ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2014Mammographie-„Skandal“ im Ruhrgebiet: Privatfehde oder Versagen der Kontrollorgane?

MEDIZINREPORT

Mammographie-„Skandal“ im Ruhrgebiet: Privatfehde oder Versagen der Kontrollorgane?

Dtsch Arztebl 2014; 111(23-24): A-1098 / B-942 / C-892

Zylka-Menhorn, Vera

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Es wird diskutiert, ob ein Essener Radiologe Opfer einer Intrige wurde oder ob in seiner Screening-Einheit gravierende Qualitätsmängel bestanden.

Nach den Veröffentlichungen von NDR/WDR und „Süddeutscher Zeitung“, dass ein Essener Radiologe das Brustkrebs-Vorsorgeprogramm für die Region Essen, Mülheim, Oberhausen über Jahre ohne die erforderliche Qualifikation geleitet habe, ist eine Diskussion über die Qualität von Kontrollmechanismen des Mammographie-Screening-Programms entbrannt. Die Kritik richtet sich vor allem an die Kooperationsgemeinschaft Mammographie Münster, die für die Koordination, Qualitätssicherung und Evaluation des Screeningprogramms in Nordrhein-Westfalen zuständig ist, sowie an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein.

Letztere hält die derzeitige Berichterstattung zum Mammographie- Screening Essen/Mülheim/Oberhausen – zuständig für mehr als 130 000 Frauen in der Region – für „weitgehend unzutreffend und irreführend“, so Pressesprecher Dr. Heiko Schmitz zum Deutschen Ärzteblatt. Es werde der Eindruck erweckt, die KV Nordrhein habe jahrelang toleriert, dass ein unqualifizierter Arzt fehlerhafte Befunde erstellt hat. „Diese Darstellung ist falsch“, sagt Schmitz.

Versorgungsauftrag wurde zweimal widerrufen

Aus Sicht der KV Nordrhein ergibt sich folgendes Bild: Der 2005 an Dr. med. Karlgeorg Krüger und Dr. med. Frank S. erteilte Versorgungsauftrag für das Mammographie-Screening wurde zweimal aus unterschiedlichen Gründen widerrufen. Das erste Mal im Jahr 2010, nachdem die Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) der beiden programm-verantwortlichen Ärzte aufgrund von Auseinandersetzungen zerbrochen war. Die BAG ist aber eine notwendige Voraussetzung zur Lizenzierung des Mammographie-Screenings. „Gegen die Entziehung des Versorgungsauftrags legten beide Ärzte Widerspruch ein, der aufschiebende Wirkung hatte. Krüger konnte das Screening weiterführen, weil er allein über die dazu nötigen und hierfür genehmigten Betriebsmittel verfügte“, so die KV-Nordrhein.

In der Folgezeit seien jedoch verstärkt Stimmen aus der Ärzteschaft in Essen laut geworden, die Krüger eine mangelnde Qualifikation unterstellten. Die „Süddeutsche Zeitung“ (19. 5.) spricht in diesem Zusammenhang von „unglaublichen Vorgängen“. „Belastbare Hinweise oder gar Belege dafür wurden der KV Nordrhein aber nicht vorgelegt“, so Schmitz.

Erst als das Referenzzentrum Mammographie Münster Krüger 2013 als programmverantwortlichem Arzt die Rezertifizierung verweigerte, entzog die KV Nordrhein ihm die Zulassung zum Mammographie-Screening erneut. „Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die Befunderqualitäten von Herrn Dr. Krüger bisher nicht infrage standen; die nicht erfolgte Rezertifizierung hatte andere Gründe“, so Schmitz.

Für die KV Nordrhein war „der Handlungsrahmen damit maximal ausgeschöpft. Al

Das gesamte Programm der Brustkrebs-Früherkennung sollte nicht grundsätzlich infrage gestellt werden, meinte der Leiter des Referenzzentrums Münster. Fotos: dpa
Das gesamte Programm der Brustkrebs-Früherkennung sollte nicht grundsätzlich infrage gestellt werden, meinte der Leiter des Referenzzentrums Münster. Fotos: dpa
le unsere Maßnahmen wurden bisher auf dem Klagewege angegriffen und sind vor Gericht noch anhängig“, betonte der KV-Pressesprecher. Zurzeit führe man sieben Verfahren in dieser Angelegenheit, mit einem zeitnahen Abschluss rechne man jedoch nicht.

„Screening hat grundsätzlich gute methodische Ansätze“

Das Referenzzentrum Mammographie Münster teilte dem Deutschen Ärzteblatt auf Anfrage mit, dass die aktuelle Berichterstattung über Defizite im Mammographie-Screening Essen wichtige Fragen aufwerfe. „Die Berichte dürfen meines Erachtens aber nicht dazu führen, dass die guten methodischen Ansätze und die bisher erreichten Ergebnisse grundsätzlich infrage gestellt werden“, erklärt Prof. Dr. med. Walter Heindel, Direktor des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster und Leiter des dortigen Referenzzentrums Mammographie.

Nach seinen Angaben werden im deutschen Mammographie-Screening alle Schritte erfasst – von der Bilderstellung über die Befundung bis hin zu ergänzenden Maßnahmen, wie auch Biopsien, und dem postoperativen Endergebnis – und sind somit auswertbar. Die Ergebnisse zeigten, dass seit dem Programmstart bundesweit die Erkennung kleiner invasiver Karzinome zugenommen hat und inzwischen auch die höheren Tumorstadien abnehmen. Die Evaluationen zeigten zudem, dass durch das Screening vermehrt das duktale Carcinoma in situ entdeckt würde – also jene Brustkrebsvorstufen, die den raschen Wandel zum invasiven Krebs vollziehen können.

Heindel betonte, dass das von ihm geleitete Team des Referenzzentrums Mammographie am Universitätsklinikum Münster unter anderem für die physikalisch-technische und die medizinische Qualitätssicherung des Mammographie-Screening-Programms zuständig ist. „Die betreuten Screening-Teams müssen neben Eingangsqualifikationen zur Teilnahme an dem Brustkrebs-Früherkennungssystem praktische Tätigkeiten im Rahmen sogenannter Hospitationen erwerben und in der Folge regelmäßig die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung ihrer fachlichen Qualifikation nachweisen. Den Medizinphysikern des Referenzzentrums müssen arbeitstäglich durch Messungen die Bildqualität und im Sinne des Strahlenschutzes die Dosis des eingesetzten Screening-Mammographiegeräts nachgewiesen werden. Im Rahmen sogenannter Zertifizierungs- beziehungsweise Rezertifizierungsverfahren werden alle Screening-Einheiten regelmäßig hinsichtlich ihrer Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität überprüft.“ (Kasten)

Heindel betonte, dass er wiederholt als medizinischer Sachverständiger die Screening-Einheit Oberhausen–Essen–Mülheim aufgesucht und Stellungnahmen abgegeben habe. Wegen des laufenden Verfahrens könne er dazu jedoch derzeit keine Details veröffentlichen. „Gleichzeitig ist aber offenkundig geworden, dass durch die systematische Qualitätssicherung mit diversen Prozess- und Ergebnisevaluationen gerade auch die Defizite erkannt werden – ja, nur dadurch überhaupt erkannt werden können. Die Fehlererkennung innerhalb eines Qualitätssicherungsprozesses und die sich daraus ableitenden juristischen Konsequenzen sind dabei allerdings wieder getrennt voneinander zu betrachten“, sagt Heindel im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Der Essener Fall dürfe deshalb nicht dazu führen, dass das gesamte Programm der Brustkrebs-Früherkennung grundsätzlich infrage gestellt werde. Gleichzeitig müsse aber jegliche Art von Früherkennung – wie auch das Mammographie-Screening – kontinuierlich hinsichtlich der Qualitätsstandards überprüft und zudem wissenschaftlich begleitet, evaluiert und weiterentwickelt werden. „Denn nur auf dieser Grundlage können wir die Aufklärung der Bevölkerung über Vor- und Nachteile von Screening-Programmen und über die zu erwartenden Effekte sinnvoll gewährleisten“, erklärt Heindel.

Es sollte allen Beteiligten klar sein, dass der Nutzen der Früherkennung durch eine Diagnosevorverlagerung nur mit einem Mammographie-Screening-Programm auf sehr hohem Qualitätsniveau erreichbar sein wird. Und Heindel resümiert: „Im Sinne der ärztlichen Verpflichtung sollten wir diesen Weg unbedingt weitergehen, Defizite aufzeigen und an ihrer Lösung gemeinsam arbeiten – aber unsere Stärken darüber nicht vernachlässigen.

Die Huyssens-Stiftung fehlt auf der Unterschriftenliste

Rückendeckung hat Krüger derweil von vier Chefärzten der fünf Essener Kliniken für Gynäkologie bekommen. Wie die „Westdeutsche Allgemeine Zeitung“ am 22. Mai berichtete, schrieben sie der KV Nordrhein, dass man es an der Screening-Einheit seit 2006 mit drei programmverantwortlichen Ärzten zu tun hatte. „Zu jedem Zeitpunkt war – unabhängig von dem jeweiligen programmverantwortlichen Arzt – eine hohe Qualität der Screening-Konferenz und insbesondere der Abklärungsdiagnostik zu verzeichnen“, werden die Chefärzte im Artikel zitiert.

Eine Essener Adresse für Gynäkologie fehlt jedoch auf der Unterschriftenliste: die der Kliniken Essen-Mitte, zu denen auch die Evangelische Huyssens-Stiftung gehört. Deren Leiter für Gynäkologische Radiologie ist seit 2010 Dr. med. Frank S., der Expartner von Krüger.

„Unheilvolle Kombination dreier Dunstkreise“

Der unter Beschuss geratene Radiologe äußert sich auf Anfrage über seinen Anwalt Prof. Dr. Martin Rehborn, Dortmund, und seinen Pressesprecher, Prof. Dr. Klaus Kocks (ehemaliger Kommunikationsvorstand von VW), der die Cato Sozietät für Kommunikationsberatung leitet. Seine Einschätzung: „Bei dem vermeintlichen Skandal handelt es sich um die unheilvolle Kombination dreier Dunstkreise, nämlich eines fundamentalen medizinischen Glaubenskrieges (Früherkennung ja oder nein?), des Verdrängungswettbewerbs eines Essener Krankenhauses gegen die anderen sechs (um lukrative Geschäfte in einem offensichtlich überbesetzten Angebotsmarkt) sowie um schmutzige Wäsche aus einem Streit, den Dr. Krüger mit einem alten Partner und jetzigem Wettbewerber auszufechten hat.“ In dieser Lage würden Krüger beispielsweise Fehldiagnosen zu Patientinnen untergeschoben, die er gar nicht selbst behandelt habe.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Wie zertifiziert wird

Das Mammographie-Screening übernehmen Ärzte mit besonderer Qualifikation (Programmverantwortliche Ärzte), die vor Ort die Screening-Einheiten leiten. Grundlage für ihre Auswahl ist ein öffentliches Ausschreibungsverfahren. Interessierte Radiologen oder Gynäkologen, die über die Fachkunde im Strahlenschutz, die fachlichen Voraussetzungen zur kurativen Mammographie und -sonographie sowie über die geforderten Fallzahlen verfügen, können sich bewerben – am besten zusammen mit einem Team an kooperierenden Ärzten (Pathologen) und radiologischen Fachkräften.

Die Kassenärztliche Vereinigung wählt die Bewerber nach Eignung und bestmöglicher räumlicher Zuordnung für die Versorgung der Frauen aus und erteilt den Ärzten im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene eine Genehmigung.

Vor dem Start jeder Screening-Einheit überprüft die Kooperationsgemeinschaft Mammographie (durch ihre fünf regionalen Referenzzentren Berlin, Nord, München, Münster, Südwest) im Auftrag der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Screening-Einheiten hinsichtlich Fachpersonal und organisatorischer Strukturen. Diese Zertifizierung soll sicherstellen, dass die geforderten Qualitätsstandards in der gesamten Screening-Kette (von der Mammographie bis zur gesamten Abklärungsdiagnostik) erreicht werden. Dazu besucht ein Team der Kooperationsgemeinschaft Mammographie gemeinsam mit einem ärztlichen Vertreter des zuständigen Referenzzentrums die Screening-Einheit. Dabei werden die Räumlichkeiten, die Geräte und die Qualifikation des Personals überprüft.

Die erste Rezertifizierung erfolgt sechs Monate nach Start des Screenings, danach in regelmäßigen Abständen von jeweils 30 Monaten. Bei der ersten Rezertifizierung stehen die Struktur- und Organisationsprozesse im Fokus. So wird zum Beispiel überprüft, ob die geforderten Fristen (wie die Befundmitteilung an die Teilnehmerinnen) eingehalten werden. Bei der Rezertifizierung nach 30 Monaten wird unter anderem die Zahl der eingeladenen Frauen analysiert und bewertet ebenso wie die Zahl der entdeckten Tumoren und ihre Größe. Thema bei der Rezertifizierung sind ebenso die Qualität der aufgenommenen Mammographien sowie die Fortbildung und Weiterentwicklung.

Auch die fünf nationalen Referenzzentren Mammographie werden regelmäßig überprüft. Die Europäische Referenzorganisation für das qualitätsgesicherte Brustkrebs-Screening (EUREF) ist von der Kooperationsgemeinschaft Mammographie beauftragt worden, ein Zertifizierungsverfahren für die Referenzzentren in Deutschland zu entwickeln und durchzuführen. Diese Zertifizierung soll sicherstellen, dass die geforderten Qualitätsstandards der Europäischen Leitlinien im deutschen Mammographie-Screening-Programm durch die Referenzzentren erfüllt werden.

Es handelt sich um ein dreistufiges Verfahren, das über mehrere Jahre läuft. Es startete im Jahr 2008 mit dem ersten beratenden Besuch eines Expertenteams vom EUREF bei jedem der fünf Referenzzentren. Im Abstand von jeweils etwa 30 Monaten sollen die sogenannte Vorzertifizierung und zum Schluss die Zertifizierung folgen. Danach ist eine regelmäßige Rezertifizierung geplant.

Ziel des ersten Besuchs des EUREF-Teams ist es, zu beurteilen, inwieweit das Programm vor Ort mit den europäischen Leitlinien übereinstimmt und die Verantwortlichen auf mögliche Defizite hinzuweisen. In der Regel dauert der Besuch des Expertenteams in den Referenzzentren jeweils zwei Tage und ist auch dazu gedacht, offene Fragen zu besprechen und Ratschläge zu geben. Nach dem Besuch werden die Ergebnisse der fünf Referenzzentren vom EUREF-Team in einem abschließenden Bericht zusammengestellt. zyl

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