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Die Fortschritte in der Krebsmedizin sind unverkennbar: Mehr als die Hälfte der von Krebs betroffenen Menschen in Deutschland überleben heutzutage ihre Erkrankung und gelten als geheilt (1). Etliche Krebserkrankungen können über eine lange Zeit kontrolliert und bei akzeptabler Lebensqualität in einen chronischen Verlauf überführt werden (2). Leider gibt es aber auch Krebserkrankungen, die rasch zum Tode des Patienten führen. Oberflächlich betrachtet gelten sie als schicksalhaft und unbeeinflussbar. Eine differenzierte Betrachtung öffnet hingegen den Blick für die vielfältigen ärztlichen Handlungsspielräume und Entscheidungsoptionen für Patienten am Lebensende. Eine regelhaft tödliche Krebserkrankung ist das Pankreaskarzinom. Doch selbst bei dieser Erkrankung erweitern sich in jüngster Zeit die therapeutischen Optionen. Neue Behandlungsansätze verlängern das Überleben und verbessern Symptome sowie Lebensqualität (3).

Stellenwert in der Krebstherapie

In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts werden Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Arzneimittelprüfung vorgestellt. Die Studie misst einen Effekt von subkutan verabreichtem Eichenmistelextrakt auf die Lebensqualität von Patienten mit der klinischen Diagnose eines Pankreaskarzinoms (4). Den Initiatoren der Studie sollte man Anerkennung zollen für den Versuch, den Stellenwert der Misteltherapie in der Krebsbehandlung mit objektiven Daten zu untermauern.

Es ist gut, dass die Studie publiziert wird, sie trägt zur Evidenz bei und sollte diskutiert werden, auch wenn sie – genauso wie die Autoren – indirekt vom Arzneimittelhersteller finanziert wurde. Insgesamt wurden 220 serbische Patienten per Los entweder einer subkutanen Behandlung mit einem Eichenmistelextrakt oder keiner Misteltherapie zugeführt. Beide Gruppen erhielten außerdem eine Symptom-orientierte Behandlung von Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Verdauungsstörungen. Die Ergebnisse zeigen eine verbesserte Lebensqualität bei den mit einer Misteltherapie behandelten Patienten. Dennoch bleiben bei dieser Studie wichtige Fragen offen.

Mit Blick auf die Validität und Übertragbarkeit der erhobenen Daten wäre es besser gewesen, wenn die Untersuchung nicht nur an einem Zentrum, sondern – wie andere Studien – multizentrisch durchgeführt worden wäre. Die Autoren erklären zwar, warum die Interventionen nicht verblindet wurden, dennoch fehlt nun die Möglichkeit, den gefundenen Effekt sicher von einer Placebo-Wirkung zu unterscheiden. Auch wäre es besser gewesen, wenn nicht nur von 43, sondern von allen der 220 Patienten eine histologische Sicherung des Tumorbefundes vorgelegen hätte. So stützte sich die Diagnose eines inkurablen Pankreaskarzinoms bei den meisten Patienten auf die klinische Befundkonstellation. Im Gegensatz zum üblichen Vorgehen lag die Entscheidung über die Durchführung einer etablierten antitumoralen Therapie oder über eine Studieneignung in den Händen des onkologischen Konsils der Chirurgischen Klinik. Es ist zu hoffen, dass diese Vorgehensweisen die Studienergebnisse nicht verzerrt haben. An anderer Stelle ist eine ausführlichere Diskussion der methodischen Probleme erschienen (5).

Werden diese Ergebnisse zur Misteltherapie bei Pankreaskarzinom meine Gespräche und Empfehlungen für Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung beeinflussen? Ich denke, nein. Neben meinen methodischen Vorbehalten ist zu konstatieren, dass die Wissenschaft nicht stehengeblieben ist. Es wurden neue und besser wirksame Behandlungsmethoden eingeführt. Dazu zählen Medikamente, multimodale Therapieansätze und eine Optimierung palliativmedizinischer und supportiver Behandlungsangebote (6). Ein neues Verständnis von multiprofessioneller Patientenbetreuung und Strukturen für die palliative Behandlung wurden etabliert. Das zurückliegende Jahrhundert der Mistel in der Onkologie fiel in Zeiten der therapeutischen Ohnmacht, und diese Zeit neigt sich nun dem Ende zu. Auch mahnt der internationale Forschungskontext zur Zurückhaltung: So hat eine Cochrane-Übersicht ergeben, dass die Studienqualität der Mistelextrakt-Studien zu wünschen übrig ließ (7). Die Autoren bilanzierten, es gebe einige Ergebnisse, die auf eine Verbesserung der Lebensqualität hinwiesen, während sie die Daten bezüglich einer Verlängerung der Lebenserwartung als schwach einschätzten.

Popularität von Pflanzenextrakten

Pflanzenextrakte genießen Popularität in Deutschland. Nach internationalen Angaben zahlten 2003 die deutschen Krankenkassen umgerechnet 283 Millionen US-Dollar für ihre Erstattung (8). Insbesondere die Verordnung von Mistelextrakten war mit 465 000 Verschreibungen ein erheblicher Faktor (9). Außerhalb Deutschlands wird das mit einem gewissen Unverständnis zur Kenntnis genommen (8, 9), und es ist die Frage, ob wir die knappen Ressourcen unseres Gesundheitssystems nicht anders investieren sollten.

Die Verwendung von Mistelextrakten begann 1916. Sie geht auf den Begründer der Anthroposophie, Rudolf Steiner (1861–1925), zurück. Mistelextrakte enthalten biologisch aktive Molekülgruppen: Lektine, Viscotoxine, Flavonoide und Membranlipide. Lektine können Apoptose induzieren und Teile des Immunsystems stimulieren (9). Person und Lehre Rudolf Steiners riefen bei seinen Zeitgenossen kontroverse Reaktionen hervor (10). Auch heute zieht sich eine polarisierte Diskussion rund um die anthroposophische Medizin quer durch die Gesellschaft (11). In den 1920er Jahren befassten sich mehrere Artikel aus dem New England Journal of Medicine mit Mistelextrakten zur Behandlung der Hypertonie (12). Mit dem wachsenden Verständnis der Pathophysiologie sowie der Entwicklung wirksamer Therapien der Hypertonie verschwand die Mistel aus der kardiovaskulären Medizin. Vergleichbares könnte auch im Bereich der Krebsmedizin vonstatten gehen.

Einsatz von Therapien am Lebensende

Wir haben gelernt, dass Therapieempfehlungen am Lebensende gut abgewogen erfolgen sollen. Zu Nihilismus besteht kein Anlass. Die Effekte anti-tumoraler Therapien auf Prognose, Symptomlast und Lebensqualität erwiesen sich zum Teil als stärker als erwartet (13, 14). Auch professionelle Zuwendung und nichtmedikamentöse Behandlung durch ein multiprofessionelles Team sind wirksam. Die frühe Integration palliativer Fürsorge hat positive Effekte auf die Prognose und Lebensqualität gezeigt (6). Hingegen können sich zu aggressive Therapien am Lebensende negativ auf den Erkrankungsverlauf auswirken (15). Es bleibt eine urärztliche Aufgabe, die Begleitung und Beratung des Patienten am Lebensende als einen individualisierten Prozess aufzufassen.

Interessenkonflikt
Prof. Lordick bekam Kongressgebührenerstattung von den Firmen Merck Darmstadt und Roche. Reisekosten wurden für ihn übernommen von den Firmen Merck Darmstadt, Roche, Lilly und Taiho. Er erhielt Vortragshonorare von der Firma Med Update GmbH. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen Fresenius Biotech, GSK und Merck Darmstadt.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Florian Lordick
Universitäres Krebszentrum Leipzig (UCCL)
Liebigstraße 20
04103 Leipzig

Zitierweise
Lordick A: Mistletoe treatment for cancer—promising or passé?
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 491–2. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0491

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Deutsches Krebsforschungszentrum – Krebsinformationsdienst: Heilungschancen und Überlebensraten. www.krebsinformationsdienst.de/grundlagen/krebsstatistiken (last accessed on 24. June 2014).
2.
Ullman K: Cancer survivorship gains importance. J Natl Cancer Inst 2014; 106: djt450. CrossRef MEDLINE
3.
Ko AH: Expanding options for pancreatic cancer... so where do we go from here? Oncology (Williston Park) 2014; 28: 5. MEDLINE
4.
Tröger W, Galun D, Reif M, Schumann A, Stankovic´ N, Milic´ evic´ : M: Quality of life of patients with advanced pancreatic cancer
during treatment with mistletoe—a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 493–502. VOLLTEXT
5.
Ahlborn M, Lordick F. Fortgeschrittenes Pankreaskarzinom. Möglicher Einfluss der Mistel auf das Überleben. Der Onkologe 2014; 20: 376–8. CrossRef
6.
Parikh RB, Kirch RA, Smith TJ, Temel JS: Early specialty palliative care—translating data in oncology into practice. N Engl J Med 2013; 369: 2347–51. CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Horneber MA, Bueschel G, Huber R, et al.: Mistletoe therapy in oncology. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD003297. MEDLINE
8.
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9.
de Giorgio A, Stebbing J: Mistletoe: for cancer or just for Christmas? Lancet Oncol 2013; 14: 1264–5. CrossRef MEDLINE
10.
Winterstein A: Der Rattenfänger – Anlässlich der Tagung des Anthroposophenkongresses. Wien: Neue Freie Presse, Feuilleton, 20. Juni 1922. In: Vögele WG: Der andere Rudolf Steiner. Dornach: Futurum (früher Pforte) Verlag 2005.
11.
Vensky H: Erfolgreich mit Karma, Ausdruckstanz und Scheinmedizin. Zeit Online. www.zeit.de/wissen/geschichte/2012–12/Gruendung-Anthroposophische-Gesellschaft (last accessed on 24. June 2014).
12.
Palmer RS: The treatment of essential hypertension. N Engl J Med 1930; 203: 208–11. CrossRef
13.
Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 2013; 369: 1691–703. CrossRef MEDLINE
14.
Gourgou-Bourgade S, Bascoul-Mollevi C, et al.: Impact of FOLFIRINOX compared with gemcitabine on quality of life in patients with metastatic pancreatic cancer: results from the PRODIGE 4/ACCORD 11 randomized trial. J Clin Oncol 2013; 31: 23–9. CrossRef MEDLINE
15.
Wright AA, Zhang B, Keating NL, et al.: Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients’ end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ 2014; 348: g1219. CrossRef MEDLINE PubMed Central
Universitäres Krebszentrum Leipzig, Universitätsklinimum Leipzig: Prof. Dr. med. Lordick
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15.Wright AA, Zhang B, Keating NL, et al.: Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients’ end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ 2014; 348: g1219. CrossRef MEDLINE PubMed Central

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