ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2014Familiäre Hypercholesterinämie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Familiäre Hypercholesterinämie

Entwicklungen in Diagnostik und Behandlung

Familial hypercholesterolemia: developments in diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(31-32): 523-9; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0523

Klose, Gerald; Laufs, Ulrich; März, Winfried; Windler, Eberhard

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Hintergrund: Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine angeborene Störung des Lipidstoffwechsels, die durch eine ausgeprägte Erhöhung des LDL-(„low density“-Lipoprotein-)Cholesterins im Plasma von Kindheit an und frühzeitige Manifestation einer koronaren Herzkrankheit charakterisiert ist. Die FH gehört mit einer geschätzten Prävalenzrate von mindestens 1 : 500 in Deutschland zu den häufigsten genetischen Störungen.

Methode: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Die FH ist in Deutschland unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Die klinische Diagnose wird bei erhöhtem LDL-Cholesterin (> 190 mg/dL, 4,9 mmol/L), positiver Familienanamnese für Hypercholesterinämie und frühzeitiger koronarer Herzerkrankung oder bei Nachweis von Xanthomen gestellt. Goldstandard ist die Identifikation des zugrundeliegenden Gendefekts, der in 80 % gelingt und eine Familienuntersuchung ermöglicht. Als Behandlungsziele werden basierend auf Beobachtungsstudien eine LDL-Cholesterinsenkung von über 50 % oder ein LDL-Cholesterin < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (Kinder < 135 mg/dL [3,5 mmol/L]) empfohlen. Bei klinisch manifester Atherosklerose gilt ein noch niedrigerer Zielwert (< 70 mg/dL [1,8 mmol/L]). Therapeutisch sind Statine auf der Grundlage eines gesunden Lebensstils Mittel der Wahl. Für die Behandlung sehr schwerer Verläufe wird die Lipoprotein-Apherese eingesetzt, deren Effekte auf klinische Endpunkte und Nebenwirkungsprofil bislang nicht durch randomisierte kontrollierte Studien dokumentiert wurden.

Schlussfolgerung: Die familiäre Hypercholesterinämie ist eine häufige Erkrankung und klinisch sowie molekulargenetisch einfach und zuverlässig diagnostizierbar. Eine frühzeitige Diagnose und konsequente Therapie können bei heterozygoten Patienten das Atheroskleroserisiko auf das Niveau der Allgemeinbevölkerung senken.

LNSLNS

Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist durch angeborene Störungen im Abbau der Lipoproteine niedriger Dichte (LDL) charakterisiert. Klinisch imponieren prämature atherosklerotische Erkrankungen. Die FH verdeutlicht die kausale Beziehung zwischen erhöhtem LDL-Cholesterin (LDL-C) und Gefäßerkrankungen (1, 2). Ausmaß, Zeitpunkt und Häufigkeit der klinischen Komplikationen variieren und stehen in Beziehung zur Schwere des molekularen Defekts und zusätzlichen Risikofaktoren (3). Die Erforschung der FH hat zur Entdeckung des LDL-Rezeptors (LDL-R) geführt und die Grundlagen für die Entwicklung der HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) gelegt (46).

In den meisten europäischen Ländern und wahrscheinlich auch in Deutschland wird eine FH in nur 15 % der Fälle diagnostiziert, typischerweise erst nach einem Herzinfarkt in jungem Alter oder bei familiärer Häufung von Myokardinfarkten (7, 8). Untersuchungen zur Prävalenzrate in einer repräsentativen deutschen Population fehlen. Für die deutsche Bevölkerung wird eine Häufigkeit einer heterozygoten FH (heFH) von 1 : 500 angenommen (Tabelle 1). Daten aus Dänemark und Norwegen lassen auf eine noch höhere Prävalenzrate von 1 : 200 bis 1 : 300 schließen (9, 10). In einigen Populationen ist die Prävalenzrate aufgrund von Foundereffekten (Häufung einer genetischen Abweichung in einer isolierten Population) extrem hoch (1115).

Manifestationsformen, Prävalenzraten und klinische Charakteristika der familiären Hypercholesterinämie
Manifestationsformen, Prävalenzraten und klinische Charakteristika der familiären Hypercholesterinämie
Tabelle 1
Manifestationsformen, Prävalenzraten und klinische Charakteristika der familiären Hypercholesterinämie

Durch eine Senkung des LDL-C kann das besonders große Risiko, das durch dessen Höhe und die Exposition von Kindheit an verursacht wird, wirksam reduziert werden. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit möglichst früher Diagnostik und Behandlung (1619). Neue Erkenntnisse zu Diagnostik und Therapie der FH erfordern eine Aktualisierung, weil auch in neueren Leitlinien primäre, also angeborene Fettstoffwechselstörungen wie die FH nicht eingehend behandelt werden (2022). In der aktuellen US-Leitlinie zu Cholesterin-senkender Behandlung werden genetische Lipidstoffwechselstörungen ausgeklammert (23).

Pathogenese

Die FH ist eine autosomal-dominante Erkrankung des Fettstoffwechsels. Ihr liegt in 85–90 % der Fälle eine Mutation im Gen des LDL-Rezeptors (LDL-R) zugrunde (1, 2). Eine Verminderung der Zahl oder Störung der Funktion der LDL-R hemmen Aufnahme und Abbau der LDL und steigern konsekutiv die hepatische Cholesterinsynthese (4, 5, 25). Das führt zu erheblichen Erhöhungen des LDL-C im Plasma und extraplasmatischen Ablagerungen. In Mutationsdatenbanken (beispielsweise LDLR@www.ucl.ac.uk/ldlr/LOVDv.1.1.0/) sind aktuell mehr als 1 700 Mutationen des LDL-R gelistet.

Neben Mutationen des LDL-R können genetische Defekte des Apolipoprotein B-100 und der Protease PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) Erhöhungen des LDL-C verursachen (25).

Die drei bekannten Ursachen der FH sind phänotypisch, das heißt klinisch, nicht eindeutig unterscheidbar. Daher wurde der Begriff autosomal dominante Hypercholesterinämie (ADH) geprägt (1, 2, 26). In dieser Übersicht wird die synonyme konventionelle Bezeichnung FH verwandt. Hiervon abzugrenzen ist die seltene autosomal rezessive Hypercholesterinämie, für die zwei Defektallele des LDL-R-Adapterproteins 1 (LDLRAP1) verantwortlich sind (26).

Klinisches Bild

Heterozygote FH-Patienten zeigen eine Erhöhung des LDL-C von 190 bis > 450 mg/dL (4,9 bis > 10,3 mmol/L) (Tabelle 1) (27). Homozygote Merkmalsträger können ein LDL-C von 400 mg/dL (10,3 mmol/L) bis > 1 000 mg/dL aufweisen. Eine dichotome Klassifikation nach dem Ausmaß der Hypercholesterinämie in eine heterozygote (heFH) oder homozygote FH (hoFH) trifft häufig molekulargenetisch nicht zu, weil phänotypisch „Homozygote“ meist zwei unterschiedliche Mutationen tragen, also kombiniert heterozygote Merkmalsträger sind.

Vorzeitige, vor allem koronare Manifestationen atherosklerotischer Plaques bestimmen die Prognose der Patienten. Insbesondere bei hoFH können eine supravalvuläre oder valvuläre Aortenstenose mit möglicher Einbeziehung der Koronarostien für die schlechte Prognose verantwortlich sein (2830). Tendinöse und kutane Xanthome sind typische, äußerlich sichtbare Zeichen der abnormen Cholesterinspeicherung (Abbildung 1). Bevorzugte Lokalisationen von tendinösen Xanthomen sind die Achillessehnen und die Strecksehnen der Fingergelenke, seltener die Patellar- und Trizepssehne. Bei Homozygotie sind außerdem kutane Xanthome gluteal (Abbildung 2), im Bereich der Ellenbogen, interdigital oder präpatellar charakteristisch.

Verbreiterung der Achillessehnen bei Familiärer Hyper cholesterinämie durch tendinöse Xanthome
Verbreiterung der Achillessehnen bei Familiärer Hyper cholesterinämie durch tendinöse Xanthome
Abbildung 1
Verbreiterung der Achillessehnen bei Familiärer Hyper cholesterinämie durch tendinöse Xanthome
Kutane Xanthome bei einem Kind mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie
Kutane Xanthome bei einem Kind mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie
Abbildung 2
Kutane Xanthome bei einem Kind mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie

Häufiger, aber weniger spezifisch sind Cholesterinablagerungen in Form von Xanthelasmen und die Entwicklung eines Arcus corneae vor dem 45. Lebensjahr (31). Arthropathien durch Präzipitation von Cholesterinkristallen in der Synovialflüssigkeit wurden beschrieben (3234).

Prognose

Bei homozygoter FH sind bereits in frühester Kindheit tödliche Herzinfarkte möglich.

Das Manifestationsalter kardiovaskulärer Komplikationen kann bei heterozygoter FH stark variieren. Möglich ist eine frühe Manifestation ab oder sogar vor dem 30. Lebensjahr, wenn weitere Risikofaktoren wie erhöhtes Lipoprotein(a) (Lp[a]) oder niedriges HDL-Cholesterin vorliegen. Die kardiovaskulären Komplikationen können sich aber auch erst ab dem 50. Lebensjahr oder im höherem Alter manifestieren oder es liegt eine klinische Inapparenz vor (35, 36).

Aus mutationsbezogenen KHK-Ereignisraten zwischen 8,1 % und 14,4 % gegenüber 3,4 % bei nicht betroffenen Angehörigen wird auf eine 8-fache Risikoerhöhung geschlossen (37). FH-Patienten mit Xanthomen haben ein dreifach höheres KHK-Risiko als solche ohne Xanthome (38). Es wurde geschätzt, dass etwa 20 % der FH-Patienten keine symptomatische koronare Herzkrankheit während ihrer Lebensspanne entwickeln, vermutlich aufgrund gesunder Lebensführung und/oder genetisch determinierter protektiver Faktoren sowie unter dem Einfluss konkurrierender Todesursachen (16).

Diagnose

Angaben zu Prävalenzrate und Prognose der FH lagen in der Vergangenheit oft Algorithmen mit klinischen Kriterien, zum Beispiel nach dem Simon-Broome-Register oder dem Dutch-Lipid-Clinic-Network zugrunde (27).

Basierend auf diesen Kriterien hat sich für die Praxis folgendes Vorgehen bewährt (Grafik):

Vorgehen zur Identifikation und Therapie von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Praxis
Vorgehen zur Identifikation und Therapie von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Praxis
Grafik
Vorgehen zur Identifikation und Therapie von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Praxis
  • Basis der Diagnostik ist die Bestimmung des LDL-C. Bei einem LDL-C > 190 mg/dL (4,9 mmol/L) muss an eine FH gedacht werden, bei Kindern unter 16 Jahren ab einem LDL-C > 155 mg/dL (4,0 mmol/L). Das zusätzliche Vorliegen tendinöser Xanthome oder eines Arcus corneae im Alter unter 45 Jahren machen eine FH noch wahrscheinlicher.
  • Zweiter Schritt ist eine Familienanamnese. Bei Identifizierung von Familienangehörigen ersten Grades mit LDL-C >190 mg/dL (4,9 mmol/L) oder vorzeitiger KHK (Frauen < 60 Jahre, Männer < 55 Jahre) oder Vorliegen von Xanthomen kann die klinische Diagnose FH auch für den Indexpatienten ohne weitere klinische Manifestation gestellt werden.

Als effektive Strategie, eine möglichst große Zahl Betroffener zu identifizieren, gilt das Kaskaden- Screening, das heißt die Untersuchung bei den jeweils erstgradigen Verwandten des Indexpatienten. Das Vorgehen ist bei FH ganz besonders effizient, weil aufgrund des dominanten Erbgangs jeder zweite Verwandte betroffen ist. Diese Strategie gilt gerade auch in der Kombination mit genetischer Diagnostik als kosteneffektiv (39, 40).

Die Cholesterinstoffwechselstörung kann durch eine Vorbehandlung mit Statinen maskiert sein. Auch Xanthome scheinen aus diesem Grund heute weniger oft aufzutreten. Umso mehr muss die Aufmerksamkeit auf die familiäre Häufung kardiovaskulärer Ereignisse gerichtet sein.

Aufgrund der genetischen Heterogenität des klinischen Phänotyps werden sinnvollerweise der LDL-R, die rezeptorbindende Domäne des Apolipoprotein B-100, PCSK9 und in Einzelfällen LDLRAP1 in die molekulargenetische Abklärung einbezogen.

Definiert man FH als das Vorliegen mindestens einer funktionell relevanten Mutation an einem dieser Genorte, sind analytische Sensitivität und Spezifität der genetischen Diagnostik praktisch 100 % (e1). Der positive prädiktive Wert des Nachweises einer Familiären Hypercholesterinämie für eine kardiovaskuläre Krankheitsmanifestation ist altersabhängig; er beträgt auf die gesamte Lebenszeit bezogen etwa 60 %.

Bei guter klinischer Vorauswahl nach Ausmaß der LDL-C-Abweichung, familiärer Manifestation und eventuellen Stigmata gelingt es in bis zu 80 % der Verdachtsfälle die pathobiochemisch relevanten Mutationen zu identifizieren (7, 36, e2).

In den übrigen Fällen liegen entweder Mutationen in noch nicht als krankheitsrelevant identifizierten Genen vor oder es handelt sich um eine polygen bedingte Hypercholesterinämie (e2). Ist der Nachweis einer krankheitsverursachenden Mutation nicht verfügbar, wird die Diagnose aufgrund der klinischen Charakteristika gestellt (2022). Die Kosten für die genetische Diagnose fallen in voller Höhe nur einmalig beim Indexpatienten an, weil eine einmal identifizierte relevante Mutation gezielt bei Angehörigen gesucht werden kann.

Rechtliche Aspekte beispielsweise gegenüber Versicherungen oder Beschäftigungsverhältnissen sind im Gendiagnostikgesetz behandelt (e3). Wann Verwandte profitieren, wenn bei Patienten erbliche Risikofaktoren für Krankheiten entdeckt werden, ist Gegenstand ethischer Diskussionen (e4). Ältere und bereits von Atherosklerosekomplikationen Betroffene profitieren nicht von einer Gendiagnostik, soweit keine jüngeren Familienangehörigen vorhanden sind, da ohnehin eine intensive Statintherapie indiziert ist. Der Diagnose FH soll eine leitlinienbasierte Abklärung klinischer und subklinischer Manifestationen von Atherosklerose folgen (7, 21, 22).

Zusammenfassend erscheint eine molekulargenetische Diagnostik aus folgenden Gründen sinnvoll:

  • präzisere prognostische Einschätzung und Begründung einer frühen und intensiven Behandlung bei jüngeren von einer Hypercholesterinämie Betroffenen;
  • einfacheres Kaskaden-Screening bei Angehörigen des Betroffenen einschließlich Kindern und Mutationsträgern mit wenig ausgeprägtem Phänotyp durch Kenntnis der krankheitsverursachenden Mutation(en) bei einem Indexpatienten (37, 40, e1);
  • Die früher mögliche Detektion bei Kindern betroffener Eltern ermöglicht eine rechtzeitige Therapie beginnend mit einem geeigneten Lebensstil.
  • Das KHK-Risiko von Patienten mit FH wird bei Verwendung üblicher Risiko-Tabellen (SCORE, Framingham, PROCAM) unterschätzt, weil es sich nicht auf das Lebensszeitrisiko bezieht (21); vor allem in jüngerem Lebensalter (< 50 Jahre) kann die Behandlungsbedürftigkeit der erhöhten LDL-C-Konzentration verkannt werden.
  • Die spezifische Diagnose wird die Adhärenz verbessern, das heißt die Sorgfalt der Betreuung und die Therapietreue der Betroffenen (40, e4).

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch sind polygene Hypercholesterinämien, eine familiär kombinierte Hyperlipidämie, eine Typ-III-Hyperlipoproteinämie und ausgeprägte Formen sekundärer Hypercholesterinämien (Hypothyreose, Cholestase) abzugrenzen. Bei massiven Hypertriglyzeridämien kann der Cholesterinanteil in VLDL- und Remnant-Partikeln zu einer erheblichen, sonst nur bei hoFH beobachteter, Gesamt-Cholesterinerhöhung beitragen (29, e6). Beim Auftreten kutaner Xanthome im Kleinkind- bis Jugendalter sollte man eine Phytosterolämie (Mutationen des ABCG5/8-Membrantransporters), bei Kombination von Xanthomen mit neurologischen Symptomen an eine zerebrotendinöse Xanthomatose (Mutationen der Sterol 27-Hydroxylase) denken. Beiden Erkrankungen kommt man durch die Bestimmung der Non-Cholesterin-Sterole im Plasma auf die Spur (e7, e8).

Therapie

Randomisierte kontrollierte Studien als Evidenzbasis für Behandlungsempfehlungen der FH liegen nicht vor und erscheinen ethisch kaum vertretbar. Retrospektive Analysen und Kohortenstudien zeigen eine Prognoseverbesserung bei FH-Patienten unter Cholesterin-senkender Therapie (e9, e10). Bei hoFH ist nach einem retrospektiven Vergleich früherer und aktuell möglicher lipidwirksamer Therapie das relative Risiko auf 0,34 für Tod und auf 0,49 für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert (e9).

In einer holländischen heFH-Kohorte (n = 2 146) glich sich das Myokardinfarktrisiko von 6,7/1 000 Patientenjahre statinbehandelter FH-Patienten dem der Allgemeinbevölkerung Rotterdams von 4,1/1 000 Patientenjahre an (e10). Das absolute Risiko der Unbehandelten lag bei 60,5/1 000 Patientenjahren. In Leitlinien gilt für Erwachsene mit FH ein Zielwert für LDL-C von < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (7, 21). Für FH-Patienten mit klinischen Atherosklerosemanifestationen wird eine Absenkung auf LDL-C < 70 mg/dL (1,8mmol/L) empfohlen. Sind diese Zielwerte nicht zu erreichen, wird eine Absenkung des LDL-C um mindestens 50 % unter Einsatz des wirkungsstärksten Statins in der maximal vertragenen, zugelassenen Dosierung gefordert (7, 21, 22, 39, e12).

Dem für Kinder nach dem zehnten Lebensjahr vorgeschlagenen Zielwert von 135 mg/dL (3,5 mmol/L) wird als Ergebnis eines systematischen Reviews und einer Metaanalyse von sieben Studien hierfür fehlende Evidenz entgegen gehalten (e13). Im Kindesalter vor dem zehnten Lebensjahr stehen nicht medikamentöse, vor allem diätetische Maßnahmen im Vordergrund.

Lebensstilmaßnahmen

Im Vordergrund stehen alle generell zur Senkung des kardiovaskulären Risikos als wirksam belegten Lebensstilmaßnahmen, insbesondere strenger Nikotinverzicht und regelmäßige körperliche Aktivität. Mit dem Austausch von tierischen, überwiegend gesättigten Fettsäuren gegen pflanzliche, überwiegend ungesättigte Fettsäuren wird auch die Aufnahme von Cholesterin reduziert (e14). Das erhöhte LDL-C bei Patienten mit FH ist durch Ernährung allerdings nicht ausreichend abzusenken; es besteht immer die Notwendigkeit einer Therapie mit Statinen. Angesichts zahlreicher unzureichend belegter Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en ist zu bedenken, dass eine unwirksame Ernährungsempfehlung die Lebensqualität eines Patienten erheblich beeinträchtigen kann.

Medikamentöse Therapie

Die Basis der Therapie einer heFH sind die Statine. Für deren generellen Behandlungsnutzen liegen Metaanalysen zahlreicher randomisierter kontrollierter Studien vor (6).

Daten bei FH-Patienten beschränken sich auf retrospektive Analysen oder Kohortenvergleiche (e9, e10). Auch homozygote Rezeptor-negative (durchschnittlich minus 15 % LDL-C) und Rezeptor-defekte (durchschnittlich minus 26 % LDL-C) FH-Patienten sprechen in gewissem Ausmaß auf Statine an (e15). Häufigere unerwünschte Arzneiwirkungen ohne bekannte Besonderheiten bei FH sind unter Statinen muskuläre Symptome, Leberenzymerhöhungen und eine höhere Inzidenzrate von Diabetes mellitus (OR 1,09; 95-%-KI 1,12 bis 1,17).

Einzelfallabhängig werden bei Kindern die Schwere der klinischen Manifestation einschließlich vaskulärer Befunde wie die Ergebnisse einer Messung der Dicke der Intima-Media (IMT-Messung) sowie das Alter von Angehörigen bei Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen in die Entscheidung für den Zeitpunkt des Beginns einer medikamentösen Therapie einbezogen (e13).

Eine Cochrane-Analyse von neun placebokontrollierten Studien zur Statinbehandlung im Kindesalter ergab für eine Studiendauer bis 48 Wochen keinen Hinweis auf vermehrte unerwünschte Arzneiwirkungen (e16). Zugelassen sind:

  • Pravastatin ab acht Jahren
  • Fluvastatin ab neun Jahren
  • Atorvastatin- und Rosuvastatin ab zehn Jahren.

In der Schwangerschaft ist ein Anstieg der Lipidkonzentrationen bei Frauen mit und ohne FH typisch. In einer Studie zur Statinexposition in der Schwangerschaft wurden keine fetalen Fehlbildungen beobachtet (e17e19), doch muss schon aufgrund der Zulassungslage für die Dauer einer Schwangerschaft eine Statintherapie ausgesetzt werden. Während einer Statintherapie gebärfähiger Frauen sind verhütende Maßnahmen notwendig.

Bei unzureichender LDL-C-Senkung unter der höchsten vertragenen Dosis eines potenten Statins erfolgt bei heFH eine Kombination mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib und/oder einem Anionenaustauscher (Colesevelam, besser verträglich als Colestyramin) (Tabelle 2) (e20e22).

Lipidwirksame Behandlung bei Familiärer Hypercholesterinämie
Lipidwirksame Behandlung bei Familiärer Hypercholesterinämie
Tabelle 2
Lipidwirksame Behandlung bei Familiärer Hypercholesterinämie

Lipid-Apherese

Initiale Erfolge des Plasmaaustauschs bei hoFH führten zur Entwicklung extrakorporaler Behandlungsmethoden zur selektiven Elimination von LDL. Mit zunehmender Erfahrung wurde die Behandlungsindikation ausgedehnt auf heFH-Patienten und Hochrisikopatienten, die ihren LDL-Cholesterin-Zielwert nicht erreichten (e23e29). Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien für den Behandlungsnutzen liegt nicht vor. Die plausible Annahme der Wirksamkeit der Lipid-Apherese beruht auf klinischer Beobachtung und retrospektivem Vergleich von Ereignisraten vor und nach Beginn der regelmäßigen Apheresebehandlung.

Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist über 12 Monate dokumentierte maximale diätetische und medikamentöse Therapie des LDL-Cholesterins ohne ausreichende Absenkung. Die Lipid-Apherese wird in mindestens zweiwöchentlichen, meist wöchentlichen Intervallen durchgeführt und führt zu Absenkungen des LDL-C und des Lp(a) um mehr als 50 % gegenüber dem Ausgangswert. Als akute Nebenwirkungen können Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Ödeme und Schwindel auftreten, für die Häufigkeiten von bis zu 3 % angegeben werden (e26). Weiterhin sind Komplikationen an den Gefäßpunktionsstellen (Shunt) und langfristig Eisenmangelanämie möglich. Als schwerere unerwünschte Wirkungen sind allergische Reaktionen, Hämolyse und Schock berichtet worden. Systematisch erfasste Informationen zu Häufigkeit und Schwere unerwünschter Ereignisse der Prozeduren fehlen und werden von Registerdaten erhofft (e29).

Operative Behandlungsmethoden

Vor Verfügbarkeit der heutigen Behandlungsmaßnahmen kam die Anlage eines ilealen Bypasses in Frage. Wirkprinzip ist die Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs der Gallensäuren (e30). Der Nachweis dessen klinischen Nutzens in der POSCH-Studie ist ein früher Beleg für die Wirksamkeit der LDL-C-Senkung (e31). Historisch ist die Anlage eines portocavalen Shunts (e32). Die Wiedererlangung der LDL-R-Funktion bei sonst therapierefraktärer hoFH durch Lebertransplantation ist bei einem Patienten als erfolgreich beschrieben worden (e33).

Neue Entwicklungen

Fehlende Zielwerterreichung, Unverträglichkeit oder Undurchführbarkeit gegenwärtig verfügbarer Therapien begründen die Suche nach weiteren Behandlungsmöglichkeiten (e34e45). Hierzu gehört ein Hemmer des mikrosomalen Triglyzerid-Transfer-Proteins (MTP) – Lomitapid –, dessen EMA-Zulassung sich unter anderem wegen der Zunahme hepatozellulären Fetts mit Transaminasenerhöhungen auf die hoFH beschränkt (e35).

Mit dem von der FDA, aber nicht von der EMA zugelassenen Antisense-Oligonukleotid Mipomersen wird durch Blockade der Messenger-RNA für Apolipoprotein-B-100 auch bei hoFH eine 49%-ige LDL-C-Senkung erreicht (e36e38).

Besondere Erwartungen richten sich an die Hemmung der Serin-Protease PCSK9 (e39, e41e45), deren Attraktivität aus der Beobachtung resultiert, dass Träger von Loss-of-function-Mutationen der PCSK9 gegenüber der Normalbevölkerung von Geburt an ein niedrigeres LDL-Cholesterin und ein deutlich geringeres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben (e40). Die in den Phase-2-Studien beschriebene gute Verträglichkeit und Lipidwirksamkeit monoklonaler Antikörper bei FH bestätigt sich auch in aktuellen Phase-3-Studien (e44, e45).

Interessenkonflikt

Prof. März ist Gesellschafter der Synlab Holding GmbH. Er erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, Erstattung von Kongressgebühren, Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Amgen Deutschland, Aegerion Pharma, Merck Sharp, Dohme Deutschland, Roche, Sanofi-Aventis und Pfizer.

Prof. Klose wurde für Beratertätigkeiten von den Firmen Amgen, Sanofi, MSD, Genzyme und BMS honoriert. Ihm wurden Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten erstattet von Sanofi und MSD. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von MSD und BMS.

Prof. Laufs wurde für Beratertätigkeiten von den Firmen Amgen, Sanofi, MSD, und Roche honoriert. Er erhielt Erstattung für Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise und Übernachtungskosten von MSD.

Prof. Windler erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 10. 2013, revidierte Fassung angenommen: 21. 3. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerald Klose
Praxis für Innere Medizin, Gastroenterologie,
Kardiologie und Präventionsmedizin
Dres. T. Beckenbauer und S. Maierhof
Am Markt 11, 28195 Bremen
klose.bremen@t-online.de

Zitierweise
Klose G, Laufs U, März W, Windler E: Familial hypercholesterolemia: developments in diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 523–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0523

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin), Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg: Prof. Dr. med. Laufs
Medizinische Klinik V (Nephrologie, Hypertensiologie, Endokrinologie, Diabetologie, Rheumatologie), Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim: Prof. Dr. med. März
Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, Medizinische Universität Graz, Graz:
Prof. Dr. med. März
Synlab Akademie, Synlab Services GmbH, Mannheim: Prof. Dr. med. März
Präventive Medizin, Klinik und Poliklinik für Allgemeine und Invasive Kardiologie, Universitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg: Prof. Dr. med. Windler
Verbreiterung der Achillessehnen bei Familiärer Hyper cholesterinämie durch tendinöse Xanthome
Verbreiterung der Achillessehnen bei Familiärer Hyper cholesterinämie durch tendinöse Xanthome
Abbildung 1
Verbreiterung der Achillessehnen bei Familiärer Hyper cholesterinämie durch tendinöse Xanthome
Kutane Xanthome bei einem Kind mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie
Kutane Xanthome bei einem Kind mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie
Abbildung 2
Kutane Xanthome bei einem Kind mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie
Vorgehen zur Identifikation und Therapie von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Praxis
Vorgehen zur Identifikation und Therapie von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Praxis
Grafik
Vorgehen zur Identifikation und Therapie von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in der Praxis
Manifestationsformen, Prävalenzraten und klinische Charakteristika der familiären Hypercholesterinämie
Manifestationsformen, Prävalenzraten und klinische Charakteristika der familiären Hypercholesterinämie
Tabelle 1
Manifestationsformen, Prävalenzraten und klinische Charakteristika der familiären Hypercholesterinämie
Lipidwirksame Behandlung bei Familiärer Hypercholesterinämie
Lipidwirksame Behandlung bei Familiärer Hypercholesterinämie
Tabelle 2
Lipidwirksame Behandlung bei Familiärer Hypercholesterinämie
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    Klose, Gerald; Laufs, Ulrich; März, Winfried; Windler, Eberhard

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