ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2014Mindestmengenregelung gescheitert? Bei der Steuerung der Krankenhausplanung sind die politisch Verantwortlichen gefordert
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Weltweit wird die Frage der Finanzierbarkeit der Gesundheitsversorgung angesichts des demografischen Wandels und des medizinischen Fortschritts gestellt.

Wir haben in Deutschland in beiden Sektoren der Versorgung – der ambulanten wie der stationären – ein für alle leicht zugängliches Gesundheitssystem mit hoher Effizienz und Qualität. Regelmäßige Gesetzesänderungen seit den 1970er-Jahren dienten der Ausgabenbegrenzung und der Effizienzerhöhung. Mit jeder Regelung werden jedoch Anreize und Fehlanreize gleichzeitig gegeben. Daher ist eine kritische Analyse der Gesetzesvorgaben unabdingbar, um notwendige Anpassungen und Änderungen zu diskutieren.

Schon bei Einführung der Mindestmengenregelung bestanden nicht nur eine lebhafte Debatte über deren fragliche Evidenz – besonders hinsichtlich der Höhe der Schwellenwerte –, sondern auch Befürchtungen, dass die Regelung durch Fehlanreize zu einer Mengenausweitung führt.

Kein wesentlicher Einfluss auf Versorgungsstrukturen

Mit den beiden Arbeiten von Cruppé et al. (1) und Peschke et al. (2) in diesem Heft liegen nach zehn Jahren Diskussion über die Mindestmengenregelung flächendeckende Daten vor, die alle Beteiligten im Gesundheitswesen aufrütteln sollten.

Bei allen Limitationen und auch Unterschieden in der Datenerfassung und der Methodik, wie auch bei der Betrachtung der medizinisch ganz unterschiedlichen Bereiche (Transplantationen in wenigen Kliniken versus große Viszeraleingriffe versus Kniegelenk-Totalendoprothese [Knie-TEP] versus Frühgeborene) lässt sich ein Statement ausreichend sicher zusammenfassen: Mindestmengen haben über sieben Jahre keinen wesentlichen Einfluss auf Versorgungsstrukturen ausgeübt.

Ist die Regelung deshalb gescheitert? Die Antwort hängt hängt von der primären Zielerwartung ab:

  • Sollte eine Qualitätssteigerung erreicht werden?
  • Sollte eine Konzentration von Leistungen auf weniger Zentren erfolgen?
  • Oder sollten sich mehr Kliniken von der Leistungserbringung in dezidierten Bereichen verabschieden?

Letzteres erfolgte jenseits der Mindestmengen offenbar nur in den medizinischen Fachbereichen, in denen die Leistung unwirtschaftlich wurde (Pankreas-, Ösophagusresektion) oder die Personalausstattung einen Engpass bildete (Perinatalmedizin).

Die dafür vorgesehene Begleitforschung füllt Aktenordner, aber sie kann den klaren Nachweis einer Qualitätssteigerung nicht vorlegen (3). Wir wissen aber auch, dass bei kleinen Fallzahlen im Einzelfall gute Ergebnisse möglich sind (4).

Erfahrung als wichtiger Qualitätsfaktor

Aus der chirurgischen Literatur zur Behandlungsqualität ergeben sich als wichtigste Qualitätsfaktoren für das Ergebnis, vor allem bei komplexen Behandlungen, zu denen die Knie-TEP nicht gehört (5):

  • die Erfahrung und die Übung des Operateurs und des ersten Assistenten (Weiterbildung, Spezialisierung, Fallzahl) sowie
  • die Erfahrung des gesamten Behandlungsteams (Zertifizierung und Krankenhausvolumen).

Entscheidend bleibt daher der gesundheitspolitische und krankenhausplanerische Wille, Strukturvorgaben zu erlassen und wenn diese nicht eingehalten werden, dafür Sorge zu tragen, dass sie umgesetzt werden. Das alleinige Festsetzen eines relativ niedrigen Schwellenwertes mit gleichzeitigen Ausnahmeregelungen erzeugt dagegen nur den Anreiz, diese Schwellenwerte zu erreichen (zum Beispiel die Mengenausweitung bei Pankreasresektionen, oder das Einsetzen von Kniegelenk-Totalendoprothese, verbunden mit der Frage, inwieweit dabei eine Indikationsausweitung vorgenommen wird) und gegebenenfalls fraglichem Dokumentationsgebaren. So ergeben die Daten der Qualitätssicherung in Bayern beispielhaft, dass die Zahl der Neugeborenen in der Gewichtsgruppe genau unterhalb der DRG-relevanten Schwellenwerte überproportional hoch ist, während die Zahlen oberhalb der Schwellenwerte „unerklärbar“ niedrig ausfallen.

Die Mindestmengenregelung verfehlt den ethisch begründeten Ansatz einer vernünftigen Zentralisierung. Diese ist jedoch elementar wichtig angesichts:

  • einer optimalen Indikationsabwägung (allein am Patienten ausgerichtet, also ohne ökonomischen Druck)
  • der begrenzten notwendigen Personalreserven (qualifiziertes Personal mit hoher Dienstbelastung)
  • der begrenzten Möglichkeiten von Weiterbildung und Erfahrungserwerb
  • eines effizienten Ressourceneinsatzes und zu fordernder begleitender klinischer Forschung, vor allem in der Transplantationsmedizin.

Stattdessen flüchtet die Politik in die Qualitätsdebatte mit „Pay for Performance“-Vorstellungen, die in Großbritannien seit dem Jahr 2004 mehr Anpassungen im Verhalten der Leistungserbringer als Qualitätsverbesserungen erbracht haben (6).

Nur ein frommer Wunsch

Eine eindeutige auch finanzielle Unterstützung und Förderung von Qualitätsmaßnahmen sowie die Schaffung von Transparenz für die Öffentlichkeit hinsichtlich Ergebnisqualität, unabhängig von der Klinikfinanzierung, wäre ehrlicher und für den Patienten effizienter. Dies würde aber auch ein von allen Seiten ernst gemeintes Eintreten für eine zukunftsorientierte Krankenhausplanung, ausgerichtet am realen Bedarf, erfordern.

Solange der Finanzdruck noch Ersatzhandlungen und Spiegelfechterei zulässt, ist diese Erwartung an Politik und Interessensvertreter aller Seiten wohl nur ein frommer Wunsch.

Interessenkonflikt
Der Autor gibt als Interessenkonflikt an, dass er sich für eine Reduktion der Zahl der Transplantationszentren einsetzt.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl-Walter Jauch
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München
Karl-Walter.Jauch@med.uni-muenchen.de

Zitierweise:
Jauch KW: Has the minimum caseload requirement failed? Strategic planning in the hospital sector requires input from elected political representatives. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 547–8. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0547

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital quality control reports from 2004–2010. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 549–55. VOLLTEXT
2.
Peschke D, Nimptsch U, Mansky T: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from 2005–2011. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 556–63. VOLLTEXT
3.
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Mindestmengenregelungen. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/5/. Last accessed on
4 August 2014.
4.
Engel J, Kerr J, Eckel R, et al.: Influence of hospital volume on local recurrence and survival in a population sample of rectal cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 512–20. CrossRef MEDLINE
5.
Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361: 1368–7. CrossRef MEDLINE
6.
Roland M, Campbell S: Successes and failures of pay for performance in the United Kingdom. N Engl J Med 2014; 370: 1944–9. CrossRef MEDLINE
Chirurgische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Großhadern: Prof. Dr. med. Jauch
1.de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital quality control reports from 2004–2010. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 549–55. VOLLTEXT
2.Peschke D, Nimptsch U, Mansky T: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from 2005–2011. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 556–63. VOLLTEXT
3.Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Mindestmengenregelungen. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/5/. Last accessed on
4 August 2014.
4.Engel J, Kerr J, Eckel R, et al.: Influence of hospital volume on local recurrence and survival in a population sample of rectal cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 512–20. CrossRef MEDLINE
5.Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361: 1368–7. CrossRef MEDLINE
6.Roland M, Campbell S: Successes and failures of pay for performance in the United Kingdom. N Engl J Med 2014; 370: 1944–9. CrossRef MEDLINE

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