ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2014Ärztliche Psychotherapie: Die meisten psychisch Kranken werden von Ärzten behandelt

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Ärztliche Psychotherapie: Die meisten psychisch Kranken werden von Ärzten behandelt

PP 13, Ausgabe August 2014, Seite 346

Bühring, Petra

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Mit der spezifischen Rolle der ärztlichen Psychotherapie befasste sich ein Symposium in Hannover. Gefordert wurde, psychosomatische und psychotherapeutische Kompetenzen in allen somatischen Fächern stärker zu etablieren.

„Ohne Ärzte ist eine gute psychotherapeutische Versorgung nicht denkbar.“ – Cornelia Goesmann, Beauftragte des Vorstands der BÄK für Fragen der ärztlichen Psychotherapie. Foto: Ärztekammer Niedersachsen
„Ohne Ärzte ist eine gute psychotherapeutische Versorgung nicht denkbar.“ – Cornelia Goesmann, Beauftragte des Vorstands der BÄK für Fragen der ärztlichen Psychotherapie. Foto: Ärztekammer Niedersachsen

Die spezifisch ärztliche Form der Behandlung psychisch Kranker liegt in ihrer Kompetenz, ein individuelles Gesamtkonzept für den Patienten anbieten zu können“, sagte Dr. med. Cornelia Goesmann, Beauftragte des Vorstands der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) für Fragen der ärztlichen Psychotherapie, bei dem Symposium „Die spezifische Rolle der ärztlichen Psychotherapie“ Ende Juni in Hannover. Ohne Ärzte sei eine gute psychotherapeutische Versorgung nicht denkbar: Patienten könnten auf ein sehr breit gestuftes ärztliches Angebot zurückgreifen, das von der psychosomatischen Grundversorgung durch den Hausarzt bis hin zur fachärztlichen psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Versorgung reiche, betonte die Hausärztin auf der gemeinsamen Veranstaltung der BÄK und der Ärztekammer Niedersachsen (ÄKN).

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Zahlenmäßige Übermacht der Psychologen problematisch

„Mit diesem Symposium wollen wir eine Standortbestimmung der ärztlichen Psychotherapie vornehmen und Alleinstellungsmerkmale aufzeigen“, erklärte Dr. med. Martina Wenker, Vizepräsidentin der BÄK und Präsidentin der ÄKN. Warum dies unter anderem notwendig scheint, verdeutlichte Dr. med. Iris Hauth, Berlin: „Wir finden die zahlenmäßige Übermacht der Psychologischen Psychotherapeuten (PP) problematisch.“ Dabei seien die ärztlichen Psychotherapeuten (ÄP) im Hinblick auf Differenzialdiagnostik und leitliniengerechte Behandlung im Vorteil, betonte die Psychiaterin.

Zahlreiche renommierte Experten waren zu dem Symposium eingeladen, um unter anderem anhand von drei Expertisen aus der Förderinitiative zur Versorgungsforschung zu diskutieren. Die erste Expertise präsentierte Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel, Düsseldorf: Die Studie „Inanspruchnahme des Versorgungssystems bei psychischen Erkrankungen“ anhand der Routinedaten von drei Ersatzkassen1 und Daten der Deutschen Rentenversicherung Bund zeigte eine sehr hohe Inanspruchnahme-Prävalenz: Von zehn Millionen Versicherten nahm ein Drittel (3,3 Millionen) das Versorgungssystem mit einer psychischen Diagnose (F0–F5) in Anspruch (siehe auch DÄ, Heft 47/2013). Mehr als 84 Prozent dieser Patienten wurden ausschließlich ambulant sowie überwiegend von Hausärzten und somatisch tätigen Fachärzten behandelt, gefolgt von Nervenärzten und Psychiatern. Knapp zwei Drittel der auch stationär behandelten Patienten wurden auf somatischen Stationen versorgt. Greift man einzelne Diagnosen heraus, wurden drei Viertel der von Depressionen Betroffenen von Hausärzten und somatischen Fachärzten behandelt. Diese Arztgruppen rechnen bei psychischen Diagnosen am häufigsten verbale Interventionen ab, Psychiater überwiegend psychiatrische Gespräche. Richtlinien-Psychotherapie wird vor allem von Psychologischen Psychotherapeuten und Fachärzten für Psychosomatische Medizin abgerechnet.

„Über alle Diagnosegruppen hinweg kommen psychotherapeutische Maßnahmen nicht ausreichend zur Anwendung“, erklärte Gaebel. Außerdem bestehe insgesamt zu wenig Kooperation zwischen den Fachgruppen sowie zu wenig sektorenübergreifende und zu wenig interdisziplinäre Versorgung.

Mit der Aufgabe herauszufinden, welche Unterschiede in der Versorgungspraxis zwischen ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten bestehen, war Prof. Dr. med. Peter Joraschky, Dresden, beauftragt worden. „Wir kommen ohne Psychologische Psychotherapeuten nicht zurecht“, schickte Joraschky vorweg. In Sachsen, wie in allen östlichen Bundesländern, erfolge die Versorgung zu zwei Dritteln durch PP und zu einem Drittel durch ärztliche Psychotherapeuten. Dies sei größtenteils historisch bedingt. Denn in Ostdeutschland habe es nach der Wende weniger ärztliche Psychotherapeuten gegeben, weil weniger psychosomatische Kliniken vorhanden waren, in denen die Facharztweiterbildung stattfindet. Die in der Bedarfsplanung vakanten ärztlichen Psychotherapieplätze seien dann durch PP besetzt worden, erläuterte Joraschky.

Für die repräsentative Fragebogenerhebung wurden alle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen gemeldeten Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) angeschrieben (912). Die Rücklaufquote lag bei 41 Prozent. In Bezug auf die Therapieverfahren waren demzufolge die Fachärzte für Psychosomatische Medizin überwiegend psychodynamisch orientiert (90 Prozent) und PP eher verhaltenstherapeutisch (73 Prozent). Entsprechend unterschiedlich war die Anzahl der Patienten: ÄP behandelten im Durchschnitt 75 Patienten im Jahr in längeren Therapien; PP und KJP behandelten durchschnittlich 123 Patienten pro Jahr überwiegend in Kurzzeittherapien. Die Störungsbilder der Patienten waren in der Verteilung zwischen ÄP und PP relativ ausgeglichen, bis auf Psychosen, Schizophrenie, Borderline-Störungen und Sexualstörungen, die mehrheitlich von Ärzten behandelt wurden. Obwohl PP und KJP nicht direkt stationär einweisen dürfen, weisen sie doch über die Kooperation mit Hausärzten oder Psychiatern genauso häufig ein wie ÄP.

Die dritte Expertise stellte Prof. Dr. med. Gereon Heuft, Münster, vor. Die Autoren2 fanden in einer repräsentativen Befragung von 2 555 Erwachsenen heraus, dass sich 70 bis 80 Prozent bei psychischen Störungen zunächst an ihren Hausarzt wenden würden. „Aus diesem eindeutigen Vertrauen haben wir das ,Vier-Ebenen-Modell‘ für eine zukunftsfähige Versorgung abgeleitet“, sagte Heuft. Es sieht folgende Ebenen vor:

  • erste Ebene: Psychotherapeutische Kenntnisse sollten bereits im Medizinstudium erworben werden
  • zweite Ebene: Alle ärztlichen Fachgebiete sollten Kompetenzen in der psychosomatischen Grundversorgung erwerben (zurzeit obligat für Hausärzte und Gynäkologen)
  • dritte Ebene: klarere Positionierung der fachgebundenen Psychotherapie und Angebot von Kurzzeit-Psychotherapie
  • vierte Ebene: differenzielle Behandlung durch ärztliche Psychotherapeuten und Psychiater.

Für mehr Kooperation und Vernetzung

Um das „Vier-Ebenen-Modell“ umzusetzen, sei es notwendig, ein einheitliches Curriculum „Psychosomatische Grundversorgung“ besser in der Weiterbildung zu verankern, forderte Heuft. „Eine weitere Aufgabe der Bundes­ärzte­kammer ist es, die Organ- und Tumorzentren verstärkt auf die Kenntnisse der Fachärzte für Psychosomatische Medizin hinzuweisen.“ Dieser Forderung schloss sich Dr. med. Christa Roth-Sackenheim, Berufsverband Deutscher Psychiater, für den ambulanten Bereich an: „Viele Ärzte wissen nicht, was Psychosomatiker und Psychiater machen und schicken ihre Patienten deshalb zum Psychologen.“ Grundsätzlich plädierte die Psychiaterin für mehr Kooperation und Vernetzung mit PP, auch weil es zu wenig Psychiater und ÄP gebe. „Jeder sollte das machen, was er am besten kann“, sagte Roth-Sackenheim.

Für eine bessere Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher sollte die psychosomatische Grundversorgung natürlich auch in der Weiterbildung der Kinderärzte verankert werden, forderte Prof. Dr. med. Renate Schepker, Ravensburg. In der Versorgung müsse sich einiges ändern, damit ebenfalls Kinder aus prekären Verhältnissen, Migranten und Flüchtlinge erreicht würden.

Sozialpsychiatrie ist das Modell der Zukunft

Ärztliche Psychotherapie für Kinder und Jugendliche müsse „von der Couch weg“ angeboten werden, in Form von aufsuchender Psychotherapie in Heimen, in Institutionen der Jugendhilfe, in Justizvollzugsanstalten und an Schulen. Angeboten werden müssen zudem mehr niederschwellige und Psychotherapie in Krisensituationen sowie mehr Kurzzeitinterventionen. „In Einzelpraxen können zu wenige Kinder behandelt werden, deshalb ist das Modell der Zukunft die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV)“, erklärte Schepker. Die SPV ermöglicht es Kinder- und Jugendpsychiatern, in ihrer Praxis Psychologen, Ergotherapeuten oder Sozialpädagogen anzustellen.

Auch in der Versorgung psychisch kranker Erwachsener sind neue Konzepte nötig. Die Experten waren sich einig, dass Sprechstunden beim Psychotherapeuten, mehr niedrigschwellige Angebote und Kriseninterventionen wichtig seien. Auch müssten die Wartezeiten auf einen Therapieplatz verringert werden. „Die meisten Abbrüche gibt es zwischen dem ersten Anruf beim Therapeuten und dem Erstgespräch sowie zwischen Erstgespräch und Therapiebeginn“, sagte Joraschky.

Heuft sieht die Bundes­ärzte­kammer schließlich in der Pflicht, „auf allen Ebenen Parität mit der Bundes­psycho­therapeuten­kammer herzustellen“. Dieser Punkt fand auch in der abschließenden Diskussion Nachhall: Die Befassung mit psychotherapeutischen Themen in einzelnen Referaten der Bundes­ärzte­kammer reiche nicht immer aus, um mit den vielen Aktivitäten der Bundes­psycho­therapeuten­kammer gleichzuziehen.

Petra Bühring

1DAK-Gesundheit, Kaufmännische Krankenkasse (KKH) und Handelskrankenkasse (hkk)

2Heuft G, Freyberger HJ, Schepker R: Vier-Ebenen-Modell einer personalisierten Medizin: Epidemiologische Bedeutung, historische Perspektive und zukunftsfähige Modelle aus Sicht von Patienten und Ärzten. Stuttgart: Schattauer, 2014.

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Oliver Kunz
am Mittwoch, 24. September 2014, 08:41

Eigenartige Bestrebungen

Ich frage mich, warum es immer wieder Bestrebungen gibt, Keile in die Beziehungen zwischen Ärzten und Psychologen zu treiben, und das leider oft auch noch erfolgreich.
Viele Jahre der Zusammenarbeit mit ärztlichen Kollegen, sowohl in der täglichen gemeinsamen Arbeit auf einer Station als auch jetzt kooperativ im niedergelassenen Bereich, habe ich immer als ausgesprochen produktiv und völlig problemlos erlebt, getragen von großer gegenseitiger Wertschätzung.
Sowohl ein Medizinstudium mit anschließender fachärztlicher Weiterbildung als auch ein Psychologiestudium mit Psychotherapieausbildung sind ohne Zweifel in hervorragender Weise dazu geeignet, Menschen auszubilden, die in der Lage sind, psychische Störungen in hoher Qualität zu behandeln.
Leider scheint es immer wieder von einzelnen Verbänden Bestrebungen zu geben, die Abgrenzung zwischen den Professionen voranzutreiben oder zumindest beizubehalten. So kommt zu oft ein Teufelskreis mit gegenseitigen Angriffen à la "Wir sind besser qualifiziert!" - "Nein, wir sind besser qualifiziert!" in Gang, der uns allen nicht hilft (interessant wäre eine Antwort auf die Frage, wem diese Streitigkeiten vielleicht tatsächlich gelegen kommen).
Aus meiner Sicht wäre es viel hilfreicher, die jeweiligen Kompetenzen deutlicher zu schätzen (auch mal öffentlich), um vielleicht gemeinsame Kräfte bündeln zu können. Diese würden wir dringend brauchen, um für eine bessere Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen und eine angemessenere Honorierung und Vergütung der Behandlung dieser Menschen zu streiten.

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