MEDIZINREPORT

Anästhesie bei Kindern: Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz

Dtsch Arztebl 2014; 111(31-32): A-1368 / B-1178 / C-1122

Becke, Karin

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Es gibt aktuell keine Evidenz, dass die Exposition mit Anästhetika im Neugeborenen-, Säuglings- oder Kleinkindalter per se für spätere neurokognitive oder Verhaltensdefizite ursächlich ist.

Vorliegende Studien erlauben keine Aussage, ob die mutmaßliche Neurotoxizität tatsächlich als Anästhetika-induziert zu betrachten ist. Foto: dpa
Vorliegende Studien erlauben keine Aussage, ob die mutmaßliche Neurotoxizität tatsächlich als Anästhetika-induziert zu betrachten ist. Foto: dpa

Zahlreiche wissenschaftliche Publikationen über Anästhetika-induzierte Neurotoxizität am sich entwickelnden Gehirn im Tiermodell haben die Frage aufgeworfen, ob Narkosen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern als „sicher“ gelten können. Kürzlich hat eine Studie aus Nordamerika weltweit Aufmerksamkeit gewonnen und damit sowohl Mediziner als auch Eltern verunsichert (1). Trotz weitreichender Limitationen dieser Studie respektive ihrer Methodik konstatieren die Autoren, dass „Anästhesie im Säuglingsalter anhaltend negative Auswirkungen auf Gedächtnis- und Erinnerungsvermögen hat“ (www.aerzteblatt.de/58974).

Die Diskussionen über die Neurotoxizität von Anästhetika sind zweifellos wichtig. Sie dürfen aber nicht von vorhandener Evidenz ablenken, wie individuelle und institutionelle Kompetenz eine hohe Qualität gewährleisten, um Morbidität und Mortalität in der Kinderanästhesie zu verhindern (25).

Sind tierexperimentelle Daten auf Menschen übertragbar?

Es ist aus tierexperimentellen Studien bekannt, dass Anästhetika und Sedativa während einer kritischen Phase der neuronalen Entwicklung toxisch (Induktion von Apoptose; Störung der Synaptogenese) einwirken können (614). Dies kann Auswirkungen auf verschiedene neurokognitive Funktionen im späteren Verlauf haben. Es bleibt jedoch umstritten, ob die tierexperimentellen Ergebnisse auf den Menschen übertragen werden können (15).

In den USA hat die International Anesthesia Research Society (IARS) gemeinsam mit der Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) und verschiedenen Interessensgruppen eine Private-Public-Partnerschaft unter dem Namen „SmartTots“ geschaffen, mit dem Ziel, prospektive, kontrollierte Studien zur Anästhetika-assoziierten Neurotoxizität zu planen und zu initiieren sowie per Fundraising zu finanzieren (www.smarttots.org [16]). Die Initiative EuroSTAR unter dem Dach der European Society for Anaesthesiology (17) ist eine Plattform für präklinische und klinische Kollaborationen zur Koordination von Studien. Die ersten Ergebnisse derzeit laufender prospektiver, kontrollierter klinischer Studien (GAS, PANDA, MASK) werden frühestens 2015 erwartet (18, 19).

Um zwischenzeitlich einen Einblick in mögliche neurotoxische Wirkungen auf das Gehirn von Säuglingen und Kleinkindern zu gewinnen, wurde eine Reihe von retrospektiven epidemiologischen Kohortenstudien durchgeführt. Ihre Ergebnisse sind widersprüchlich. Epidemiologische Erhebungen aus dem dänischen Personenregister (20, 21), eine Zwillingsstudie aus den Niederlanden (22) und ein Vergleich von Geschwisterkindern aus den USA (23) haben bei neurokognitiven Tests im Schulalter keine Unterschiede gezeigt zwischen Kindern, die im Alter unter einem Jahr eine Anästhesie erhalten haben oder nicht. Andererseits wurde in nordamerikanischen Kohortenstudien festgestellt, dass die Häufigkeit von Lernstörungen bei Kindern erhöht ist, die mehr als eine Narkose in den ersten zwei bis vier Lebensjahren erhalten hatten (2426).

Allen Studien gemein ist die verbleibende Unklarheit, ob die mutmaßliche Neurotoxizität tatsächlich als Anästhetika-induziert oder vielmehr als anästhesie-, operations- beziehungsweise krankheitsassoziiert zu betrachten ist. Der Ausschluss nichtanästhesiologischer Einflussfaktoren (Kontrolle der Confounder) ist – insbesondere bei retrospektiven Studien – kaum möglich. Es gibt aktuell keine Evidenz, dass die Exposition mit Anästhetika im Neugeborenen-, Säuglings- oder Kleinkindalter per se für spätere neurokognitive oder Verhaltensdefizite ursächlich ist.

Operationen, Schmerz und Angst stören die Homöostase

Krankheit, Operation, Anästhesie und Hospitalisation haben zweifellos Auswirkungen auf die weitere psychologische und neurokognitive Entwicklung eines Kindes (2729). Negative Erlebnisse, wie Schmerz und Angst, aber auch immunmodulatorischer Stress durch chirurgische Eingriffe sowie Störungen der empfindlichen kindlichen Homöostase können längerfristige Folgen nach sich ziehen; es gilt als bewiesen, dass die Aufrechterhaltung physiologischer Umstände für das Behandlungsergebnis und die weitere Entwicklung entscheidend ist, der Verzicht auf eine adäquate Anästhesie oder Analgesie ist nachweislich schädlich (2933).

Eine Anästhesie ist daher niemals Selbstzweck, sie ist notwendig, um diagnostische, interventionelle und chirurgische Eingriffe im Kindesalter unter Wahrung der Homöostase möglich zu machen.

Auch ein Verschieben von indizierten Operationen in den ersten Lebensjahren stellt meist keine Alternative dar, da die Folgen nichtbehandelter Krankheiten umso schwerwiegender sein können. Beispiele: Inkarzeration einer nichtbehandelten Leistenhernie (34), Sekundärschäden am Hoden bei nichtbehandeltem Maldescensus testis (35). Kinder, die in den ersten Lebensjahren – möglicherweise sogar mehrfach – operiert werden müssen, gelten nicht zuletzt aufgrund der verursachenden Erkrankung, als besonders anfällig für neurokognitive Funktionseinschränkungen (3640). Umso wichtiger erscheint eine multiprofessionelle, hochkompetente interdisziplinäre Betreuung dieser Patientengruppe.

Fakt ist, dass die unreifen Organsysteme von Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern besonders vulnerabel sind hinsichtlich Ischämie, Hypoxie und Neurotoxizität – speziell während einer Operation und der Exposition mit potenten Anästhetika. Störungen der Homöostase können zu empfindlichen Sekundäreffekten, wie zerebraler Hypoperfusion und Stoffwechselentgleisungen führen, die als relevant für das Behandlungsergebnis gelten müssen (3133, 41). Oberste Prämisse der Anästhesieführung ist daher die kontinuierliche Aufrechterhaltung einer optimalen zerebralen Perfusion und Oxygenierung durch stabile hämodynamische, respiratorische und metabolische Parameter (5, 4151), auch wenn dafür teilweise bislang keine evidenzbasierten Grenzwerte existieren.

Empfohlen werden balancierte Anästhesietechniken mit kombiniertem Einsatz von Regional-, Lokalanästhesie, Opioiden, Nicht-Opioid-Analgetika und Anästhetika beziehungsweise wache Regionalverfahren. Es besteht breiter internationaler Konsens, dass derzeit keine grundlegende Änderung dieser etablierten Anästhesieverfahren gerechtfertigt wäre (5258).

Es gibt heute Evidenz, dass Unerfahrenheit des Anästhesisten beziehungsweise des Teams zu erhöhter Morbidität, schweren Hirnschäden und Mortalität führen (25, 59). Die sichere Durchführung einer Anästhesie bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern erfordert daher einen fundiert ausgebildeten und anhaltend erfahrenen Kinderanästhesisten (6062) – mit einer ebenfalls qualifizierten und erfahrenen Anästhesieassistenz sowie einen adäquat ausgestatteten Kinderanästhesiearbeitsplatz (63).

Neben der individuellen Expertise wird auch institutionelle Kompetenz benötigt. Standards für Good Clinical Practice sollen durch Abteilungen, Kliniken, nationale und internationale Medizinfachgesellschaften transparent formuliert werden. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin hat aktuelle Stellungnahmen, Handlungsempfehlungen und Vereinbarungen zu diesen Fragestellungen publiziert (www.dgai.de, www.ak-kinderanaesthesie.de, [54, 55, 64]).

Dr. med. Karin Becke

Sprecherin des Wissenschaftl. Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI).

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3114
oder über QR-Code

Becke K, Eich C, Höhne C, Sümpelmann R,
Weiss M: Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI
Engelhard K, Sinner B: Wissenschaftlicher Arbeitskreis Neuroanästhesie der DGAI
Van Aken H: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, DGAI

Narkose-Voraussetzungen

  • Adäquate Kreislaufsituation (konsequentes Monitoring von Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit),
  • Vermeiden von Hypo- und Hyperoxie (Anpassung der inspiratorischen Sauerstoffkonzenztration [FiO2] an Sauerstoffsättigung [SpO2] beziehungsweise Sauerstoffpartialdruck [paO2]),
  • Striktes Vermeiden von Hypo- und Hyperventilation (Ventilation unter Erhalt der Normokapnie mit endtidal gemessenem CO2 circa 40 mmHg),
  • Ausgeglichener Flüssigkeits-, Elektrolythaushalt (kurze Nüchternzeiten), optimale Infusionstherapie (balancierte Vollelektrolytlösung, bei Neugeborenen und Säuglingen mit ein bis zwei Prozent Glukosezusatz zur Vermeidung von Hypoglykämie und Katabolie), regelmäßige Laborkontrollen (Blutgasanalyse, Blutzucker, Elektrolyte),
  • Erhalt der Normothermie (konsequente Temperaturmessung, aktives Wärmemanagement zum Temperaturerhalt),
  • Strategien zur Vermeidung von Angst, Stress und Schmerz (unter anderem präoperative Vorbereitung, multimodale Schmerztherapie, Prophylaxe und Therapie von postoperativer Übelkeit und Erbrechen).
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