ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2014Familiäre Hypercholesterinämie

MEDIZIN: Editorial

Familiäre Hypercholesterinämie

Screening als Chance auf eine frühe Prävention

Familial hypercholesterolemia—screening to facilitate early prevention

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 521-2; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0521

Parhofer, Klaus G.

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Die Tatsache, dass Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie ein vom LDL-Cholesterinspiegel abhängiges massiv erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben und dass dieses erhöhte Risiko durch eine konsequente LDL-Senkung fast eliminiert werden kann, ist bis heute der stichhaltigste Beweis für den engen kausalen Zusammenhang zwischen LDL-Cholesterinerhöhung und Atherosklerose. Dies erklärt, warum diese Erkrankung bis heute Wissenschaftler wie Kliniker fasziniert und Anstoß für Neuentwicklungen in Diagnostik und Therapie ist, wie Klose und Koautoren in ihrem den aktuellen Kenntnisstand zusammenfassenden Beitrag ausführen.

Atherogenes Potenzial

Bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts wurde von Anitschkow postuliert, dass erhöhten Cholesterinwerten in der Entstehung der Atherosklerose eine entscheidende Bedeutung zukommt (1). Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat gezeigt, dass praktisch jeder LDL-Cholesterinerhöhung ein atherogenes Potenzial innewohnt und dass das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch eine insbesondere statininduzierte LDL-Cholesterinsenkung um etwa 30 % reduziert werden kann (2). In die Beurteilung, welcher LDL-Cholesterinwert behandlungsbedürftig ist, fließt entscheidend das Absolutrisiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ein. Bei Personen mit nachgewiesener Atheroskleroseerkrankung oder zusätzlichen Risikofaktoren ist dieses Risiko höher, weshalb dann auch ein niedrigerer LDL-Cholesterinzielwert angestrebt wird (zum Beispiel < 70  mg/dL bei Patienten mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit [KHK]) beziehungsweise eine intensivere Statintherapie indiziert ist (3, 4).

Früh und konsequent therapieren

Bei Personen mit familiärer Hypercholesterinämie liegt von Geburt an ein deutlich erhöhter LDL-Cholesterinspiegel vor, so dass das Absolutrisiko gegenüber Personen mit normalem Lipidstoffwechsel in Abhängigkeit vom LDL-Cholesterinwert um den Faktor 8–10 erhöht ist (5). Unabhängig von anderen Risikofaktoren muss daher früh und konsequent therapiert werden, wodurch die Herzinfarktrate dramatisch reduziert werden kann. Die insbesondere aus den Niederlanden und Südafrika hierzu vorgelegten Daten sind überzeugend – eine frühzeitige konsequente Behandlung führt zu einer nahezu normalen Lebenserwartung (6, 7). Umso wichtiger ist eine frühzeitige Diagnose, wenn möglich vor Manifestation einer Atheroskleroseerkrankung.

Bedeutung des Kaskadenscreenings

In diesem Zusammenhang ist das Screening von Verwandten betroffener Personen von überragender Bedeutung. Aufgrund des autosomal-dominanten Erbgangs sind im Schnitt 50 % der erstgradig Verwandten eines Index-Patienten ebenfalls von der familiären Hypercholesterinämie betroffen. Dieses als Kaskadenscreening bezeichnete Vorgehen bietet die Chance, im Umfeld eines betroffenen Patienten frühzeitig präventiv einzugreifen. Während die Statintherapie bei kardiologisch betroffenen Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie heute Standard ist, wird das Potenzial des Screenings weiter vernachlässigt (8). Allzu oft wird versäumt, im Umfeld eines einmal identifizierten Patienten nach weiteren Betroffenen zu suchen und diese dann konsequent zu behandeln. Hier ist Handlungsbedarf gegeben, um nicht Chancen für eine frühe Prävention zu vergeben.

Stellenwert der molekulargenetischen Diagnostik

Zu Recht wird in der Übersichtsarbeit von Klose und Mitautoren der Stellenwert der molekulargenetischen Diagnostik diskutiert (9). Während die molekulargenetische Diagnostik in manchen europäischen Ländern (Niederlande) Standard ist, ist sie in den meisten Ländern (so auch in Deutschland) die Ausnahme. So unumstritten der Stellenwert der genetischen Diagnostik aus wissenschaftlicher Sicht ist, so offen ist der klinische Wert dieser immer noch teuren Diagnostik. Der Nachweis der Mutation kann sinnvoll sein, um die Akzeptanz der Erkrankung bei den Betroffenen zu erhöhen, welches dann zu einer besseren Therapieadhärenz führt. Eine bessere Adhärenz ist wiederum mit einer niedrigeren Herzinfarktrate verknüpft (10). Das direkte klinische Vorgehen wird durch den Nachweis einer Mutation allerdings nicht beeinflusst. Behandelt wird primär der Phänotyp (LDL-Cholesterinerhöhung), nicht der Genotyp (Nachweis einer Mutation). Unklar ist auch, wie bei Personen vorgegangen werden soll, die zwar phänotypisch eine familiäre Hypercholesterinämie haben, aber keine identifizierbare Mutation. Sollen solche Patienten anders behandelt werden als diejenigen, die bei ansonsten gleicher Konstellation eine nachweisbare Mutation haben? Am Ende muss der Kliniker entscheiden – und der wird sich zu Recht am LDL-Wert orientieren. Bei der Entscheidung, ob eine molekulargenetische Diagnostik durchgeführt werden soll, muss auch berücksichtigt werden, dass die genetisch nachgewiesene Störung sozialrechtliche Nachwirkungen haben kann wie beispielsweise bei der Berufswahl, Verbeamtung oder für Lebensversicherungen.

Hypercholesterinämie als Modellerkrankung

In ihrer Übersichtsarbeit gehen Klose und Mitautoren auch auf vielversprechende Neuentwicklungen im Bereich der pharmakologischen Therapie ein. Schon bei der Entwicklung der Statine war das Krankheitsbild der familiären Hypercholesterinämie die Modellerkrankung für den Einsatz dieser potenten Lipidsenker. Nun werden neue Medikamente entwickelt, die bei Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie über Statine hinaus zu einer deutlichen LDL-Senkung führen können (PCSK9-Antikörper) (11). Auch diese zeigen ihr Potenzial in besonderem Maße bei Patienten mit schweren LDL-Hypercholesterinämien, also bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie.

Interessenkonflikt
Prof. Parhofer erhielt Honorare für Advisory Board Tätigkeit vom Amgen, Aegerion, Chiesi, Isis, Regeneron und Sanofi.

Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Abbott, Amgen, Fresenius, Genzyme, Kaneka, MSD und Sanofi.

Erstattung von Teilnahmegebühren von Kongressen sowie Reise- und Übernachtungskosten bekam er von MSD.

Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder auf ein Drittmittelkonto von Genzyme, MSD und Novartis.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Klinikum der Universität München
Medizinische Klinik II, Grosshadern
Marchioninistraße 15
81366 München
klaus.parhofer@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Parhofer KG: Familial hypercholesterolemia—screening to facilitate early prevention. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 521–2. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0521

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Anitschkow N, Chalatow S: Über experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung für die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Centralbl Allg Pathol Pathol Anatomie 1913; 14: 1–9.
2.
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al.: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–81. MEDLINE PubMed Central CrossRef
3.
Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al.: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; 217: 3–46. MEDLINE CrossRef
4.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al.: ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2014 (in press). MEDLINE CrossRef
5.
Umans-Eckenhausen MA, Sijbrands EJ, Kastelein JJ, Defesche JC: Low-density lipoprotein receptor gene mutations and cardiovascular risk in a large genetic cascade screening population. Circulation 2002; 106: 3031–6. MEDLINE CrossRef
6.
Raal FJ, Pilcher GJ, Panz VR, et al.: Reduction in mortality in subjects with homozygous familial hypercholesterolemia associated with advances in lipid-lowering therapy. Circulation 2011; 124: 2202–7. MEDLINE CrossRef
7.
Versmissen J, Oosterveer DM, Yazdanpanah M, et al.: Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ 2008; 337: a2423. MEDLINE PubMed Central CrossRef
8.
Watts GF, Gidding S, Wierzbicki AS, et al.: Integrated guidance on the care of familial hypercholesterolaemia from the International FH Foundation. Int J Cardiol 2014; 171: 309–25. MEDLINE CrossRef
9.
Klose G, Laufs U, März W, Windler E: Familial hypercholesterolemia: developments in diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 523–9. VOLLTEXT
10.
Wei L, MacDonald TM, Watson AD, Murphy MJ: Effectiveness of two statin prescribing strategies with respect to adherence and cardiovascular outcomes: observational study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 385–92. MEDLINE CrossRef
11.
Raal F, Scott R, Somaratne R, et al.: Low-density lipoprotein cholesterol-lowering effects of AMG 145, a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 serine protease in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia: the Reduction of LDL-C with PCSK9 Inhibition in Heterozygous Familial Hypercholesterolemia Disorder (RUTHERFORD) randomized trial. Circulation 2012; 126: 2408–17. MEDLINE CrossRef
Medizinische Klinik II – Großhadern, Klinikum der Ludwig-Maximilians Universität, München:
Prof. Dr. med. Parhofer
1.Anitschkow N, Chalatow S: Über experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung für die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Centralbl Allg Pathol Pathol Anatomie 1913; 14: 1–9.
2.Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al.: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–81. MEDLINE PubMed Central CrossRef
3.Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al.: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; 217: 3–46. MEDLINE CrossRef
4.Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al.: ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2014 (in press). MEDLINE CrossRef
5.Umans-Eckenhausen MA, Sijbrands EJ, Kastelein JJ, Defesche JC: Low-density lipoprotein receptor gene mutations and cardiovascular risk in a large genetic cascade screening population. Circulation 2002; 106: 3031–6. MEDLINE CrossRef
6.Raal FJ, Pilcher GJ, Panz VR, et al.: Reduction in mortality in subjects with homozygous familial hypercholesterolemia associated with advances in lipid-lowering therapy. Circulation 2011; 124: 2202–7. MEDLINE CrossRef
7.Versmissen J, Oosterveer DM, Yazdanpanah M, et al.: Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ 2008; 337: a2423. MEDLINE PubMed Central CrossRef
8.Watts GF, Gidding S, Wierzbicki AS, et al.: Integrated guidance on the care of familial hypercholesterolaemia from the International FH Foundation. Int J Cardiol 2014; 171: 309–25. MEDLINE CrossRef
9.Klose G, Laufs U, März W, Windler E: Familial hypercholesterolemia: developments in diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 523–9. VOLLTEXT
10.Wei L, MacDonald TM, Watson AD, Murphy MJ: Effectiveness of two statin prescribing strategies with respect to adherence and cardiovascular outcomes: observational study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 385–92. MEDLINE CrossRef
11.Raal F, Scott R, Somaratne R, et al.: Low-density lipoprotein cholesterol-lowering effects of AMG 145, a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 serine protease in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia: the Reduction of LDL-C with PCSK9 Inhibition in Heterozygous Familial Hypercholesterolemia Disorder (RUTHERFORD) randomized trial. Circulation 2012; 126: 2408–17. MEDLINE CrossRef

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