ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2014Sporttherapie bei Coxarthrose

MEDIZIN: Originalarbeit

Sporttherapie bei Coxarthrose

Eine randomisierte kontrollierte Studie

Excercise therapy in hip osteoarthritis—a randomized controlled trial

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(35-36): 592-9; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0592

Krauß, Inga; Steinhilber, Benjamin; Haupt, Georg; Miller, Regina; Martus, Peter; Janßen, Pia

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Hintergrund: Jeder zehnte Bürger leidet Schätzungen zufolge an einer Coxarthrose. Diese Erkrankung ist bisher nicht heilbar. Die konservative Therapie dient der Reduktion krankheitsbedingter Beschwerden, vorzugsweise durch Behandlungsformen, die eine eigenverantwortliche Umsetzung durch den Patienten ermöglichen, wie beispielsweise körperliches Training.

Methode: In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurde die Effektivität einer zwölfwöchigen sporttherapeutischen Intervention (THüKo) bei Coxarthrosepatienten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (KO) und einer Placebo-Ultraschallbehandlung (P) des Hüftgelenks evaluiert. Primäres Zielkriterium war ein Vergleich der Schmerzskala des krankheitsunspezifischen SF-36-Gesundheitsfragebogens (SF-36) der THüKo-Gruppe versus KO-Gruppe. Sekundäre Endpunkte war die Auswertung der weiteren 7 Skalen des SF-36 und der Skalen Schmerz, körperliche Funktionsfähigkeit sowie Steifheit des arthrosespezifischen WOMAC-Index im Gesamtgruppenvergleich. Die statistische Analyse erfolgte mittels ANCOVA mit der Kovariate Baselinewerte. Zwischengruppeneffekte wurden anschließend paarweise geprüft (zweiseitige t-Tests, alpha = 0,05).

Ergebnisse: Der primäre Endpunkt zeigte eine signifikant größere Schmerzreduktion in der THüKo-Gruppe gegenüber der KO-Gruppe (Mittelwertdifferenz: 5,7; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 0,4–11,1; p = 0,034). Der Vergleich aller Untersuchungsgruppen (THüKo = 71; KO = 68; P = 70 Teilnehmer) (= sekundäre Endpunkte) ergab keine signifikanten Zwischengruppeneffekte für den SF-36. Im WOMAC-Index konnten statistisch signifikante Effekte im Vergleich zwischen der THüKo-Gruppe und der KO-Gruppe (Mittelwertdifferenz: 7,4; 95-%-KI: 3,0–11,8; p = 0,001) sowie der THüKo-Gruppe und der P-Gruppe (Mittelwertdifferenz: 5,1; 95-%-KI: 0,7–9,4; p = 0,024) für Schmerzreduktion und vergleichbare Mittelwertdifferenzen bei Funktionsverbesserung dargestellt werden.

Schlussfolgerung: Eine zwölfwöchige sporttherapeutische Intervention bei vitalen Coxarthrosepatienten führte zu einer Schmerzreduktion und verbesserte die körperliche Funktionsfähigkeit. Die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität blieb unbeeinflusst.

LNSLNS

Die Coxarthrose ist eine fortschreitende degenerative Erkrankung des Bewegungsapparates im Erwachsenenalter mit einer geschätzten Prävalenz von 11 % (1). Im Anfangsstadium treten Schmerzen nach starker Belastung auf, später kommt es zu morgendlichen Anlaufschmerzen und Funktionseinschränkungen des Gelenks und im weiteren Verlauf zu Beschwerden in Ruhe und in der Nacht. Schonhaltungen führen zu einer Abnahme der Gelenkbeweglichkeit, zu Fehlbelastungen und zu Ausweichbewegungen (2). Resultierende Einschränkungen der Alltagsaktivitäten und der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gehen mit einer Reduktion der gesundheitsbezogenen Lebensqualität einher (1, 3).

Osteoarthrosen (OA) sind bis zum heutigen Tag nicht heilbar (4). Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist bei einem zunehmend hohen Leidensdruck der Patienten häufig ein operativer Eingriff erforderlich (5, 6). Bis zu diesem Zeitpunkt sollten jedoch die konservativen Therapiemaßnahmen zur symptomatischen Behandlung der OA ausgeschöpft werden. Die Therapie zielt ferner darauf ab, das Fortschreiten der Erkrankung und die Degeneration des Gelenks zu begrenzen und die Patienten über die Osteoarthrose sowie den Umgang damit zu informieren (6, 7).

Die konservative Therapie ist eine Kombination aus pharmakologischen und nichtpharmakologischen Behandlungsformen. Durch den Patienten eigenverantwortlich durchführbare Maßnahmen sollten bei der Therapiewahl im Vordergrund stehen (6). Hierzu gehört auch das körperliche Training, dessen mögliche Wirkmechanismen in einer Verbesserung der mechanischen Umgebung des Hüftgelenks und einer damit einhergehenden reduzierten Gelenkbelastung gesehen werden (8). Neben der Kräftigung der Muskulatur und der Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit wirkt die sportliche Aktivität auch über eine Verbesserung der Propriozeption (9). Bei Gonarthrosepatienten führt sie nachweislich zu einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung (10).

Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich Behandlungseffekte nicht für jedes arthrotisch veränderte Gelenk in gleicher Weise einstellen. Deshalb wurde ein gesonderter Wirksamkeitsnachweis der Effektivität sporttherapeutischer Interventionen bei Patienten mit Hüftgelenkerkrankungen in Studien mit adäquaten Stichprobengrößen nachdrücklich gefordert (11, 12). Dieser Wirksamkeitsnachweis konnte erst in diesem Jahr durch eine aktualisierte Metaanalyse erbracht werden (8), die auch der Sporttherapie bei Coxarthrose eine schmerzlindernde und funktionsverbessernde Wirkung zuschreibt. Ein positiver Effekt auf die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität bleibt jedoch aus.

Bei einer differenzierten Betrachtung der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien mit insgesamt 549 Probanden wird deutlich, dass nur fünf der insgesamt zehn Studien explizit Coxarthrosepatienten rekrutierten und nur zwei Studien Fallzahlen von mindestens 50 Probanden je Studienarm hatten. Die Studien berücksichtigten unterschiedliche Interventionsprogramme, die sich in der Applikationsform, den Inhalten, der Dosierung, der Dauer, dem Zeitraum und der Behandlungsfrequenz erheblich voneinander unterscheiden. Die gepoolten standardisierten mittleren Differenzen (SMD) liegen für Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung bei SMD = 0,38 (8). Dieser Wert ist vergleichbar mit dem für Hüftarthrose beschriebenen Placeboeffekt von 0,36 (13). Neben der Untersuchung eines grundsätzlichen Wirksamkeitsnachweises der hüftspezifischen Sporttherapie bei Coxarthrose ist deshalb die Evaluation unterschiedlicher Programme zur Erfassung von Inhalts- beziehungsweise Dosis-Wirkungs-Beziehungen in Studien mit ausreichend großen Stichprobenumfängen unter Berücksichtigung einer Placebointervention unbedingt erforderlich.

Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Effektivität einer standardisierten hüftspezifischen, sporttherapeutischen Intervention bei Coxarthrosepatienten im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe und einer Placebointervention zu evaluieren.

Methode

Studiendesign und Untersuchungsgruppen

Zur Beantwortung der Fragestellung wurde eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt (Evidenzlevel 1B). Verglichen wurde die zwölfwöchige sporttherapeutische Intervention (Tübinger Hüftkonzept THüKo) mit einer Kontrollgruppe ohne Intervention (KO) und einer Gruppe, die einmal wöchentlich eine 15-minütige Placebo-Ultraschallbehandlung der Hüfte (P) erhielt. In einer weiteren Untersuchungsgruppe (US) wurde diese Behandlung mit aktivem Ultraschall durchgeführt. P und US waren gegenüber den Teilnehmern einfach verblindet. US wurde nur an einem Teilkollektiv mit einem Randomisierungsverhältnis von 1 : 10 gegenüber den jeweils anderen Gruppen durchgeführt.

THüKo beinhaltet eine einmal wöchentlich stattfindende Gruppenintervention (60–90 Minuten) in Ergänzung zu einem zweimal wöchentlich stattfindenden Heimtrainingsprogramm (jeweils 30–40 Minuten) (14). Das Therapieprogramm berücksichtigt neben Wissensvermittlung und sozialer Interaktion Übungen zur Muskelkräftigung, Körperwahrnehmung, Koordinationsschulung und Beweglichkeitsverbesserung. Training und Schmerzen werden hierbei dokumentiert. Eine detaillierte Darstellung der Therapieinhalte kann im Studienprotokoll sowie im Buch zum Tübinger Hüftkonzept eingesehen werden (14, 15).

Patienten wurden über die sportorthopädische Ambulanz und Presse geworben. Die Rekrutierung und Randomisierung wurde hierbei in vier zeitlich aufeinanderfolgenden Blöcken vorgenommen. Auf Basis einer telefonischen Zulassungsprüfung wurden geeignete Patienten zur orthopädischen Untersuchung eingeladen. Der finale Studieneinschluss erfolgte bei Vorliegen einer ein- oder beidseitigen Coxarthrose gemäß der klinischen Kriterien des American College of Rheumatology (16). Probanden wurden auch dann in die Studie aufgenommen, wenn bei einer einseitigen Coxarthrose eine endoprothetische Versorgung des kontra-lateralen Hüftgelenks vorlag. Weitere Ein- und Ausschlusskriterien sind im eKasten hinterlegt.

Ein- und Ausschlusskriterien der Studie
Ein- und Ausschlusskriterien der Studie
eKasten
Ein- und Ausschlusskriterien der Studie

Eingeschlossene Probanden wurden zur Eingangsuntersuchung (t0) eingeladen, an der die Baseline-Werte der Zielmessgrößen erstmalig erfasst und die Probanden randomisiert einem der vier Studienarme zugeteilt wurden. Die Randomisierung erfolgte nach Geschlecht stratifiziert. Das Randomisationslos befand sich in einem verschlossenen und für Untersucher und Proband sichtundurchlässigen Umschlag. Der sich anschließende Interventionszeitraum umfasste zwölf Wochen, die Zielmessgrößen wurden erneut an Messtag (t1) kurz nach Abschluss der Interventionsphase erfasst (Grafik).

Ein- und ausgeschlossene Patienten im Verlauf der Studie
Ein- und ausgeschlossene Patienten im Verlauf der Studie
Grafik
Ein- und ausgeschlossene Patienten im Verlauf der Studie

Eine detaillierte Darstellung des Studienprotokolls ist hinterlegt (15). Die Registrierung der Studie erfolgte im Deutschen Register für Klinische Studien (DRKS) unter der Nummer DRKS00000651. Ein positives Votum der Ethikkommission der Universitätsklinik Tübingen liegt vor.

Zielmessgrößen und Fallzahlplanung

Primärer Endpunkt der Studie ist der Vergleich der Subskala körperliche Schmerzen (SCHM) des SF-36 zwischen KO und THüKo. Das Studienprotokoll sah die Rekrutierung von n = 70 Probanden je Untersuchungsgruppe, unter Berücksichtigung einer Ausfallrate von n = 10 je Gruppe, vor, um eine Überlegenheit des Tübinger Hüftkonzepts gegenüber keiner Therapie von t1 gegenüber t0 nachweisen zu können (Teststärke = 0,8, alpha = 0,05). Die Vergleiche der Gruppe P mit THüKo und KO waren nicht Teil der Primärfragestellung sondern sekundäre Analysen (15). Für die explorativ angelegte Ultraschallgruppe war eine Fallzahl von n = 7 vorgesehen. Ergänzende sekundäre Zielgrößen des SF-36 ist der Vergleich der Subskalen aller Untersuchungsgruppen zu

  • körperlicher Funktionsfähigkeit (KÖFU)
  • körperlicher Rollenfunktion (KÖRO)
  • emotionaler Rollenfunktion (EMRO)
  • sozialer Funktionsfähigkeit (SOFU)
  • Vitalität (VITA)
  • allgemeinem Gesundheitsempfinden (AGES)
  • psychischem Wohlbefinden (PSYC).

Beim SF36 handelt es sich um ein generisches Instrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, das den Vergleich zu Interventionsstudien mit anderen Populationen sowie den Vergleich zu einer gesunden Normstichprobe erlaubt.

Als weiterer sekundärer Endpunkt wurde der WOMAC-Index erhoben. Er berücksichtigt drei Subskalen, die sich auf die Beschwerdesymptomatik von Patienten mit Gon- beziehungsweise Coxarthrose beziehen. Neben fünf Items zu körperlichen Schmerzen werden 17 Items zur Alltagsfunktion sowie zwei Items zur Steifheit des Gelenks abgefragt.

Die Fragebögen wurden eigenständig von den Probanden ausgefüllt. Alle Daten wurden zweimalig in eine Datenbank übertragen und anschließend auf Übereinstimmung geprüft. Der Umgang mit fehlenden Werten, die Umkodierung sowie die Transformation der Werte erfolgte nach den Vorgaben der Fragebogenmanuals (17, 18). Hierbei wurden WOMAC und SF-36 jeweils auf einen Wertebereich von 0–100 transformiert. Während beim WOMAC hohe Werte für eine stärkere Beeinträchtigung stehen, werden diese beim SF-36 mit einer besseren allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität assoziiert.

Statistik

Eine Beurteilung der Verteilungen erfolgte unter Berücksichtigung der Histogramme sowie deren Schiefe und Kurtosis (19). Auf Hinweis eines Gutachters und unter Berücksichtigung der Empfehlungen für die Analyse randomisiert kontrollierter Studien (20) wurde entgegen der Angaben im Studienprotokoll (15) eine Kovarianzanalyse zur Überprüfung der Zielkriterien durchgeführt. Hierfür wurden die Endwerte (t1) der Zielmessgrößen zum jeweiligen Baseline-Wert (t0) adjustiert. Interaktionsterme aus Baseline-Wert und Studienarm waren nicht signifikant und wurden nicht ins Modell aufgenommen. Aufgrund der Definition der Primäranalyse (Vergleich THüKo versus KO) beschränkt sich die im strengen Sinne konfirmatorische Testung auf diesen Vergleich.

Als Sekundäranalyse wurde die Überprüfung der Zwischengruppeneffekten (Kovarianzanalyse) sowie paarweise Vergleiche der restlichen Untersuchungsgruppen nachgeschaltet (zweiseitig, alpha = 0,05). Für die Subskalen des SF-36 wurde neben der ANCOVA auch ein nichtparametrischer Test (Kruskal-Wallis-Test) zur Überprüfung möglicher Zwischengruppeneffekte der Veränderungswerte verwendet, um Verletzungen der Normalverteilung zu berücksichtigen. Die Datenauswertung erfolgte nach dem Prinzip „Intention-to-treat, last observation carried forward“ (21). Auf Darstellung und Analyse der Ergebnisse der Ultraschallgruppe (n = 8) wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit verzichtet.

Ergebnisse

Von 607 Interessenten wurden 225 Coxarthrosepatienten in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Studienteilnahme. 43 Probanden hatten beidseitige Beschwerden. 16 Personen waren bei Studieneinschluss bereits mit einem künstlichen Hüftgelenk auf der kontra-lateralen Seite und eine weitere Person mit einem künstlichen Kniegelenk versorgt. 218 Patienten nahmen an der Ausgangsuntersuchung teil. Die Aufteilung der Probanden in die Studienarme und die Darstellung der Teilnehmerzahlen über die einzelnen Studienzeitpunkte hinweg sind in der Grafik dargestellt. Der erste Studienteilnehmer wurde im September 2010 eingeschlossen. Die letzte Nachuntersuchung im Anschluss an den zwölfwöchigen Interventionszeitraum fand im April 2012 statt.

Baseline-Werte zu t0; Angabe von Mitte
Baseline-Werte zu t0; Angabe von Mitte
Tabelle-1
Baseline-Werte zu t0; Angabe von Mitte

Von 218 Patienten konnte ein Proband der Kontrollgruppe aufgrund fehlender Messwerte zu t0 nicht berücksichtigt werden. Ohne die 8 Patienten des explorativen Studienarms Ultraschall liegt der Datenanalyse damit eine Studienpopulation von n = 209 zugrunde. Die Ausgangswerte (Baseline) zu Alter, Geschlecht, Body-mass-Index (BMI) sowie den erhobenen Zielmessgrößen sind Tabelle 1 zu entnehmen. Es liegen keine statistisch signifikanten Unterschiede zum Zeitpunkt t0 vor. Der Tabelle 1 können zudem für den SF-36 die Vergleichswerte der gesamtdeutschen Normstichprobe in den Altersbereichen 51–60 sowie 61–70 Jahren entnommen werden (18).

65 der 71 ThüKo-Probanden konnten das Trainingsprogramm erfolgreich beenden (92 %). Die Compliance dieser Probanden lag für die Gruppentherapie bei 93 %, die Heimtrainingseinheiten wurden nach Angaben der Probanden zu 95 % durchgeführt. Kein Proband musste die Intervention aufgrund von therapiebedingten Nebenwirkungen abbrechen. 64 der 70 P-Probanden nahmen bis zuletzt an der Placebo-Ultraschallbehandlung teil (92 %). Von diesen 64 Personen konnte eine Person krankheitsbedingt an t1 nicht teilnehmen.

SF-36 Subskala körperliche Schmerzen; Analyseart: Intention to Treat; primärer Endpunkt im paarweisen Vergleich THüKo – KO; ergänzende Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; ŋ2 = adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
SF-36 Subskala körperliche Schmerzen; Analyseart: Intention to Treat; primärer Endpunkt im paarweisen Vergleich THüKo – KO; ergänzende Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; ŋ2 = adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
Tabelle-2
SF-36 Subskala körperliche Schmerzen; Analyseart: Intention to Treat; primärer Endpunkt im paarweisen Vergleich THüKo – KO; ergänzende Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; ŋ2 = adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells

Für die Auswertung der Zielmessgröße körperliche Schmerzen des SF36 wurden die Daten eines Patienten (THüKo) ausgeschlossen, da dieser in der Woche vor t0 eine schwere Grippe erlitt und zu t0 sehr starke körperliche Schmerzen angab, die zum Zeitpunkt t1 abgeklungen waren. Die Auswertung des primären Zielkriteriums zeigt statistisch signifikante Unterschiede zwischen KO und THüKo. Die Sekundäranalyse (ANCOVA unter Berücksichtigung aller Gruppen: THüKo, P, KO) verfehlt trotz signifikanter Paarvergleiche das alpha-Niveau von 0,05 (Tabelle 2).

SF-36 Subskalen: Veränderungswerte zwischen t0 und t1; Angabe von Mittelwert
SF-36 Subskalen: Veränderungswerte zwischen t0 und t1; Angabe von Mittelwert
Tabelle-3
SF-36 Subskalen: Veränderungswerte zwischen t0 und t1; Angabe von Mittelwert

Bei allen anderen Subskalen des SF-36 können keine Zwischengruppeneffekte nachgewiesen werden. Die mittleren Differenzen liegen zwischen 0 und 6 Punkten, der Median der Differenzen liegt für alle Skalen und alle Gruppen bei 0 (Tabelle 3). Die Subskalen EMRO, KÖRO und SOFU zeigen zudem Deckenbildungseffekte auf, da mehr als die Hälfte der Probanden in den genannten Skalen die Maximalpunktzahl von 100 Punkten zu t0 aufweist und dadurch keine positiven Veränderungswerte zu t1 möglich sind.

WOMAC-Index; Analyseart: „Intention to Treat“; Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; η2= adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
WOMAC-Index; Analyseart: „Intention to Treat“; Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; η2= adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
Tabelle-4
WOMAC-Index; Analyseart: „Intention to Treat“; Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; η2= adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells

Für den krankheitsspezifischen WOMAC zeigen sich signifikante Zwischengruppeneffekte für die Subskalen Alltagsfunktion sowie körperliche Schmerzen. Für beide Skalen weist THüKo statistisch signifikant größere Effekte auf, als KO und P. In der Subskala Steifheit zeigen sich keine Zwischengruppeneffekte (Tabelle 4).

Diskussion

Zielsetzung der Studie war die Überprüfung der Wirksamkeit einer Sporttherapie auf allgemeine (primärer Endpunkt) sowie hüftspezifische Schmerzsymptomatik, Alltagsfunktion, Gelenksteifheit sowie verschiedene Bereiche der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Für die allgemeine Schmerzsymptomatik (SF-36) konnten positive Behandlungseffekte der THüKo-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe nachgewiesen werden. Gleiches gilt für die krankheitsspezifischen Schmerzen und die Alltagsfunktion, die durch die Sporttherapie sowohl gegenüber der Kontrollgruppe, als auch gegenüber der Placebogruppe statistisch signifikant verbessert werden konnten. Unter Berücksichtigung des WOMAC-Index ist das Ausmaß der Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung durch das Tübinger Hüftkonzept vergleichbar mit den Ergebnissen einer aktuellen Metaanalyse zur Wirksamkeit sporttherapeutischer Interventionen bei Coxarthrose: Während Patienten nach einer Sporttherapie ein Schmerzniveau von 21 Punkten angeben (Skala 0–100), liegt dieses in der nichttrainierenden Kontrollgruppe bei 29 Punkten. Für die körperliche Funktion liegen die Endwerte der Sporttherapiegruppe bei 22 Punkten, die der Kontrollgruppe bei 29 Punkten. Die Vergleichszahlen beziehen sich auf randomisierte kontrollierte Studien mit einer landbasierten Intervention, Therapieformen im Wasser wurden hierbei nicht berücksichtigt (8, 10, 22). Nicht nur die Veränderungswerte zwischen Sporttherapie und Kontrollgruppe für Schmerz und körperliche Funktionsfähigkeit sind vergleichbar, sondern auch die Ausgangs- beziehungsweise Endwerte der beiden Stichproben. Die Population der Metaanalyse und der vorliegenden Studie sind demnach hinsichtlich der schmerz- und funktionsbedingten Beeinträchtigung durch die Coxarthrose vergleichbar.

Ein wichtiger Erkenntnisgewinn der vorliegenden Untersuchung liegt im Nachweis der Wirksamkeit der Intervention im Vergleich zu einer Placebo-Intervention, da die hierfür beschriebenen Effektgrößen von 0,36 vergleichbar sind mit den in der Literatur beschriebenen Effektgrößen der Sporttherapie im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (8, 13). Die vorliegenden Ergebnisse des WOMAC-Index zeigen, dass die Sporttherapie sowohl im Hinblick auf die Schmerzreduktion als auch auf die Funktionsverbesserung einer reinen Placebo-Intervention überlegen ist.

Für die Gelenksteifheit konnten keine signifikanten Zwischengruppeneffekte dargestellt werden, gleiches gilt – mit Ausnahme der Subskala körperliche Schmerzen des SF-36 – für die Beurteilung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität, für die bisher auch in anderen Studien kein positiver Wirkmechanismus der Sporttherapie nachgewiesen werden konnte (8).

Unklar bleibt, inwieweit die vorliegenden Ergebnisse übertragbar sind auf die Behandlung aller Coxarthrosepatienten: Die untersuchte Stichprobe weist unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Ausgangswerte des WOMAC moderate krankheitsbezogene Einschränkungen auf. Die Werte des SF-36 verdeutlichen hierbei, dass die Probanden im Allgemeinen gegenüber einer gesunden Vergleichsgruppe sogar vitaler sind und über ein besseres allgemeines Gesundheitsempfinden verfügen. In dieser Studie ist deshalb von einem Rekrutierungsbias auszugehen. Die Wirksamkeit der Intervention bei stärker betroffenen Personen mit einem allgemein schlechteren Gesundheitszustand sollte im Rahmen künftiger Studien überprüft werden. Gleiches gilt für eine differenzierte Betrachtung unterschiedlicher Interventionsformen im Hinblick auf Inhalt und Dosierung, Nachhaltigkeit sowie Kosteneffizienz (1, 12, 23, 24).

Die dargestellten Wirkungen des Tübinger Hüftkonzepts beziehen sich auf den zwölfwöchigen Behandlungszeitraum und erlauben keine Aussagen über langfristige Behandlungseffekte. In der vorliegenden Studie wurden Nachfolgeuntersuchungen nach drei und neun Monaten durchgeführt. In diesem Zeitraum stand es den Probanden – zur Vermeidung eines erhöhten vorzeitigen Ausscheidens der Studienteilnehmer wegen Non-Compliance – jedoch frei, weitere noch nicht in Anspruch genommene Therapieoptionen wahrzunehmen. Dadurch war die randomisierte Zuteilung zu den Behandlungsarmen ausschließlich für den Zeitraum zwischen t0 und t1 wirksam. Neben der ergänzenden Auswertung der Nachuntersuchungszeitpunkte unter Berücksichtigung der dort stattgefundenen Therapiewahl sollten deshalb künftig langfristige Therapieeffekte im klinischen Alltag überprüft werden.

Ein wichtiges Ziel ist es nun, das Tübinger Hüftkonzept flächendeckend in den Versorgungsalltag zu integrieren. Mit der vorliegenden Studie können konkrete Empfehlungen für die Sporttherapie bei Coxarthrose gegeben werden. Die Implementierung in den Versorgungsalltag kann beispielsweise im Rahmen des Funktionstrainings beziehungsweise Rehabilitationssports erfolgen. Alternativ kann die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt bei gegebener Indikation Krankengymnastik oder Übungsbehandlung verordnen, beide Methoden berücksichtigen Elemente der Sporttherapie. Für die Diagnose „Arthrose“ regt der Heilmittelkatalog zudem an, die Patienten in die eigenständige Ausführung eines Übungsprogramms einzuweisen und Informationen zum richtigen Umgang mit dem erkrankten Gelenk im Sinne einer „Gelenkschule“ anzubieten (24). Hier kann das in der Studie durchgeführte Heimtrainingsprogramm als Orientierung dienen (14).

Danksagung
Die Autoren danken der Firma Artzt für die Bereitstellung der
Übungsmaterialien.

Interessenkonflikt
Die Studie wurde mit Sachmitteln (Trainingsmaterialien) der Firma Theraband und Ludwig Artzt GmbH unterstützt.

PD Dr. Krauß, Dr. Steinhilber, Herr Haupt und Dr. Janßen wurden honoriert für eine Autorenschaft im Rahmen des Buchprojekts: „Das Tübinger Hüftkonzept – von der Wissenschaft in die Praxis“ und erhielten anteilige Verkaufseinnahmen vom Verlag hellblau GmbH und Co. KG.

Frau Miller und Prof. Martus erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9 .4. 2014, revidierte Fassung angenommen: 3. 7. 2014

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. rer. soc. Inga Krauß
Abteilung Sportmedizin
Medizinische Universitätsklinik Tübingen
Hoppe-Seyler-Straße 6
72076 Tübingen
inga.krauss@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Krauss I, Steinhilber B, Haupt G, Miller R, Martus P, Janssen P: Excercise therapy in hip osteoarthritis—a randomized controlled trial.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 592–9. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0592

@eKasten:
www.aerzteblatt.de/14m0592 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al.: EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013: 17. CrossRef MEDLINE
2.
Debrunner AM: Orthopädie, Orthopädische Chirurgie.
4 edition. Bern: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG 2005.
3.
Reginster JY: The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 3–6. CrossRef MEDLINE
4.
Fransen M, McConnell S, Bell M: Therapeutic exercise for people with osteoarthrosis of the hip or knee. A systematic review. The Journal of Rheumatology 2002; 29: 1737–45. MEDLINE
5.
Rieger H: Sportverletzt was jetzt? Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH 2010.
6.
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62. CrossRef MEDLINE
7.
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC), Berufsverband der Ärzte für Orthopädie (BVO): Leitlinien Orthopädie: Koxarthrose. AMWF-Leitlinien-Register Nr. 033/001. Köln: AWMF Online. AWMF-Leitlinien-Register 2009.
8.
Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S: Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD007912. MEDLINE
9.
Sandmann GH, Imhoff AB: Physiologische Wirkmechanismen körperlicher Aktivität. In: Halle M, Schmidt-Trucksäss A, Hambrecht R, Berg A (eds.): Sporttherapie in der Medizin.
1 edition. Stuttgart: Schattauer 2008: 359–60.
10.
Fransen M, McConnell S: Land-based exercise for osteoarthritis of the knee: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2009; 36: 1109–17. CrossRef MEDLINE
11.
Zhang W, Doherty M, Arden N, et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–81. CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S: Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD007912. MEDLINE
13.
Zhang W, Robertson J, Jones AC, Dieppe PA, Doherty M: The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1716–23. CrossRef MEDLINE
14.
Haupt G, Janßen P, Krauß I, Steinhilber B: Das Tübinger Hüftkonzept. Essen: Verlag hellblau 2014.
15.
Krauss I, Steinhilber B, Haupt G, Miller R, Grau S, Janssen P: Efficacy of conservative treatment regimes for hip osteoarthritis – Evaluation of the therapeutic exercise regime „Hip School“: A protocol for a randomised, controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12: 270. CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.
Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al.: The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505–14. CrossRef MEDLINE
17.
Bellamy N: WOMAC Osteoarthritis Index: User Guide IX. Brisbane: Prof. Nicholas Bellamy 2009.
18.
Bullinger B, Kirchberger I: SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Handanweisung. Göttingen: Verlag Hogrefe 1998.
19.
Kim HY: Statistical notes for clinical researchers: assessing normal distribution (2) using skewness and kurtosis. Restor Dent Endod 2013; 38: 52–4. CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.
Vickers AJ, Altman DG: Statistics notes: Analysing controlled trials with baseline and follow up measurements. BMJ 2001; 10; 323: 1123–4. CrossRef MEDLINE
21.
Fransen M, McConnell S: Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD004376. CrossRef MEDLINE
22.
Sudeck G, Pfeifer K: Evaluation von Bewegungstherapie in der Rehabilitation. In: Woll A, Haag H, Mess F (eds.): Handbuch Evaluation im Sport. Schorndorf: Hofmann 2012: 89–111.
23.
Golightly YM, Allen KD, Caine DJ: A comprehensive review of the effectiveness of different exercise programs for patients with osteoarthritis. Phys Sportsmed 2012; 40: 52–65. CrossRef MEDLINE PubMed Central
24.
Heilmittelkatalog: Heilmittel der physikalischen Therapie.
1th edition auf Basis der geltenden Heilmittelrichtlinie 2011 ed. Ludwigsburg: IntelliMed GmbH 2011.
Medizinische Universitätsklinik, Abteilung Sportmedizin, Universitätsklinikum Tübingen:
PD Dr. rer. soc. Krauß, Dr. rer. nat. Steinhilber, Haupt, Miller, Dr. med. Janßen
Institut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Tübingen:
Dr. rer. nat. Steinhilber
Institut für Klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie, Universitätsklinikum Tübingen:
Prof. Dr. rer. nat. Martus
Ein- und ausgeschlossene Patienten im Verlauf der Studie
Ein- und ausgeschlossene Patienten im Verlauf der Studie
Grafik
Ein- und ausgeschlossene Patienten im Verlauf der Studie
Baseline-Werte zu t0; Angabe von Mitte
Baseline-Werte zu t0; Angabe von Mitte
Tabelle-1
Baseline-Werte zu t0; Angabe von Mitte
SF-36 Subskala körperliche Schmerzen; Analyseart: Intention to Treat; primärer Endpunkt im paarweisen Vergleich THüKo – KO; ergänzende Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; ŋ2 = adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
SF-36 Subskala körperliche Schmerzen; Analyseart: Intention to Treat; primärer Endpunkt im paarweisen Vergleich THüKo – KO; ergänzende Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; ŋ2 = adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
Tabelle-2
SF-36 Subskala körperliche Schmerzen; Analyseart: Intention to Treat; primärer Endpunkt im paarweisen Vergleich THüKo – KO; ergänzende Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; ŋ2 = adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
SF-36 Subskalen: Veränderungswerte zwischen t0 und t1; Angabe von Mittelwert
SF-36 Subskalen: Veränderungswerte zwischen t0 und t1; Angabe von Mittelwert
Tabelle-3
SF-36 Subskalen: Veränderungswerte zwischen t0 und t1; Angabe von Mittelwert
WOMAC-Index; Analyseart: „Intention to Treat“; Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; η2= adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
WOMAC-Index; Analyseart: „Intention to Treat“; Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; η2= adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
Tabelle-4
WOMAC-Index; Analyseart: „Intention to Treat“; Varianzanalyse mit THüKo, P und KO; η2= adjustierter Effektschätzer des verwendeten Modells
Ein- und Ausschlusskriterien der Studie
Ein- und Ausschlusskriterien der Studie
eKasten
Ein- und Ausschlusskriterien der Studie
1.Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al.: EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013: 17. CrossRef MEDLINE
2.Debrunner AM: Orthopädie, Orthopädische Chirurgie.
4 edition. Bern: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG 2005.
3.Reginster JY: The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 3–6. CrossRef MEDLINE
4.Fransen M, McConnell S, Bell M: Therapeutic exercise for people with osteoarthrosis of the hip or knee. A systematic review. The Journal of Rheumatology 2002; 29: 1737–45. MEDLINE
5.Rieger H: Sportverletzt was jetzt? Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH 2010.
6.Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62. CrossRef MEDLINE
7. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC), Berufsverband der Ärzte für Orthopädie (BVO): Leitlinien Orthopädie: Koxarthrose. AMWF-Leitlinien-Register Nr. 033/001. Köln: AWMF Online. AWMF-Leitlinien-Register 2009.
8.Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S: Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD007912. MEDLINE
9.Sandmann GH, Imhoff AB: Physiologische Wirkmechanismen körperlicher Aktivität. In: Halle M, Schmidt-Trucksäss A, Hambrecht R, Berg A (eds.): Sporttherapie in der Medizin.
1 edition. Stuttgart: Schattauer 2008: 359–60.
10.Fransen M, McConnell S: Land-based exercise for osteoarthritis of the knee: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2009; 36: 1109–17. CrossRef MEDLINE
11.Zhang W, Doherty M, Arden N, et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–81. CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S: Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD007912. MEDLINE
13.Zhang W, Robertson J, Jones AC, Dieppe PA, Doherty M: The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1716–23. CrossRef MEDLINE
14.Haupt G, Janßen P, Krauß I, Steinhilber B: Das Tübinger Hüftkonzept. Essen: Verlag hellblau 2014.
15.Krauss I, Steinhilber B, Haupt G, Miller R, Grau S, Janssen P: Efficacy of conservative treatment regimes for hip osteoarthritis – Evaluation of the therapeutic exercise regime „Hip School“: A protocol for a randomised, controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12: 270. CrossRef MEDLINE PubMed Central
16. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al.: The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505–14. CrossRef MEDLINE
17.Bellamy N: WOMAC Osteoarthritis Index: User Guide IX. Brisbane: Prof. Nicholas Bellamy 2009.
18.Bullinger B, Kirchberger I: SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Handanweisung. Göttingen: Verlag Hogrefe 1998.
19.Kim HY: Statistical notes for clinical researchers: assessing normal distribution (2) using skewness and kurtosis. Restor Dent Endod 2013; 38: 52–4. CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.Vickers AJ, Altman DG: Statistics notes: Analysing controlled trials with baseline and follow up measurements. BMJ 2001; 10; 323: 1123–4. CrossRef MEDLINE
21.Fransen M, McConnell S: Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD004376. CrossRef MEDLINE
22.Sudeck G, Pfeifer K: Evaluation von Bewegungstherapie in der Rehabilitation. In: Woll A, Haag H, Mess F (eds.): Handbuch Evaluation im Sport. Schorndorf: Hofmann 2012: 89–111.
23.Golightly YM, Allen KD, Caine DJ: A comprehensive review of the effectiveness of different exercise programs for patients with osteoarthritis. Phys Sportsmed 2012; 40: 52–65. CrossRef MEDLINE PubMed Central
24.Heilmittelkatalog: Heilmittel der physikalischen Therapie.
1th edition auf Basis der geltenden Heilmittelrichtlinie 2011 ed. Ludwigsburg: IntelliMed GmbH 2011.

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