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Der chirurgische Kommentar von Herrn Professor Wagner zeigt, dass die Empfehlung zur generellen Thyreoidektomie bei beidseitiger Struma nodosa aus gutem Grunde nicht allgemein akzeptiert ist. Aus unserer Sicht ist eine differenzierte chirurgische Therapieplanung erforderlich. Hierbei kann natürlich auch, wie von Herrn Professor Wagner vorgeschlagen, eine beidseitige subtotale Resektion im individuellen Fall sinnvoll sein, zumal die bereits zitierte retrospektive Arbeit von Fikatas et al. zeigen konnte, dass nur 0,9 % der Patienten nach befundadaptierter beidseitiger Resektion ein klinisch relevantes Rezidiv im Langzeitverlauf entwickeln (1). Auch in den publizierten prospektiv-randomisierten Studien war die Rate der Zweitoperationen aufgrund von Rezidiven nach subtotaler Resektion mit nur 1,5 % sehr niedrig. In vielen Fällen mit beidseitiger Struma nodosa findet sich jedoch eine befunddominante Seite beziehungsweise ein dominanter Knoten. In diesen Fällen ist aus unserer Sicht die Dunhill-Operation der beidseitigen subtotalen Resektion überlegen, insbesondere im Hinblick auf eine möglicherweise notwendige kurzfristige Re-Operation im Falle eines nachträglichen histologischen Karzinomnachweises. Im Gegensatz zur Thyreoidektomie war die Dunhill-OP in den von uns zitierten Studien nicht mit einer wesentlich höheren Komplikationsrate behaftet.

Der Kollege Wedig weist auf eine möglicherweise zu unkritische Indikationsstellung zur Operation hin. Diese Problematik wurde bereits kürzlich im Deutschen Ärzteblatt diskutiert (2). Wir stimmen mit Herrn Wedig überein, dass auch bei Verwendung weniger radikaler Verfahren als der Thyreoidektomie die Indikationsstellung zur Operation nicht ausgeweitet werden darf. Eine enge Kooperation zwischen behandelndem Endokrinologen und endokrinen Chirurgen ist hier unerlässlich. Dabei müssen auch neue Erkenntnisse, vor allem über die Prognose der differenzierten Schilddrüsenkarzinome, berücksichtigt werden.

Wir bitten um Nachsicht, dass wir nicht auf alle von Herrn Professor Kruse erwähnten Formen von Kehlkopf-Lähmungen eingehen konnten. Selbstverständlich ist uns bewusst, dass nach Schilddrüsenoperationen verschiedene Kehlkopf-Pathologien auftreten können. Diesem Thema wurden beim diesjährigen Chirurgenkongress mehrere Vorträge gewidmet. Eine laryngostroboskopische Analyse von 761 Patienten aus dem Jahr 2009 zeigte insgesamt nach Strumachirurgie eine laryngeale Komplikationsrate von 42 %. Nur 6 % waren dabei auf eine chirurgisch bedingte Parese des Nervus laryngeus recurrens zurückzuführen (3). Da aber in fast allen publizierten Studien ausschließlich Recurrensparesen aufgeführt werden, konnten wir übergreifend nur die Recurrensparese für sinnvolle Vergleichsanalysen heranziehen.

Festzuhalten ist, dass bei der Wahl der Operationstechnik der beidseitigen benignen Knotenstruma ein breiterer Behandlungskorridor als die generelle Thyreoidektomie vorgehalten werden sollte, wobei hier befund- und patientenorientiert vorgegangen werden sollte.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0436

Prof. Dr. med. Nada Rayes, PD Dr. med. Daniel Seehofer,
Prof. Dr. med. Peter Neuhaus

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie,
Charité Campus Virchow, Berlin, nada.rayes@charite.de

Interessenkonflikt

Die Autoren aller Beiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Fikatas P, Lienenlüke RH, Koch B, Vorländer C, Wahl RA: Regeleingriff bei Knotenstruma. Für eine befundadaptierte (morphologiegerechte, funktionskritische und selektive) Operationsstrategie. In: Dralle H (ed.): Schilddrüse 2009. Berlin.: Lehmanns Media 2010: 89–91.
2.
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 827–34 VOLLTEXT
3.
Echternach M, Maurer C, Mencke T, Schilling M, Verse T, Richter B: Laryngeal complications after thyroidectomy. Is it always the surgeon? Arch Surg 2009; 144: 149–53 CrossRef MEDLINE
4.
Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P: The surgical treatment of bilateral benign nodular goiter—balancing invasiveness with complications. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 171–8 VOLLTEXT
1.Fikatas P, Lienenlüke RH, Koch B, Vorländer C, Wahl RA: Regeleingriff bei Knotenstruma. Für eine befundadaptierte (morphologiegerechte, funktionskritische und selektive) Operationsstrategie. In: Dralle H (ed.): Schilddrüse 2009. Berlin.: Lehmanns Media 2010: 89–91.
2.Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R: The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 827–34 VOLLTEXT
3. Echternach M, Maurer C, Mencke T, Schilling M, Verse T, Richter B: Laryngeal complications after thyroidectomy. Is it always the surgeon? Arch Surg 2009; 144: 149–53 CrossRef MEDLINE
4.Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P: The surgical treatment of bilateral benign nodular goiter—balancing invasiveness with complications. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 171–8 VOLLTEXT

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