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Dr. Bämayr weist darauf hin, dass die ICD-10-Diagnostik von Traumafolgestörungen manche Belastungsarten nur unzureichend abbildet. Es ist zu berücksichtigen, dass unter diese Kategorien eine Vielzahl von Traumatisierungen und Belastungen unterschiedlicher Schweregrade subsummiert werden, ohne dass diese falsch sein müssen, weil sie diese nicht explizit benennen. Dass der Begriff der Anpassungsstörung von manchen Patienten als Beschuldigung verstanden wird, ist unglücklich. Eine Anpassungsstörung wird in ICD-10 als eine „Reaktion“ verstanden, bei der auch mehrere Belastungsfaktoren vorliegen können, keinesfalls ist dies als Beschuldigung gemeint. Es kennzeichnet eher die Überforderung der persönlichen Bewältigungsmöglichkeiten mit der belastenden Situation. Der mögliche kumulative Effekt von Belastungen wird im DSM-5 sowohl im Trauma-A-Kriterium der PTBS wie auch bei den Anpassungsstörungen berücksichtigt.

Dr. Ebner weist auf die Unvollständigkeit der DSM-Kriterien für eine PTBS in dem Artikel hin. Da die vollständige Darstellung des DSM den zur Verfügung stehenden Rahmen allein schon gesprengt hätte, haben wir die Kriterien stichwortartig zusammengefasst. Mit dem Begriff „potenziell lebensbedrohlich“ sollten auch die von Dr. Ebner angeführten konkreten Situationen angedeutet sein. Dass diese Erfahrung auch die Zeugenschaft eines traumatischen Ereignisses mit allen psychischen Konsequenzen beinhalten kann, haben wir nicht explizit erwähnt.

Auch Frau Dr. Weigel betont, dass unsere zusammenfassende Darstellung der Beispiele für Traumatisierungen sehr viel ausführlicher hätte ausfallen können, wie zum Beispiel in der S3-Leitlinie zur PTBS.

Sie schränkt die Behandlung mit SSRI ein auf die oft begleitende Depression. Dabei berücksichtigt sie nicht, dass die Wirksamkeit der SSRI sich nicht nur auf eine Depression, sondern auch auf alle drei Symptomcluster der DSM-IV-PTBS erstreckt. Eine Pharmakotherapie mit einem der zugelassenen SSRI Sertralin oder Paroxetin allein ist bei der PTBS schon wirksam. Dennoch wird aus klinischer Sicht in der S3-Leitlinie der AWMF die Psychotherapie als Mittel der 1. Wahl angesehen.

In der Cochrane-Analyse zur Wirksamkeit von Kombinationsbehandlungen von Psychotherapie mit Pharmakotherapie bei PTBS fand sich keine sichere Überlegenheit der Kombination gegenüber der Monotherapie mit Psycho- oder Pharmakotherapie. Dies widerspricht der klinischen Handlungsweise, für die gerade bei sehr schweren Krankheitsbildern aus den genannten klinischen Gründen eine Kombination sehr häufig angewendet wird.

Das Problem der psychodynamischen Therapien ist, dass die Wirksamkeit wissenschaftlich nur sehr wenig untersucht ist. Eine einzige Studie von 1989 mit kleiner Fallzahl wurde als randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt. Und die einzige Studie zur Wirksamkeit von PITT stationärer Traumatherapie zeigte nur geringe Effektstärken. Das heißt nicht, dass die Methoden unwirksam sind. Sie sind wissenschaftlich unzureichend untersucht und es wäre dringend notwendig, diese Situation mit besseren und mehr Studien zu ändern, so, wie es die VT, EMDR oder andere Therapieformen ständig vormachen.

Zur Beantwortung der zuletzt angesprochenen und klinisch wichtigen Frage nach den Kriterien zur differenziellen Indikation, das heißt welche Therapie bei welcher Symptomkonstellation angewandt werden sollte, fehlen – leider – bisher belastbare Daten.

Dr. Brdiczka stellt die PTSD in Zusammenhang mit den Typ-I-Traumata und sieht das Konzept als zu kurz gegriffen an. Wie ist dann zu erklären, dass mit diesem Konzept und daraus abgeleiteten, traumafocussierten Therapien in kurzer Zeit eine erhebliche Symptomreduktion und klinische Verbesserung auch bei den Patienten zu erzielen war, deren so durchgeführte Behandlung Dr. Brdiczka als „kontraindiziert und womöglich massiv schädigend“ vermutet? Die Berücksichtigung einiger der angeführten Probleme führte jedenfalls dazu, dass im DSM-5 ein weiteres Symptomcluster eingeführt und für die ICD-11 die Einführung der „komplexen PTBS“ vorgeschlagen wurde. Während dies für viele Kliniker sinnvoll ist, ist es wissenschaftlich weiterhin umstritten.

Eine weitere Frage ist die, nach dem Begriff Heilung. Dieser Terminus wie auch die Definition einer Heilung von einem Trauma spielt zumindest in den referierten Studien keine Rolle. Sowohl bei den Studien zur Psychotherapie wie auch zur Pharmakotherapie ist die erhebliche Symptomreduktion das primäre Ziel. Dies wird bei den erfolgreichsten Therapien beider Kategorien in relevantem Ausmaß zu etwa zwei Drittel erreicht. Viele chronische Patienten sind weiterhin symptomatisch. Bei Erreichung einiger wesentlicher Therapieziele verliert das Trauma seinen Schrecken, kann es besser in die Biographie integriert werden und ist eine angemessene Bewältigung des Alltags wieder möglich.

Klassifikationssysteme sind immer Ausdruck der Erkenntnisse und Einflüsse in der Zeit.

Sowohl DSM-5 wie die für die ICD-11 geplanten Veränderungen kennzeichnen die stetige Entwicklung im Feld der Psychotraumatologie, werden aber nicht alle in den Diskussionsbeiträgen angeführten kontroversen Standpunkte zu klären vermögen.

Zusammenfassend ist anzumerken, dass jeder Bereich des Artikels sehr viel ausführlicher hätte behandelt werden können. Zur Vertiefung wurde daher ein ausführliches Literaturverzeichnis erstellt.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0489c

PD Dr. med. Dipl.-Biol. Ulrich Frommberger

Offenburg

ulrich.frommberger@mediclin.de

Interessenkonflikt

PD Dr. Frommberger bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von den Firmen Servier, Astra-Zeneca, Lilly, Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline und Pfizer. Vortragshonorare erhielt er von den Firmen Astra-Zeneca und Servier. Er ist Supervisor und Lehrbeauftragter am Freiburger Ausbildungsinstitut für Verhaltenstherapie.

1.
Frommberger U, Angenendt J, Berger M: Post-traumatic stress disorder—a diagnostic and therapeutic challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 59–65. VOLLTEXT
1.Frommberger U, Angenendt J, Berger M: Post-traumatic stress disorder—a diagnostic and therapeutic challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 59–65. VOLLTEXT

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