ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2014Schmerzmedizin: Wenn der Schmerz zur Qual wird

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Schmerzmedizin: Wenn der Schmerz zur Qual wird

Dtsch Arztebl 2014; 111(23-24): A-1050 / B-896 / C-846

Klinkhammer, Gisela; Rieser, Sabine

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Der Deutsche Ärztetag fordert eine strukturierte und wirksame Schmerztherapie auf dem Stand der Wissenschaft. Noch leiden zu viele Betroffene zu lange, bis ihnen geholfen wird.

Akute Schmerzen zu nehmen, hilft mehrfach: Patienten kommen schneller auf die Beine, haben eine bessere pulmonale Funktion, und eine Chronifizierung ihres Leidens wird verhindert, berichtete Wolfgang Koppert, Hannover
Akute Schmerzen zu nehmen, hilft mehrfach: Patienten kommen schneller auf die Beine, haben eine bessere pulmonale Funktion, und eine Chronifizierung ihres Leidens wird verhindert, berichtete Wolfgang Koppert, Hannover

Jeder Patient hat Anspruch auf eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung. Dazu gehört eine dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechende Prävention und Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen.“ Diesen Grundsatz bekräftigt der 117. Deutsche Ärztetag mit einem Beschluss. Zuvor hatte Dr. med. Martina Wenker, Vizepräsidentin der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), auf eine Studie hingewiesen, wonach etwa sieben Prozent der Erwachsenen in Deutschland und etwa fünf Prozent der Kinder angaben, im Alltag unter beeinträchtigenden chronischen Schmerzen zu leiden. Wenker verwies zudem darauf, dass die Leidensgeschichte eines Schmerzpatienten im Durchschnitt sieben Jahre dauert. Jeder Fünfte kämpft sogar 20 Jahre und länger gegen den Schmerz an.

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Hausärzte: Ansprechpartner auch für Schmerzpatienten

Am häufigsten sind es Rückenschmerzen, gefolgt von Kopf- und rheumatischen Gelenkschmerzen. Die Kosten für schmerzbedingte Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung werden nach Angaben der BÄK auf circa 20 Millionen Euro jährlich geschätzt. Deshalb fordert der 117. Deutsche Ärztetag in Düsseldorf einen niedrigschwelligen Zugang für alle betroffenen Patienten zu den erforderlichen schmerzmedizinischen Versorgungsebenen. Der Hausarzt sei in der Regel der erste Ansprechpartner für alle Gesundheitsprobleme, so auch für Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen.

„Zielführender als ein Facharzt für Schmerzmedizin ist die Weiterentwicklung der Kompetenz in allen Fachgebieten.“ Martina Wenker, BÄK-Vizepräsidentin
„Zielführender als ein Facharzt für Schmerzmedizin ist die Weiterentwicklung der Kompetenz in allen Fachgebieten.“ Martina Wenker, BÄK-Vizepräsidentin

„Ihm kommt dabei zunächst die Aufgabe zu, das Leitsymptom ,akuter Schmerz‘ vom chronischen Schmerz abzugrenzen und eine weitere Diagnostik und Differenzialdiagnostik einzuleiten“, heißt es in dem Beschluss. Von zentraler Bedeutung sei eine strukturierte Patientenführung mit enger Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, und: „Unter hausärztlicher Koordination erfolgt im Sinne einer gestuften Versorgung die Hinzuziehung weiterer fachärztlicher Expertise bis hin zu schmerztherapeutischen Einrichtungen mit einem interdisziplinären und multi- professionellen Behandlungsteam.“ Außerdem fordern die Delegierten eine eigene Versorgung für die wachsende Zahl chronisch schmerzkranker Kinder und Jugendlicher, deren gesunde Entwicklung gefährdet sei.

In dem Beschluss sprechen sich die Delegierten darüber hinaus für eine konsequente Berücksichtigung schmerztherapeutischer Einrichtungen in der ambulanten Bedarfsplanung und für eine Verbesserung der Akutschmerztherapie in den Krankenhäusern aus. Nationale Benchmark-Projekte hätten gezeigt, dass eine adäquate Akutschmerztherapie für Patienten im Krankenhaus machbar sei: „Während unzureichend behandelte Schmerzen mit einem erhöhten Risiko für eine Chronifizierung, einer erhöhten Mortalität und steigenden Behandlungskosten einhergehen, führt eine adäquate Akutschmerztherapie zu einer Verkürzung der Krankenhausverweildauer und zu Einsparungen im Gesundheitssystem.“

Bessere Schmerztherapie nach kleinen Operationen

Die Effekte einer qualifizierten Akutschmerztherapie bestünden für die Patienten unter anderem in einer schnelleren Mobilisierung, einer besseren pulmonalen Funktion, einer Vermeidung von Chronifizierung sowie zufriedeneren Patienten und Personal, referierte Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Medizinische Hochschule Hannover. In jedem Fall sei eine Schmerztherapie „eine ethisch und ökonomisch gebotene Leistung“.

Ähnlich urteilte der dritte Referent, Prof. Dr. med. Martin Scherer, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Oberstes Ziel der Therapie sei die Schmerzreduktion, aber dadurch neben anderem auch die Reduktion von Medikamenten, die Verringerung der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und die Erhöhung der Lebensqualität.

„Patienten klagen nach kleinen Operationen über nicht akzeptable Schmerzen.“ Wolfgang Koppert, Hannover
„Patienten klagen nach kleinen Operationen über nicht akzeptable Schmerzen.“ Wolfgang Koppert, Hannover

Beispielhaft verwies Koppert auf das Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“: Im Vergleich ließ sich zeigen, dass einzelne Kliniken eine qualifiziertere Schmerztherapie als andere sowohl im operativen als auch im konservativen Bereich ermöglichten (DÄ, Heft 36/2010: „Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern“). Was nach wie vor fehle, seien klare, verbindliche Vorgaben: „Bisher hängt die Qualität der Akutschmerztherapie vor allem vom Engagement der Ärzte, Pflegekräfte und Klinikträger ab.“

Koppert verlangte außerdem bessere Schmerztherapien nach Operationen. Dabei geht es ihm nicht um große Bauchoperationen oder vergleichbare Eingriffe, sondern um kleine, wie zum Beispiel Appendektomien oder Tonsillektomien. 80 bis 90 Prozent der Patienten klagten Studien zufolge nach kleineren Operationen über „nicht akzeptable Schmerzen“. „Wenn Sie sich einer Nierenoperation unterziehen, haben Sie eine größere Wahrscheinlichkeit, hinterher weniger Schmerzen zu haben, als nach einer Blinddarmoperation“, kritisierte Koppert. Bei größeren Eingriffen sei die Schmerzbekämpfung aufgrund der Vorgaben in Leitlinien in der Regel besser.

Bei chronischem Schmerz hat Scherer eine strukturelle Unterversorgung in ländlichen Regionen und eine Überversorgung in Ballungsregionen festgestellt. Der Ist-Zustand der Versorgungsqualität (ambulante Versorgung bei chronischem Schmerz) sei in Deutschland weitgehend unklar. Doch wann spricht man überhaupt von chronischen Schmerzen? Man müsse unterscheiden, ob jemand chronische Schmerzen „hat“ oder unter ihnen „leidet“, betonte Koppert.

Er verwies auf eine europäische Querschnittsstudie, wonach in Deutschland etwa ein Drittel der Bevölkerung von chronischen Schmerzen berichtet. Nicht alle Betroffenen müsse aber ein Schmerztherapeuten behandeln, ist er überzeugt. Nur circa fünf Prozent, also vier bis fünf Millionen Menschen, litten tatsächlich unter körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen – mit den entsprechenden Konsequenzen wie quälenden Rückenschmerzen oder Depressionen. „Diese Menschen leiden wirklich“, sagte Koppert.

Scherer erläuterte, dass viele Definitionen Spielräume ließen und deshalb die Angaben zur Betroffenheit schwankten, aber: „Was klar ist: Chronischer Schmerz ist ein relevanter Beratungsanlass im ambulanten Bereich.“ Für eine hilfreiche Therapie sei es wichtig „zu vermeiden, dass unterschiedliche Spezialisten am Werk sind, die nichts voneinander wissen“. Auch für multimodale Ansätze in der Behandlung Betroffener plädierte er: „Die Pharmakotherapie kann bei Schmerzpatienten nur eine Behandlungsoption sein.“

Wenker wiederum begrüßte es, dass die Schmerztherapie als Querschnittsfach in der Ärztlichen Approbationsordnung verankert wurde und von 2016 an Pflicht- und Prüfungsfach für Medizinstudierende ist. Eine systematische Berücksichtigung schmerzmedizinischer Kompetenz mit Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der allgemeinen Schmerzmedizin unter Berücksichtigung gebietsspezifischer Ausprägungen sei bereits seit 2003 in der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung in allen patientenversorgenden Fachgebieten vorgesehen. „Diese Anforderungen werden im Rahmen der Novellierung der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung konsequent sowohl in den allgemeinen Inhalten als auch in der Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie weiterentwickelt“, heißt es in dem Ärztetagsbeschluss.

„Die Pharmakotherapie kann bei Schmerzpatienten nur eine Behandlungsoption sein. “ Martin Scherer, Hamburg
„Die Pharmakotherapie kann bei Schmerzpatienten nur eine Behandlungsoption sein. “ Martin Scherer, Hamburg

Forderungen nach Einführung eines Facharztes für Schmerzmedizin erteilt die BÄK-Vizepräsidentin allerdings eine Absage: „Zielführender ist die konsequente Weiterentwicklung der schmerzmedizinischen Kompetenz in allen patientenversorgenden Fachgebieten.“ Es müsse dabei sichergestellt werden, dass neue, evidenzbasierte Erkenntnisse Eingang in die schmerzmedizinische Versorgung finden, forderte der Ärztetag.

Daher seien Wissenschaft und Forschung auch aus öffentlichen Mitteln finanziell zu fördern, vor allem durch gezielte Ausschreibungen im Bereich der Versorgungsforschung. Auch Scherer und Koppert halten dies in Deutschland für dringend erforderlich.

In der Diskussion setzten sich die Ärztetagsdelegierten mit unterschiedlichen Facetten des Themas auseinander. Jeder Facharzt müsse auf seinem Gebiet schmerztherapeutisch qualifiziert sein, fand Dr. med. Guido Marx, Nordrhein. Dies bedeutet seiner Meinung nach aber ebenso, dass schwieriger zu therapierende Patienten zu einem Spezialisten geschickt werden. Auch im Sinne einer gute Versorgung von Schmerzpatienten gehöre die hausärztliche Versorgung gestärkt. Marx wies ebenfalls darauf hin, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung gerade im Hausarztkapitel des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs neue Abrechnungsziffern für geriatrische und palliativmedizinische Leistungen eingeführt habe. Es könnten ja künftig noch Abrechnungsziffern für schmerztherapeutische Leistungen hinzukommen, schlug er vor.

Dr. med. Klaus Thierse, Berlin, berichtete von seinen Erfahrungen, wonach Patienten mit anhaltenden Schmerzen öfters auch deshalb zur diagnostischen Abklärung von einem Arzt zum anderen weiterüberwiesen werden, weil ihre Betreuung zeitintensiv, aber schlecht bezahlt sei. Dadurch gefährdet man seiner Meinung nach eine vernünftige, abgestufte Versorgung in der Fläche.

Dr. med. Carsten König, Nordrhein, wies Behauptungen zurück, die niedergelassenen Ärzte behandelten Schmerzpatienten unzureichend. „Es ist das tägliche Tun der Niedergelassenen, Schmerzen zu befunden und adäquat zu behandeln“, sagte er. Dabei gingen sie auch nicht anders vor als die Kollegen in Zentren. König ist außerdem davon überzeugt, dass es die sehr kurzen Liegezeiten in Krankenhäusern den Ärzten dort mittlerweile erschweren, Patienten mit Schmerzen adäquat einzustellen: Sie kämen häufig „entweder unterversorgt oder zugedröhnt“ in die Praxis.

Kranke nicht vorschnell zu Schmerzpatienten machen

Holger Werner, Rheinland-Pfalz, unterstützte die Forderung, in jedem Fachgebiet schmerzmedizinische Kenntnisse zu erwerben. Aber er warnte davor, in der Therapie streng nach Schema F vorzugehen. „Patienten haben ein Recht darauf, dass wir nach den Ursachen von Schmerz suchen und nicht zu schnell sagen: ,Du bist halt ein Schmerzpatient.‘“ Der Orthopäde schilderte, dass er oft konservative Therapien wie Krankengymnastik nicht mehr in ausreichendem Maß verordnen könne und deshalb Schmerzen nicht abklängen. Dann gingen Patienten zu Schmerzmedizinern und erhielten beispielsweise Opiate. Dr. med. Birgit Wulff, Hamburg, argumentiert ähnlich: Man solle stärker zwischen chronischer Schmerzkrankheit und Schmerz als Symptom einer Krankheit unterscheiden, und „die Ursachen hinter dem Symptom Schmerz nicht vergessen“.

Gisela Klinkhammer, Sabine Rieser

FAZIT

TOP IV: Schmerzmedizinische Versorgung stärken

  • Die Delegierten fordern einen niedrigschwelligen Zugang für alle Patienten zu den erforderlichen schmerzmedizinischen Versorgungsebenen.
  • Notwendig ist die Verbesserung der Akutschmerztherapie in den Krankenhäusern.
  • Die schmerzmedizinische Kompetenz in der Aus-, Weiter- und Fortbildung muss gestärkt werden.

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