgung nicht ausreichend berücksichtigt. Außerdem sprachen sich die Delegierten dafür aus, bei der anstehenden Neuregelung der Finanzierungssystematik auch die Rahmenbedingungen der kinder- und jugendmedizinischen Versorgung zu verbessern.

Angelika Haus: „Expressüber weisungen“ nicht zielführend
Angelika Haus: „Expressüber weisungen“ nicht zielführend

Ablehnung einer Frist bei Facharztterminen

Auch das Thema Wartezeiten beschäftigte die Delegierten. Es steht zur Debatte, ob eine sogenannte Expressüberweisung als eine Unterkategorie der vertragsärztlichen Überweisung zielführend ist. Hintergrund sind die im Koalitionsvertrag festgeschriebenen Pläne für eine Wartezeitenregelung bei Facharztterminen. Angelika Haus, Delegierte der Ärztekammer Nordrhein, sprach sich dagegen aus, in Hausarztpraxen die Patienten nach dringlich oder gar nicht dringlich einzuteilen. Dies führe zu „unwürdigen“ Diskussionen mit den Patienten, die dafür kein Verständnis hätten, so Haus.

Jens Schweizer: Ausfallentschädigung für die von Patienten nicht wahrgenommenen Termine im Falle einer Vierwochenfrist-Regelung für Facharzttermine
Jens Schweizer: Ausfallentschädigung für die von Patienten nicht wahrgenommenen Termine im Falle einer Vierwochenfrist-Regelung für Facharzttermine

Dr. med. Jens Schweizer, Delegierter aus Niedersachsen, geht davon aus, dass in einer Facharztpraxis bis zu 20 vereinbarte Termine pro Woche nicht wahrgenommen werden. Grundlage ist eine eigene Befragung Schweizers in verschiedenen Facharztpraxen in Niedersachsen, bei der er nach eigenen Angaben hochgerechnet bundesweit auf 6,5 Millionen nicht eingehaltene Termine kommt. Durch die Nichteinhaltung entstehe den Praxen ein großer wirtschaftlicher Schaden: „Da frage ich mich, wo das Problem vonseiten der Politik eigentlich liegt“, sagte Schweizer. Der von ihm eingebrachte Antrag, den Gesetzgeber dazu aufzufordern, im Falle einer maximalen Vierwochenfrist für Facharzttermine auf der anderen Seite auch eine Ausfallentschädigung für von Patienten nicht wahrgenommene Termine zu implementieren, wurde von den Delegierten mit einer Mehrheit von 112 zu 97 Stimmen angenommen.

Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, sagte anschließend dazu: „Wenn die Patienten Garantien von ihren Ärzten bekommen, muss es im Gegenzug auch eine Garantie für die Einhaltung dieses Privilegs geben.“ Wer mehrmals einen Termin nicht wahrnehme, der habe dann auch keine Garantie mehr auf einen Facharzttermin innerhalb von vier Wochen. Vorstellbar sei zum Beispiel, die Krankenkassen zur Kasse zu bitten, wenn Patienten Termine sausen ließen, so Montgomery. Denn hilfreicher als ein Anruf des Arztes sei oft der Anruf der Krankenkasse beim Patienten.

Christian von Ascheraden: Die EU mischt sich in Dinge ein, die sie nichts angeht.
Christian von Ascheraden: Die EU mischt sich in Dinge ein, die sie nichts angeht.

Etliche Delegierte warnten vor einer „Europäisierung“ der Medizin. Eine Normierung der Gesundheitsversorgung durch die Europäische Union, insbesondere durch das europäische Normungsinstituts CEN, wurde einstimmig abgelehnt. Die EU mische sich in Dinge ein, die sie nichts anginge, so Dr. med. Christian von Ascheraden, Ärztekammer Baden Württemberg. Dass Europa immer weiter im negativen Sinne auf die Ärzteschaft zukomme, dieser Ansicht war auch Dr. med. Christian Albring, Niedersachsen. Europa wolle beispielsweise, dass Deutschland, wie in England üblich, die „Pille danach“ freigibt. In England werde eine fünfmal höhere Abgabe des Medikaments als in Deutschland verzeichnet, aber auch eine fünfmal höhere Abtreibungsrate, so Albring. Ein Beweis dafür, dass eine Neuregelung somit kontraproduktiv sei. Dr. med. Andreas Gassen, Vorstand Kassenärztliche Bundesvereinigung, sieht durch die Normungspläne der Europäischen Union auch langfristig eine Bedrohung für den freien Beruf des Arztes und die Therapiefreiheit: „Bislang geht es nur um ästhetisch-chirurgische Dienstleistungen, doch das ist wohl nur der Anfang“, warnte Gassen.

Der 117. Deutsche Ärztetag hat die Europäische Kommission deshalb aufgefordert, die geplante EU-Normungsverordnung nicht auf Gesundheitsdienstleistungen zu übertragen und die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Organisation ihres Gesundheitswesens zu respektieren.

Kurzfristige und langfristige Maßnahmen gegen die steigenden Prämien für ärztliche Haftpflichtversicherungen fordern die Delegierten von der Bundesregierung. Dazu zählen unter anderem die Absenkung der Versicherungssteuer für alle Berufshaftpflichtversicherungen von derzeit 19 auf elf Prozent und die Absicherung des Haftungsrisikos für Geburtsschäden durch eine Staatshaftung. Dr. med. Martin Bolay, Westfalen-Lippe, sah den Teufel jedoch im Detail und zog eine Parallele zu Impfungen. Wenn bei einer Impfung Eltern oder Patienten darüber klagten, dass die Aufklärung nur unzureichend stattgefunden habe, komme die Staatshaftung nicht mehr ins Spiel, so Bolay: „Ich stelle mir eine Aufklärung im Bereich der Geburtshilfe jedoch sehr viel schwieriger vor. Deshalb sollten wir uns auf eine Staatshaftung nicht verlassen.“

Im Antrag zur Begrenzung der Auswirkungen des Anstiegs der Haftpflichtversicherungsprämien, der mit großer Mehrheit angenommen wurde, steht auch eine Beschränkung der Regressforderungen der Sozialversicherungsträger zur Stabilisierung der Versicherungsprämien. „Die Krankenkassen müssten, wie bei den Hebammen, verpflichtet werden, zusätzlich den Aufschlag zur Versicherungsprämie kurzfristig zu bezahlen, damit die Politik Zeit hat, lang- und mittelfristige Lösungen zu finden“, sagte Albring hierzu. Die Krankenkassen seien ja auch die Haupttreiber der Höhe der Prämien, da sie teilweise bis zu zehn Jahre zurückgingen, um zu überprüfen, ob nicht irgendwer in Klinik oder Praxis einen Fehler gemacht habe, argumentierte er.

Kommunikation soll Thema beim 118. Ärztetag werden

Die Delegierten waren sich schließlich einig, dass die ärztliche Kommunikationskompetenz wesentlich für Qualität, Sicherheit und Erfolg der ärztlichen Behandlung ist und zur vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient und Arzt maßgeblich beiträgt. Der 117. Deutsche Ärztetag 2014 beschloss deshalb mit einem Vorstandsantrag, dass der Themenkomplex Kommunikation in einem eigenen Tagesordnungspunkt auf dem 118. Deutschen Ärztetag 2015 vertieft werden soll.

Heike E. Krüger-Brand, Johanna Protschka

FAZIT

TOP I: Gesundheits-, Sozial- und ärztliche Berufspolitik

  • Bei der Qualitätsoffensive der Bundesregierung muss der ärztliche Sachverstand frühzeitig berücksichtigt werden.
  • Der Ärztetag spricht sich für eine strukturierte, qualitätsorientierte Krankenhausplanung aus und lehnt die Einführung von Selektivverträgen als Steuerungselement ab.
  • Der Ärztetag begrüßt die geplante Krankenhausreform und appelliert an die Länder, eine nachhaltige Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser sicherzustellen.
  • Der Ärztetag fordert, den 100-Prozent-Ansatz des deutschen Fallpauschalensystems aufzugeben.
  • Die Europäische Kommission soll die geplante EU-Normungsverordnung nicht auf Gesundheitsdienstleistungen übertragen.
  • Der Ärztetag fordert, dass es bei einer Vierwochenfrist-Regelung für Facharzttermine im Gegenzug Ausfallentschädigungen für von Patienten nicht wahrgenommene Termine geben soll.

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