ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2014Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Bundeslandvergleich

MEDIZIN: Originalarbeit

Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Bundeslandvergleich

Ein Beitrag zur Erklärung der hohen Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt

An inter-state comparison of cardiovascular risk in Germany—towards an explanation of high ischemic heart disease mortality in Saxony-Anhalt

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 530-6; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0530

Stang, Andreas; Stang, Maximilian

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Einleitung: Sachsen-Anhalt nimmt seit Jahren eine Spitzenposition in der Mortalitätsstatistik der ischämischen Herzkrankheit in Deutschland ein. Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht zu Prävalenzen etablierter Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit pro Bundesland zu liefern und mögliche Artefakte der Todesursachenstatistik zu diskutieren.

Methoden: Im Rahmen einer selektiven Literaturrecherche und Sichtung behördlicher Statistiken werden, soweit verfügbar, altersstandardisierte Prävalenzen der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus, der Adipositas, der erhöhten Taillenweite, des metabolischen Syndroms und des Zigarettenrauchens pro Bundesland gegenübergestellt. Ebenso werden Statistiken zu Schulabschlüssen, Schulabgängen und zur Arbeitslosigkeit präsentiert.

Ergebnisse: Für alle Risikofaktoren lagen im Bundeslandvergleich die Prävalenzen in Sachsen-Anhalt auf Rangplatz 1–2. Sachsen-Anhalt ist unter den Spitzenreitern bezüglich des Anteils an Schulabgängern ohne Abschluss (14,1 %), und der Anteil von Personen mit (Fach-)Hochschulreife war 2011 niedriger als in jedem anderen Bundesland (19,2 %). Die Arbeitslosigkeit war mit 11,5 % im Jahr 2012 eine der höchsten bundesweit. Auch unter Berücksichtigung von ungenau bezeichneten und unbekannten Todesursachen kann die hohe Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt (153,3 pro 100 000) nicht als Artefakt interpretiert werden.

Schlussfolgerungen: Die mit den ungünstigen sozialen Faktoren einhergehenden hohen Prävalenzen der Risikofaktoren stehen im Einklang mit den hohen Mortalitätsraten der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt. Es besteht dringender Bedarf von nachhaltigen Präventionsstrategien auf allen Ebenen: Verhältnis- und Verhaltensprävention sowie klinische Prävention.

LNSLNS

Sachsen-Anhalt nimmt im Bundesländervergleich eine Spitzenposition in der Mortalitätsstatistik des Herzinfarkts sowie der ischämischen Herzkrankheit ein (1). Während in 2011 die altersstandardisierte (BRD 1987 Standard) Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit (International Classification of Diseases, 10. Edition [2], ICD-10: I20-I25) 158 pro 100 000 Personenjahre betrug, lag die bundesweite Rate bei 103 pro 100 000. Somit lag die Rate in Sachsen-Anhalt um 53 % höher als im Bundesdurchschnitt (www.gbe-bund.de, Zugriff: 9. 2. 2014).

Im Prinzip kommen drei Faktoren als Erklärungen für diesen Sachverhalt in Sachsen-Anhalt in Frage:

  • Die Prävalenz der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit ist besonders hoch
  • Die Versorgung von Patienten mit ischämischer Herzkrankheit ist besonders defizitär
  • Methodische Artefakte, wie zum Beispiel Fehler in der Todesursachenstatistik, führen zu einer artifiziell höheren Mortalitätsrate.

Die Versorgung von Patienten mit Myokardinfarkt wird aktuell im Rahmen des neu gegründeten „Regionalen Herzinfarktregisters in Sachsen-Anhalt“ (RHESA; www.medizin.uni-halle.de/RHESA) untersucht. Erste Ergebnisse werden im Sommer 2014 erwartet.

Eine umfassende Übersicht zu bundesland-spezifischen Prävalenzen von Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit liegt bisher nicht vor. Für die Einschätzung der Bedeutsamkeit von Präventionsmaßnahmen ist eine solche Darstellung dringend erforderlich. Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht zu bevölkerungsbasierten Prävalenzen etablierter Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit zu geben. Da es für diese Risikofaktoren erklärende Faktoren, zum Beispiel Arbeitslosigkeit und geringe Bildung, gibt, werden im Bundeslandvergleich auch diese Prävalenzen gegenübergestellt. Außerdem sollen Überlegungen zu Artefakten, die zu der bundesweit höchsten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit beitragen könnten, diskutiert werden.

Material und Methoden

Publikationen und Datenbereitstellungen waren für diese Arbeit geeignet, wenn Prävalenzen von Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit pro Bundesland ausgewiesen wurden. Im Rahmen einer selektiven Literaturrecherche sowie der Sichtung amtlicher Statistiken (Statistisches Bundesamt, Robert Koch-Institut) wurden – soweit verfügbar – altersstandardisierte Prävalenzen der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus, der Adipositas, der erhöhten Taillenweite, des metabolischen Syndroms sowie des Zigarettenrauchens pro Bundesland gegenübergestellt. Ebenso wurden pro Bundesland Daten zu Schulabschlüssen, Schulabgangsstatistiken und zur Arbeitslosigkeit recherchiert.

Adipositas, erhöhte Taillenweite und metabolisches Syndrom

Die GEMCAS-Studie war eine bundesweite Querschnittstudie zur Prävalenz verschiedener Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit in der primärärztlichen Versorgung. Mit Hilfe einer Zufallsstichprobe wurden hausärztliche Praxen gezogen und die Ärzte (Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte und Internisten) darum gebeten, an einem Vormittag möglichst alle Patienten im Alter ≥ 18 Jahren unabhängig vom Besuchsgrund in die Studie einzuschließen.

Im Oktober 2005 wurden 35 869 Patienten aus 397 von 438 Landkreisen und kreisfreien Städten Deutschlands in die Studie eingeschlossen. Bestandteil der Untersuchung waren unter anderem folgende Messungen: Body-Mass-Index (BMI), Taillenweite (cm), arterieller Blutdruck sowie eine venöse Blutabnahme zur Analyse von Blutglukose und Serumlipiden. Adipositas wurde als ein BMI von 30 kg/m2 und mehr definiert. Das metabolische Syndrom wurde nach einer leicht modifizierten Definition der American Heart Association (AHA) und des National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) von 2004 definiert als (3):

  • Taillenweite > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen
  • Systolischer Blutdruck ≥ 130 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥ 85 mmHg
  • Nüchternblutzucker ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) oder einem Gelegenheitszucker ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) oder Diabetes mellitus
  • Triglyzeride ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dL), (5) HDL-Cholesterins von < 1,03 mmol/L (40 mg/dL) bei Männern und < 1,29 mmol/L (50 mg/dL) bei Frauen.

Medikamentöse Behandlungen einer arteriellen Hypertonie oder Dyslipidämie wurden in der AHA/NHLBI-Definition von 2004 noch nicht berücksichtigt (4, 5).

Rauchen

Der Mikrozensus schließt eine bundesweite 1-%-Stichprobe der Allgemeinbevölkerung ein. Hierbei werden ausgewählte Personen mit Hilfe eines computer-assistierten Telefoninterviews unter anderem zu gesundheitlichen Aspekten befragt. Unter Berücksichtigung des Zufallsstichproben-Plans können diese Eigenangaben dann wieder auf die Bevölkerung hochgerechnet werden (www.gbe-bund.de, Zugriff: 9. 2. 2014). Der letzte Mikrozensus, der Informationen zum Rauchen erhob, ist vom Jahre 2009.

Arterielle Hypertonie

Von Juli 2008 bis Juni 2009 gaben 12 114 Frauen und 9 148 Männer im Alter von 18 bis 100 Jahren im Rahmen einer bundesweiten Telefonbefragung (Telefonsurvey des Robert Koch-Instituts) detailliert über ihren Gesundheitszustand Auskunft. Befragte, welche die beiden folgenden Fragen mit „ja“ beantworteten, galten als Bluthochdruck-Patienten: „Wurde bei Ihnen jemals durch einen Arzt Bluthochdruck oder Hypertonie diagnostiziert?“ und „Bestand die Bluthochdruck-Erkrankung auch in den letzten 12 Monaten?“. Weiterhin galten Menschen als Bluthochdruck-Patienten, wenn sie auf die Frage „Wird Ihr Bluthochdruck derzeit medikamentös behandelt?“ mit „ja“ antworteten (6).

Schulabschlüsse, Schulabgangsstatistiken und Arbeitslosigkeit

Die Arbeitslosenquoten pro Bundesland im Jahre 2012 stellte die Bundesagentur für Arbeit zur Verfügung (7). Die aktuellsten zur Verfügung stehenden Bildungsstand-Daten der Bevölkerung stammen aus dem Mikrozensus des Jahres 2011 (8). Daten zur Schulabgangsstatistik wurden vom Statistischen Bundesamt angefordert.

Unikausale Todesursachenstatistik

Die vom Statistischen Bundesamt ausgewiesene unikausale Todesursachenstatistik wurde für den Bundesland-Vergleich herangezogen (www.gbe-bund.de, Zugriff: 9. 2. 2014). Unterschiede in den Dokumentationsgewohnheiten der leichenschauenden Ärzte in den Bundesländern können bei enger Definition der koronaren Herzkrankheit Probleme verursachen. Aus diesem Grund wurden unterschiedlich weite Definitionen der Herzkrankheit zur Berechnung der altersstandardisierten Mortalitätsraten herangezogen: Herzinfarkt und Reinfarkt (ICD-10: I21-I22), ischämische Herzkrankheit (ICD-10: I20-I25), Krankheiten des Kreislaufsystems (ICD-10: I00-I99) und Gesamtmortalität (ICD-10: A00-T98).

Statistische Methoden

Es werden altersstandardisierte Prävalenzen präsentiert. Die Altersstandardisierung erlaubt es, Prävalenzen zwischen Bundesländern zu vergleichen, ohne dass der zum Teil unterschiedliche Altersaufbau stört (9). Nur für die arterielle Hypertonie wurden Prävalenzen ausschließlich als rohe Prävalenzen vom Robert Koch-Institut publiziert. Allerdings ist der Altersunterschied zwischen den Bundesländern nicht sonderlich groß: während die Bevölkerung im Jahre 2008 in Baden-Württemberg ein mittleres Alter von 42,2 Jahren (jüngste Population) hatte, betrug das mittlere Alter in Sachsen-Anhalt 45,9 Jahre (älteste Population). Alle altersstandardisierten Prävalenzen wurden mit dem Bevölkerungsstandard (Bundesrepublik Deutschland 31. 12. 2004) standardisiert. Die pro Risikofaktor beziehungsweise Todesursache ermittelten bundesland-spezifischen Angaben wurden der Größe nach sortiert und mit Rangplätzen versehen. Die höchste beziehungsweise ungünstigste Prävalenz beziehungsweise Rate erhielt den Rangplatz 1, die nächst höchste beziehungsweise ungünstigste Prävalenz beziehungsweise Rate den Platz 2 und so weiter. In den Tabellen wurden jeweils nur die ersten drei Rangplätze gesondert markiert.

Ergebnisse

Tabelle 1 listet die altersstandardisierten Prävalenzen der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit nach Bundesland auf. Für alle präsentierten Risikofaktoren lagen die Prävalenzen in der Bevölkerung Sachsen-Anhalts auf Rangplatz 1 oder 2. Insbesondere für die Adipositas und Taillenweite, für die das Land Sachsen-Anhalt jeweils auf Rangplatz 1 lag, betrug der Abstand zu Rangplatz 2 jeweils rund 2 Prozentpunkte (Tabelle 1).

Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Tabelle 1
Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich

Sowohl 1992 als auch 20 Jahre später war Sachsen-Anhalt unter den Spitzenreitern bezüglich des Anteils an Schülern, die ohne Abschluss die Schule verlassen. Der Anteil von Personen mit (Fach-)Hochschulreife im Mikrozensus des Jahres 2011 war in Sachsen-Anhalt mit 19,2 % niedriger als in jedem anderen Bundesland. Die Arbeitslosigkeit im Jahre 2012 war in Sachsen-Anhalt mit eine der höchsten bundesweit (Tabelle 2).

Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Tabelle 2
Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich

In der Todesursachenstatistik des Jahres 2012 nimmt das Bundesland Sachsen-Anhalt für die Todesursachen-Gruppen Gesamtmortalität, Krankheiten des Kreislaufsystems (ICD-10: I00-I99) und ischämische Herzkrankheit (ICD-10: I20-I25) den Rangplatz 1 ein. Nur für die Krankheitsgruppe Herzinfarkt und Reinfarkt (ICD-10: I21-I22) nimmt es den Platz 2 ein (Tabelle 3). Diese Beobachtung gilt auch für Männer und Frauen getrennt (eTabellen 1, 2). Auffällig sind die in den Bundesländern Berlin, Hamburg und Nordrhein-Westfalen überdurchschnittlich hohen Mortalitätsraten mit Todesursache „ungenau bezeichnete und unbekannte Todesursachen (ICD-10: R95-R99)“. Würde man 50 % dieser Raten auf die Mortalitätsraten der ischämischen Herzkrankheit (ICD-10: I20-I25) aufschlagen, so würde Sachsen-Anhalt unverändert die Spitzenposition für diese Mortalitätsrate einnehmen.

Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
eTabelle 1
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
eTabelle 2
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Tabelle 3
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich

Diskussion

In Sachsen-Anhalt sind alle betrachteten Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit mit am höchsten. Dieser Befund ist ein wichtiger Teil der Erklärung der bundesweit höchsten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit. Bei den gesellschaftlich ungünstigen Faktoren fällt auf, dass Sachsen-Anhalt eine der ungünstigsten Arbeitslosen-Statistiken bundesweit aufweist. Weiterhin hat Sachsen-Anhalt den geringsten Anteil von Erwachsenen, die eine (Fach-)Hochschulreife abgelegt haben. Sowohl 1992 als auch 2012 nahm Sachsen-Anhalt eine der Spitzenpositionen bezüglich des Anteils von Schulabgängern ohne Abschluss (sogenannte Bildungsverlierer) ein. Die Position Nr. 1 von Sachsen-Anhalt in der Mortalität der ischämischen Herzkrankheit kann weder durch statistische Artefakte der unikausalen Todesursachen noch durch unterschiedlich hohe Mortalitätsraten an „ungenau bezeichneten und unbekannten Todesursachen“ erklärt werden.

Die in Ostdeutschland generell höheren Prävalenzen der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheiten wurden in den zur Verfügung stehenden bevölkerungsbasierten Kohortenstudien ebenfalls beobachtet. Ein Vergleich der altersstandardisierten (Bundesrepublik Deutschland 2000) Hypertonie-Prävalenz bei 25- bis 64-jährigen Personen in Augsburg und Greifswald ergab, dass die Hypertonie-Prävalenz in Greifswald erheblich höher war als in Augsburg (Männer: Greifswald 57 %, Augsburg 32 %, Frauen: Greifswald 32 %, Augsburg 23 %) (10). Die Wohnbevölkerung in Halle im Alter von 45–83 Jahren zeigte deutschlandweit die höchsten altersstandardisierten (Bundesrepublik Deutschland 2000) Hypertonie-Prävalenzen mit 79 % (Männer) und 71% (Frauen) (11). Eine vergleichende Analyse der Prävalenzen des Diabetes mellitus bei Personen im Alter von 45–74 Jahren ergab, dass Halle (12,0 %) und Greifswald (10,9 %) die höchsten Prävalenzen aufwiesen und die Prävalenzen im Ruhrgebiet (Heinz-Nixdorf-Recall-Studie: 7,2 %, Dortmunder Gesundheitsstudie: 9,3 %) und in Augsburg (5,8 %) niedriger waren (12). Die hohe Prävalenz der Adipositas und die ungünstige Körperfettverteilung in Sachsen-Anhalt zeigte sich auch in den bevölkerungsbezogenen Kohortenstudien (KORA-S4, Heinz-Nixdorf-Recall-Studie, SHIP-0, CARLA). Bei Männern und Frauen im Alter von 45–74 Jahren wurden in Halle die größten mittleren Taillenweiten (Männer: 103,6 cm, Frauen: 95,6 cm) beobachtet. Interessanterweise waren bei diesem Vergleich die mittleren BMI-Werte bei Männern in diesen Studien sehr ähnlich (Range: 28,2–28,8 kg/m2). Detaillierte Analysen zeigten, dass auch bei vergleichbarem BMI die Taillenweiten in der Hallenser Bevölkerung deutlich größer sind als in den übrigen Populationen (13).

Die hohen Prävalenzen der Risikofaktoren in Sachsen-Anhalt sind nur in einem größeren und gesellschaftlichen Kontext zu deuten. Die Grafik gibt eine Übersicht zu einem vereinfachten Mehrebenen-Modell der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit (modifiziert nach Kaplan et al. 2000 [14]). Die Ebene 1 hat einen Einfluss auf Ebene 2. Diese hat Auswirkungen auf Ebene 3. Zuletzt haben Faktoren der Ebene 3 einen Einfluss auf die Auslösung der ischämischen Herzkrankheit. Faktoren der Ebene 1 liegen weiter „upstream“ (vorgelagert) innerhalb der zeitlichen Abfolge der Faktoren der Ebenen 1 bis 3 und Faktoren der Ebene 3 liegen weiter „downstream“ (nachgelagert). Die in dieser Arbeit präsentierten biomedizinischen Risikofaktoren sind im Kontext der verschiedenen Ebenen von Risikofaktoren eher als „downstream“-Faktoren anzusehen. Weiter „upstream“-stehen die Lebensstilfaktoren, die Bildung und die soziale Lage der Bevölkerung, die einen Einfluss auf die Prävalenz der Risikofaktoren haben.

Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit
Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit
Grafik
Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit

Sachsen-Anhalt ist hinsichtlich der präsentierten sozialen Faktoren in einer besonders ungünstigen Lage. Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass drohende und bestehende Arbeitslosigkeit sowie geringe Bildung Determinanten von Lebensstilfaktoren und konsequenterweise von Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit sind (1519). Daten des Bundesgesundheitssurveys (DEGS) der Jahre 2008–1011 zeigen, dass die Prävalenzen des Rauchens, der Adipositas, des Diabetes mellitus, depressiver Symptome, diagnostizierter Depressionen und sportliche Inaktivität bei niedrigem Sozialstatus deutlich höher sind (20).

Ein klinisch-präventiver Ansatz zur Senkung der Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt beinhaltet eine verbesserte Aufdeckung von unentdeckten Hypertonikern, Diabetikern und Patienten mit Dyslipidämien und die konsequente Behandlung dieser neu entdeckten Patienten. Weiterhin gehört hierzu auch die optimale Einstellung von Patienten mit vorbekannter Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus (21). Die bevölkerungsbasierten Kohortenstudien in Deutschland haben aufgezeigt, dass der Anteil von nicht entdeckten Hypertonikern, Diabetikern und Patienten mit Dyslipidämie erheblich ist. Weiterhin wurde beobachtet, dass bei einem großem Prozentsatz von Patienten mit bekannter und behandelter arterieller Hypertonie keine optimale Blutdruckeinstellung gelungen ist (10, 11, 22).

Neben dem klinisch-präventiven Ansatz ist ein gesellschaftlich-politischer Ansatz im Sinne einer Verhältnisprävention zu bedenken. Hierzu gehören eine Verschärfung des Nichtraucherschutzgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt sowie vor allem politische Maßnahmen gegen die Arbeitslosigkeit und geringe Bildung. Gesetzliche Nichtraucherschutz-Maßnahmen könnten Signalwirkung in Bezug auf die soziale Akzeptanz des Rauchens haben (23). Das Nichtraucherschutzgesetz des Landes Sachsen-Anhalt, zuletzt geändert am 14. 7. 2009, enthält unter § 4 Ausnahmeregelungen für Einraumgaststättenbetriebe mit einer Gastfläche von weniger als 75 Quadratmetern und für Diskotheken, zu denen Personen unter 18 Jahren keinen Zutritt haben. Für diese Betriebe können besondere strikt abgetrennte Raucherräume vorgehalten werden. Ein absolutes und ausnahmsloses Rauchverbot kam somit in Sachsen-Anhalt wie in einigen anderen Bundesländern nicht zustande.

Wenn auch aufgrund methodisch unterschiedlicher Herangehensweisen und unterschiedlich langer Beobachtungszeiträume zur Zeit keine gut gesicherten Aussagen zum Effekt des Rauchverbots an öffentlichen Stellen auf die Herzinfarktraten gemacht werden können, ergab eine Meta-Analyse, die alle bis Oktober 2011 publizierten Studien zum Effekt von Rauchverboten auf die Herzinfarkt-Hospitalisationsraten untersuchte, einen geschätzten durchschnittlichen Rückgang dieser Rate nach Einführung von Rauchverboten von 11 % (24). Die hohe Arbeitslosigkeit in Sachsen-Anhalt und die ungünstige Quote von Schulabgängern ohne Schulabschluss lassen sich, wenn überhaupt, nur sehr langsam politisch bekämpfen. Daher sind Präventionsmaßnahmen dringend angezeigt, die das individuelle Verhalten günstig beeinflussen und Maßnahmen, die zu einer optimalen Behandlung entdeckter und aufzudeckender Hypertoniker, Diabetiker und Patienten mit Dyslipidämie führen. (21).

Limitationen

Die Zusammenstellung der Prävalenzen leidet unter verschiedenen Limitationen. Die Eigenangaben zum Vorliegen einer arteriellen Hypertonie im Rahmen des Telefongesundheitssurvey von 2009 haben vermutlich zu einer Unterschätzung der wahren Prävalenz der arteriellen Hypertonie geführt. Die KORA (1999–2001) und die SHIP-Studie (1997–2001) zeigten (Altersrange jeweils 25 bis 74 Jahre), dass der altersstandardisierte (Bundesrepublik Deutschland 2000 Standard) Anteil der Hypertoniker, denen unbekannt ist, dass sie unter Hypertonie leiden, 42–45 % bei Männern und 26–29 % bei Frauen beträgt (22). Ergebnisse der CARLA-Studie zur Hallenser Wohnbevölkerung im Alter von 45 bis 83 Jahren zeigten, dass 35 % der Männer und 19 % der Frauen mit erhöhten Blutdruckwerten hiervon nichts wussten (25). Auch bei den Eigenangaben zum Rauchen ist anzunehmen, dass in Befragungsstudien eine Unterschätzung der Raucherprävalenz aufgetreten ist. Allerdings ist es implausibel anzunehmen, dass das Ausmaß der Unterschätzung vom Bundesland abhängt. Das Untersuchungskollektiv der GEMCAS-Studie war eine große bundesweite Stichprobe von Patienten, die die primärärztliche Versorgung aufsuchten. Da rund 92 % aller deutschen Erwachsenen innerhalb eines Jahres einen Hausarzt konsultieren (26), sollte die Stichprobe einen hohen Abdeckungsgrad erreichen. Bei dem Vergleich mit Daten des Bundesgesundheitssurveys und dem Mikrozensus konnten die Autoren der GEMCAS-Studie keine Unterschiede hinsichtlich der BMI-Verteilung, Rauchen oder des sozioökonomischem Status feststellen (27), wohl aber für Alter und Geschlecht. Diese Unterschiede fallen jedoch aufgrund der Standardisierung in den hier präsentierten Analysen nicht ins Gewicht.

Fazit

Zusammenfassend ergeben die präsentierten Daten ein kohärentes Bild: die mit den ungünstigen sozialen Faktoren einhergehenden hohen Prävalenzen der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit stehen im Einklang mit den hohen Mortalitätsraten der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt. Artefakte der unikausalen Todesursachenstatistik können die regionalen Unterschiede der Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Deutschland nicht hinreichend erklären. Es besteht dringender Bedarf des Einsatzes von evidenzbasierten, nachhaltigen Präventionsstrategien, die auf alle Ebenen der Prävention einwirken:

  • Verhältnisprävention (Politik)
  • Verhaltensprävention (Ärzteschaft und andere Gesundheitsberufe) und
  • klinische Prävention (Ärzteschaft).

Nur hierüber ist eine mittelfristige Senkung der hohen Mortalität aufgrund ischämischer Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt zu erwarten. Die hier geführte Diskussion trifft sehr vergleichbar auch auf Mecklenburg-Vorpommern zu.

Interessenkonflikt

Prof. A. Stang erhielt Gelder für den Aufbau des Regionalen Herzinfarktregister Sachsen-Anhalt (RHESA) und wurde durch die Deutsche Herzstiftung e.V., durch das Ministerium für Arbeit und Soziales sowie das Ministerium für Wissenschaft und Wirtschaft des Landes Sachsen-Anhalt sowie die AOK Sachsen-Anhalt und des ikk gesund plus gefördert.

M. Stang erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 2. 2014, revidierte Fassung angenommen: 19. 5. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Stang MPH
Institut für Klinische Epidemiologie
Medizinische Fakultät
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Magdeburger Straße 8, 06097 Halle
andreas.stang@uk-halle.de

Zitierweise
Stang A, Stang M: An inter-state comparison of cardiovascular risk in Germany—towards an explanation of high ischemic heart disease mortality in Saxony-Anhalt. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 530–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0530

@eTabellen:
www.aerzteblatt.de/14m0530 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Institut für Klinische Epidemiologie, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, 06097 Halle (Saale): Prof. Dr. med. A. Stang MPH, Stang
School of Public Health, Department of Epidemiology Boston University, 715 Albany Street, Talbot Building, Boston, MA 02118, USA: Maximilian Stang
Regionales Herzinfarktregister Sachsen-Anhalt (RHESA); c/o: Institut für Klinische Epidemiologie, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, 06097 Halle (Saale): Prof. Dr. med. A. Stang MPH
Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit
Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit
Grafik
Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit
Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Tabelle 1
Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Tabelle 2
Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Tabelle 3
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
eTabelle 1
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
eTabelle 2
Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich
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klausenwächter
am Montag, 4. August 2014, 23:54

Fragen bleiben offen.

Die Effektstärke des Risikomodells wird nicht berechnet. Unterschiede in der Versorgung von städtischen und ländlichen Siedlungsräumen wurden nicht untersucht.
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