ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2014Neue Bedarfsplanung: Keine Landärzte ohne Anreize

POLITIK

Neue Bedarfsplanung: Keine Landärzte ohne Anreize

Dtsch Arztebl 2014; 111(31-32): A-1350 / B-1164 / C-1108

Rieser, Sabine

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Die Bertelsmann Stiftung hat ein Gutachten vorgelegt, dessen Autoren urteilen: Die neue Bedarfsplanung bringt in vielen Regionen nicht mehr als die alte. Doch bei Bertelsmann weiß man auch: Perfekte Planung bringt noch keinen Arzt aufs Land.

Die Kritik an der Bedarfsplanung für die ambulante ärztliche Versorgung reißt nicht ab. So hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem jüngsten Gutachten angemerkt, dass für eine hilfreiche Planung grundlegende Daten fehlen: „Es bleibt das Problem, dass es bis heute keine wirkliche Bedarfsermittlung gibt, die auf fundierten empirischen Füßen steht“, so die Feststellung. „Das heißt, es gibt keine Daten, die zeigen, wie viele Versorgungsstunden eines Hausarztes, eines Augenarztes oder eines Kardiologen beispielsweise ein 65-Jähriger im Schnitt für eine ausreichende und angemessene Versorgung benötigt.“

Auch die Bertelsmann Stiftung kommt zu einem negativen Urteil, was die reformierte Bedarfsplanung und ihre Effekte auf die Versorgung anbelangt. In ihrem aktuellen „Faktencheck Gesundheit“ stellt Bertelsmann fest, dass sich auf dem Land auch künftig erheblich mehr Patienten einen Arzt teilen müssen als in den Städten. Dem „Faktencheck“ zufolge hat die neue Bedarfsplanung, die die schwarz-gelbe Koalition vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) verlangte, zwar die Vorgaben für die hausärztliche Versorgung verbessert.

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Versorgungsnähere Planung für die Hausärzte

„Durch die veränderte Planung steigt der Anteil der Regionen, deren Hausärztedichte dem relativen Versorgungsbedarf entspricht, von 18,7 auf 46,4 Prozent“, so eines der Ergebnisse des Faktenchecks. Dennoch sei die Verteilung der Arztsitze damit nicht einmal in jedem zweiten Landkreis bedarfsgerecht. Insbesondere bei den Facharztgruppen, die nach Auffassung des G-BA wohnortnah benötigt werden, hat sich an der ungleichen Verteilung zwischen Stadt und Land nach Ansicht von Bertelsmann „nichts Wesentliches“ geändert. Nach den Berechnungen steigt infolge der neuen Planung der Anteil der Kreise, in denen die Kinderärztedichte nicht dem Bedarf entspricht, sogar von 70,4 auf 75,1 Prozent.

Ähnliches ergibt sich für die Gynäkologen. Die Versorgung in Ostdeutschland sei, gemessen am Bedarf, eher unterdurchschnittlich, in westdeutschen Regionen dagegen überdurchschnittlich, verdeutlichte Stefan Etgeton, Gesundheitsexperte der Bertelsmann Stiftung: „So sind in Baden-Württemberg überdurchschnittlich viele Gynäkologen vorgesehen. In 17 von 44 Kreisen liegt die Ärztedichte deutlich über dem Bedarf. Der Osten Deutschlands bleibt hingegen mit Frauenärzten deutlich unterdurchschnittlich versorgt. 16 von 23 Kreisen in Thüringen sind betroffen.“

Etwas besser fällt das Ergebnis des Vergleichs bei den Augenärzten aus. Bislang wich die Versorgungsdichte in fast 73 Prozent der Regionen vom errechneten Bedarf ab, nun in 66,5 Prozent. „Das dürfte vor allem daran liegen, dass der Anteil der über 65-Jährigen in der neuen Planung deutlich stärker berücksichtigt wird“, heißt es.

Mit dem Vergleich hatte Bertelsmann das Berliner Forschungsinstitut IGES beauftragt. Es verglich die regionalen Planungen auf Basis der G-BA-Beschlüsse mit eigenen Berechnungen zum relativen Versorgungsbedarf in Regionen. Anders als bei der reinen Bedarfsplanung fließen bei der Ermittlung des relativen Versorgungsbedarfs sozioökonomische und morbiditätsbezogene Faktoren in die Berechnungen ein, darunter Arbeitslosenquote, Einkommensstruktur, Pflegebedarf. Die Ergebnisse beziehen sich aber auf Arztsitze, nicht auf einen wirklichen Versorgungsbedarf.

Positive Effekte nur dann, wenn Anreize folgen

Auch Bertelsmann erkennt allerdings die Grenzen von Planung. „Die besten Pläne nützen nichts, wenn es keine Strategien für die Umsetzung gibt“, betonte Etgeton. „Der Job des Landarztes muss für Nachwuchsmediziner attraktiver werden. Dabei geht es sowohl um finanzielle Anreize als auch um die Lebens- und Arbeitsbedingungen auf dem Land.“

Ähnlich argumentierte Ende Juni Josef Hecken, der Unparteiische Vorsitzende des G-BA, bei einem Rechtssymposium seines Hauses zur Bedarfsplanung in der vertragsärztlichen Versorgung. Er warnte vor allzu großen Hoffnungen in die reformierte Bedarfsplanung: „Sie kann ihren Auftrag nur dann erfüllen, wenn sie flankiert wird durch gesetzgeberische Maßnahmen.“ Als Beispiel nannte der G-BA-Vorsitzende Anreize, um die ärztliche Versorgung auch in ländlichen Regionen zu gewährleisten: „Sonst werden wir trotz freier Sitze wenig erreichen können.“ Alle Anstrengungen seien sinnlos, „wenn es uns nicht gelingt, eine von allen anerkannte Überversorgung auch abzubauen“, sagte er. „Das kann nur gelingen, wenn solche Sitze eliminiert werden.“

Diese Äußerungen lösten Nachfragen aus. Wer für die Entschädigung eines Arztes aufkommen müsse, dessen Sitz man stilllege, fragte ein Zuhörer: Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)? KVen und Kassen? „Das ist eine Frage, die die Politik beantworten muss“, antwortete Hecken. Er denke auch über andere Steuerungsmodelle nach, beispielsweise den Ansatz, einem Arzt nach zehn Jahren Niederlassung in einem weniger attraktiven Bereich eine Zulassung in einer begehrten Region zu garantieren.

Nach den Erkenntnissen des G-BA werden zumindest die Möglichkeiten genutzt, im Sinne der Versorgung regional von seinen Vorgaben abzuweichen: Neun KVen haben davon Gebrauch gemacht; die Anpassungen reichen von neu gebildeten Mittelbereichen bis zu Änderungen der Verhältniszahlen Arzt – Patienten. Was unter Versorgungsaspekten viele bejahen, besorgt aufgrund möglicher rechtlicher Folgen die Juristen. So sieht Horst Schirmer, Chefjustiziar der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Potenzial für Rechtsstreitigkeiten: „Jeder Fall einer Abweichung führt dazu, dass der ein oder andere Bewerber einer Zulassungsbeschränkung unterliegt“ – und möglicherweise dagegen klagt. Schirmer hält Prozesse auch deshalb für wahrscheinlich, weil der Gesetzgeber es dem G-BA nicht zugestanden habe, die möglichen Abweichungen zu normieren.

Feinplanung in den Regionen: neue Fallstricke

Auch Prof. Dr. jur. Ulrich Wenner, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht, ging auf solche Fallstricke ein. Weil bundesweite Vorgaben für bestimmte Feinplanungen nicht existieren, zum Beispiel für die Berücksichtigung der vielen internistischen Fachgebiete, kommen auf die Zulassungsausschüsse schwierige Entscheidungen zu. Nur liegen diesen – wie auch später den Gerichten – häufig keine Daten vor, mit denen sie das Leistungsspektrum beurteilen können. Wenner riet, die Gründe für Abweichungen von der Richtlinie gut zu dokumentieren. Nachvollziehbaren Abweichungen werde sich kein Gericht verschließen – solchen, die möglicherweise vor allem einer Begünstigung dienten, aber schon.

Sabine Rieser

DIE NEUE RICHTLINIE IN DER PRAXIS

  • Alle Facharztgruppen sind in die Bedarfsplanung einbezogen, das heißt in ihren Niederlassungsmöglichkeiten begrenzt.
  • Ermächtigte Ärzte und Einrichtungen werden ebenfalls einbezogen. Auch die Arbeit von Ärzten und Psychotherapeuten bedarfsunabhängig zuzulassender Psychiatrischer Institutsambulanzen und Sozialpädiatrischer Zentren wird pauschal angerechnet. Weil dies sehr umstritten war, werden die Effekte drei Jahre lang evaluiert.
  • Für Hausärzte sind durch die kleinräumigere Planung rund 600 zusätzliche Sitze entstanden, insgesamt 2 600 sind nun nicht besetzt. (Stand: 1. 9. 2013).
  • Für Psychotherapeuten entstanden 769 neue Zulassungsmöglichkeiten, für Kinder- und Jugendpsychiater 154, für Augenärzte 103, für HNO-Ärzte 85, für Orthopäden 58, für Fachinternisten vier.
  • Die Facharztgruppen werden vier Ebenen zugeordnet: Je spezialisierter die Gruppe, desto größer der Bereich. Die zulässige Zahl von Hausärzten wird für Mittelbereiche geplant, die zulässige Zahl von Pathologen für eine Kassenärztliche Vereinigung (KV).
  • Für die Planung der fachärztlichen Grundversorgung (darunter Kinderärzte, Augenärzte, Orthopäden) gibt es fünf Kreistypen. So kann man beispielsweise vorsehen, dass sich wegen vieler Berufspendler in einem Kreis mehr Ärzte niederlassen können als anderswo.
  • Auf Landesebene kann man von den Vorgaben der Richtlinie abweichen. In mehr als der Hälfte aller KVen wird davon Gebrauch gemacht, andere wollen folgen. Die Berücksichtigung eines zusätzlichen lokalen Versorgungs-bedarfs ist weiter möglich.

3 Fragen an . . .

Dipl.-Med. Regina Feldmann, KBV-Vorstand

Der IGES-Studie zufolge hat sich durch die neue Bedarfsplanung kaum etwas verbessert. Ist dieser Schluss zutreffend?

Feldmann: IGES hat ein eigenes Planungssystem entwickelt und erklärt dieses kurzerhand zum Goldstandard. Über das Ergebnis kann man veritabel streiten. Dabei wird eines vergessen: Planung alleine schafft noch keine neuen Ärzte, schon gar nicht dort, wo man sie braucht. Viel wichtiger ist es, Anreize für die Niederlassung zu schaffen. Hier hat sich bislang noch zu wenig bewegt. Allerdings ist dies auch nicht die Aufgabe der Bedarfsplanung.

Was hat sich durch die neue Bedarfsplanung verbessert?

Feldmann: Ein Beispiel: Jeder weiß, dass das Einzugsgebiet einer Fachgruppe vom Spezialisierungsgrad abhängt: je spezialisierter, desto größer. Das wird jetzt besser in der Bedarfsplanung abgebildet, was im Falle der Hausärzte auch die Bertelsmann Stiftung anerkennt. Und regional kann von allen Vorgaben begründet abgewichen werden. Die Bedarfsplanung neuer Art kann viel besser als bisher auf die tatsächlichen Versorgungserfordernisse eingehen.

Was sind die größten Herausforderungen bei der Bedarfsplanung?

Feldmann: Im internationalen Vergleich verfügt Deutschland über eine sehr dichte, gut ausgebaute ärztliche Versorgung. Eine beständige Herausforderung bleibt jedoch die Suche nach einer Antwort auf folgende Fragen: Wie viele Ärzte kann, will oder muss die Gesellschaft sich leisten? Wie viel Geld wollen wir dafür ausgeben? Dieser Wirtschaftlichkeitsdruck ist die größte Herausforderung jeder Bedarfsplanung. Außerdem muss man darüber nachdenken, ob Versorgung vor allem auf Basis des medizinischen Bedarfs der Patienten geplant werden soll. Das ist noch nicht erfolgt – und gestaltet sich sehr schwierig.

Leserkommentare

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Avatar #90058
marc
am Montag, 11. August 2014, 18:36

Viel Gerede

Gemacht wird doch nix ....der Kuchen wird doch eher groesser fuer die verbliebenen Aerzte.
Avatar #539999
klausenwächter
am Montag, 4. August 2014, 23:49

Abnahme des Versorgungsbedarfes

2009 betrug der Versorgungsbedarf an Hausärzten in Westfalen-Lippe 4856,8 Planstellen.
2014 betrug der Versorgungsbedarf an Hausärzten in Westfalen-Lippe 4804,5 Planstellen.
Der berechnete Bedarf an Hausärzten hat abgenommen um: 52,3 Planstellen.

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