ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2014Reformvorschlag für die ambulante ärztliche Vergütung: Zurück zur Einzelleistung

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Reformvorschlag für die ambulante ärztliche Vergütung: Zurück zur Einzelleistung

Rieser, Sabine

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Das Gutachten des IGES-Institut:

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Die Techniker-Krankenkasse plädiert dafür, niedergelassene Ärzte anders zu bezahlen als heute. Das Risiko von Mengenausweitungen hält sie für beherrschbar – wenn die Fixkosten begrenzt werden.

Dreißig Milliarden Euro werden jährlich von den Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) überwiesen, die dieses Honorar unter den 150 000 Vertragsärzten verteilen“, hat Thomas Ballast Ende Juni erinnert. „Das Ergebnis? Der Verdruss ist groß, der Unfrieden zwischen Ärzten und Kassen wie auch innerhalb der Ärzteschaft ebenfalls.“ Aus Sicht des stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden der Techniker-Krankenkasse (TK) wäre es deshalb sinnvoll, das Honorierungssystem zu verändern. Wie – dazu hat das IGES-Institut im Auftrag der TK ein Gutachten vorgelegt.

Grenze nur für Fixkosten

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Dessen Autoren schlagen vor, anstelle von Pauschalen wieder Einzelleistungsvergütungen einzuführen. Außerdem soll die Vergütung der Niedergelassenen aufgesplittet werden: Fixkosten würden nur bis zur Deckung bezahlt, variable Kosten in vollem Umfang. Fixkosten fallen unabhängig von der Leistungsmenge an und machen etwa ein Drittel der Kosten im ambulanten Bereich aus, variable Kosten entstehen bei jeder Leistung.

Nach Ansicht von TK-Vorstand Ballast würde eine Umstellung auf Einzelleistungsvergütungen „Anreize für Ärzte mildern, leichtere Fälle gegenüber schwereren zu bevorzugen“. Darüber hinaus hätten die Ärzte „mehr Transparenz und Planbarkeit – beides sind wichtige Aspekte für die Zufriedenheit mit der Berufsausübung“. Ballast sieht auch Vorteile für die Versicherten, denn: „Als Arzt nicht zu wissen, was man am Ende eines Quartals für die geleistete Arbeit tatsächlich bekommt, ist keine gute Situation. Unsere Versicherten erfahren dann, was ,Budgetferien‘ sind, oder ihnen wird gesagt: ,Für das, was ich jetzt für Sie tue, bekomme ich von Ihrer Krankenkasse kein Geld mehr.‘“

IGES-Geschäftsführer Dr. Karsten Neumann ist davon überzeugt, dass die Mehrausgaben dauerhaft nicht höher liegen werden als die in den letzten Jahren verhandelten Honorarsteigerungen: „Seit 2008 lag die Steigerungsrate im Jahresmittel bei 3,7 Prozent.“ Neumann geht von einer Erhöhung der Ausgaben im ersten Jahr zwischen 5,4 und 5,9 Prozent aus. Zwar würde den Kalkulationen nach die Menge an abgerechneten Leistungen steigen. Doch dieser Effekt würde gedämpft dadurch, dass Fixkostenanteile nicht mehr unbegrenzt finanziert werden.

Neumann hält es zudem für realistisch, dass nicht alle Ärzte ihre Arbeitszeit ausweiten, selbst wenn Anreize geschaffen werden. Ein Teil der Niedergelassenen arbeitet nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) weniger als 20 Wochenstunden, ein Teil mehr als 65. Diese beiden Gruppen wollten oder könnten ihre Sprechstundenzeiten nicht ausdehnen, so der IGES-Geschäftsführer. Für alle anderen wird angenommen, dass höchstens die Hälfte von ihnen mehr arbeiten würde, und dies im Schnitt fünf Stunden pro Woche.

„Die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung würde mit solch einem System mehr Leistungsanreize setzen als in der Vergangenheit“, betonte Ballast. Er ist überzeugt davon, dass sich damit auch Wartezeiten- und Terminvergabeprobleme teilweise lösen ließen: „Ein sinnvolles Anreizsystem halten wir in diesem Zusammenhang für zielführender als gesetzliche Regelungen.“ Die TK würde das Honorarmodell gern ausprobieren. Es eigne sich aber nicht für eine einzelne Kasse, sondern sei ideal für einen Modellversuch aller Kassen im Bereich einer KV. Gespräche liefen bereits.

Effekte auch bei Wartezeiten

Die KBV hat die Reformvorschläge wohlwollend kommentiert. „Einzelleistungen zu fairen Preisen sind unverzichtbarer Bestandteil einer angemessenen und planbaren Vergütung“, betonte Dr. med. Andreas Gassen, KBV-Vorstandsvorsitzender. „Ich begrüße es sehr, dass die TK hier unsere Gedanken und Vorschläge aufgreift.“ Auch Gassen ist überzeugt davon, dass ein sinnvolles Anreizsystem wie die Einzelleistungsvergütung in der Wartezeitendiskussion zielführender sei als gesetzliche Regelungen.

Die KV Schleswig-Holstein wertete den Vorschlag als „wichtiges Signal“. Er zeige, „dass auch bei den Krankenkassen die Erkenntnis wächst, dass die heutige Honorarplanwirtschaft die ambulante Versorgung früher oder später an die Wand fahren wird“, sagte Dr. rer. nat. Ralph Ennenbach, stellvertretender KV-Vorstandsvorsitzender. Eine echte Reform werde aber mit Mehrausgaben verbunden sein. Lob kam auch von der Allianz Deutscher Ärzteverbände: „Das wäre das Ende von Honorarverteilung, Muschelwährung, Hamsterrad und Fallzahlbegrenzung“, urteilte deren Sprecher Dr. med. Werner Baumgärtner.

Sabine Rieser

DAS GUTACHTEN IN KÜRZE

  • Das Konzept des IGES-Instituts sieht eine vollständige Umstellung des Honorars für die ambulante Versorgung auf Einzelleistungsvergütung (ELV) vor. Chroniker- oder Alterspauschalen sind ebenso wie Zu- oder Abschläge nach Schweregrad nicht vorgesehen.
  • Die Preise der ELV stehen fest und werden nicht nachträglich reduziert.
  • Voll vergütet werden nur variable Kosten (Beispiel: Arztentlohnung). Fixkosten (Beispiel: Praxisausstattung) werden nur bis zur Kostendeckung bezahlt.
  • Ausgangspunkt für die ELV ist der heutige EBM. Regionale Unterschiede beim Punktwert und damit beim Honorar sollten langfristig zugunsten bundesweit einheitlicher Preise aufgegeben werden.
  • Das Modell ließe nach Ansicht des IGES-Instituts eine Vereinheitlichung mit der Gebührenordnung für Ärzte zu.

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Avatar #539999
klausenwächter
am Dienstag, 8. Juli 2014, 06:35

Rückblick: Neue Pauschalierung im zentralärztlichen Notdienst ab dem 1.1.99

Bereits 199 wurde mit DEM BLICK VORAUS nach der Beschaffenheit des Kontaktes unter neuen Pauschalen gefragt. 50/50 für Begegnung und Bewegung war die Proportion der Pauschalen. Wie mag sich der BLICK DES ARZTES auf den Patienten entwickelt haben, wenn die Chauffeurleistung inclusive Fahrzeug genauso bewertet worden war, wie die ärztliche Behandlung im Notfall? Hat denn eine Qualitätssicherung die Pauschalen begleitet? Wurden aus Punkten Preise?
Vae, Vae Medicus! Quidquid Agat Medici Potio? Vado Mori - EBM.

„Ab dem 1.1.99 erfolgt die Abrechnung im zentralärztlichen Notdienst auf Pauschalbasis pro Kontakt: Nur wie sieht dieser Kontakt aus? Entweder handelt es sich um einen Arztbesuch mit Pauschale, dann liegt dieser im Durchschnitt bei 100-110,- DM, wobei 40,- DM bzw. 45,- DM ärztliche Pauschale sind unter dem Rest für das Bewegen des Autos bezahlt wird, oder es handelt sich um die Notdienstbetreuung im Sitzdienst oder einer Notarztambulanz, dann entfällt die Fahrpauschale.“

[Dr. Brambrink. Der Hausarzt in Westfalen. 1999: 38(1): 15-16.]
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