ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2014Schlaganfall und transiente ischämische Attacke: Asymptomatisches Vorhofflimmern ist häufiger Auslöser

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Schlaganfall und transiente ischämische Attacke: Asymptomatisches Vorhofflimmern ist häufiger Auslöser

Dtsch Arztebl 2014; 111(33-34): A-1422 / B-1226 / C-1168

Siegmund-Schultze, Nicola

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Nach einem ischämischen Schlaganfall empfehlen die aktuellen Leitlinien ein EKG über mindestens 24 Stunden, um ein – häufig subklinisches – Vorhofflimmern festzustellen oder auszuschließen. Die effektivste Art und Dauer der Überwachung der Herzfunktion sind aber noch unklar. So bleiben 20 bis 40 Prozent der ischämischen Schlaganfälle in ihrer Ursache ungeklärt (kryptogene Schlaganfälle). In der CRYSTAL AF*-Studie wurde untersucht, ob bei Patienten mit ischämischen Ereignissen, bei denen sich kein Vorhofflimmern (AF) durch das obligatorische 24-Stunden-EKG hatte feststellen lassen, ein Langzeitmonitoring mit Hilfe eines implantierbaren Ereignisrekorders (insertable cardiac monitor [ICM] von Medtronic) dem Standard-Monitoring in Bezug auf das Erkennen der Herzrhythmusstörung überlegen ist. 441 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall oder transienter ischämischer Attacke wurden maximal 90 Tage nach dem Indexereignis randomisiert. Einer Gruppe wurde der Herzmonitor subkutan in eine Hautfalte im Thorax implantiert, die Kontrollgruppe wurde nach üblichen Regeln beobachtet, auch mit EKGs beim Arztbesuch. Primärer Endpunkt war die Diagnose eines mindestens 30 Sekunden dauernden Vorhofflimmerns binnen sechs Monaten.

In diesem Zeitraum wurde bei 8,9 % der Patienten mit ICM Vorhofflimmern festgestellt, aber nur bei 1,4 % in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio [HR] 6,4; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,9–
21,7; p < 0,001), nach einem Jahr betrugen die Prozentsätze 12,4 vs. 2,0 % (ICM vs. Kontrolle; HR 7,3; 95-%-KI 2,6–20,8; p < 0,001; number-needed-to-screen: 13). Die Unterschiede in der AF-Detektionsrate wurden mit zunehmender Beobachtungsdauer größer (36 Monate: ICM vs. Kontrolle: 30 vs. 3 %).

Fazit: Mit einem implantierbaren Rekorder für kardiale Ereignisse lässt sich asymptomatisches, paroxysmales Vorhofflimmern im L}angzeitverlauf zuverlässiger als mit konventionellem Monitoring diagnostizieren. „Die Studie zeigt eindrucksvoll, dass eine relevante Zahl von Patienten mit kryptogenen Schlaganfällen unter Vorhofflimmern leidet oder es später entwickelt“, kommentiert der Neurologe Prof. Dr. med. Joachim Röther von der Asklepios Klinik Altona in Hamburg. Bei Patienten mit embolieverdächtigem Schlaganfallmuster, bei denen die Quelle der Embolie nicht gesichert werden könne, sei die Implantation eines Aufzeichnungsgerätes zu erwägen. Das Studienergebnis lege nahe, dass Patienten mit Vorhofflimmern besonders von einer Therapie mit oralen Antikoagulantien profitieren.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al.: Cryptogenic strike and underlying atrial fibrillation. NEJM 2014; 370: 2478–86 MEDLINE

*CRYSTAL AF: Cryptrogenic stroke and underlying atrial fibrillation

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