ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2014Patientensicherheit: Risikofaktor Bettenknappheit

POLITIK: Kommentar

Patientensicherheit: Risikofaktor Bettenknappheit

Grandt, Daniel

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Prof. Dr. med. Daniel Grandt, Chefarzt am Klinikum Saarbrücken
Prof. Dr. med. Daniel Grandt, Chefarzt am Klinikum Saarbrücken

Der Arzt arbeitet mit dem, was er hat.“ So hat einmal ein Kollege aus England die Notwendigkeit beschrieben, Patienten auch dann zu versorgen, wenn die Rahmenbedingungen der Arbeit – vorsichtig formuliert – als suboptimal zu bezeichnen sind. Dies unterscheidet den Arzt zum Beispiel vom Piloten, der niemals starten würde, wenn mehr Fluggäste an Bord wären als Sitzplätze. Dies unterscheidet aber auch die allgemeine Erwartungshaltung an Ärzte und Piloten: Während man dem Piloten „Arbeitsverweigerung bei Überlastung“ nicht nur zugesteht, sondern sie gewissermaßen von ihm erwartet, soll der Arzt immer und unter allen Rahmenbedingungen mit der notwendigen Sorgfalt – also fehlerfrei – eine dem aktuellen Wissensstand entsprechende Behandlung gewährleisten. Das kann er aber nicht!

Dass Rahmenbedingungen – die nicht vom Arzt, sondern auf Systemebene gesetzt werden – einen relevanten Einfluss auf die Behandlungsqualität haben, unterstreichen aktuelle Studien: So zeigt eine im Mai dieses Jahres publizierte retrospektive Kohortenstudie, wenig überraschend, dass Verweildauer und Behandlungskosten im Krankenhaus steigen, wenn die Arbeitsbelastung des Arztes zunimmt (JAMA Intern Med 2014 May; 174[5]: 786–93). Die stärkere Arbeitsbelastung des Arztes führt auch dazu, dass die von Patienten wahrgenommene Behandlungsqualität sinkt: Eine Untersuchung von 1 844 neu diagnostizierten, in deutschen Tumorzentren behandelten Patientinnen mit Mammakarzinom zeigt, dass die von den Patientinnen empfundene Unterstützung durch den behandelnden Arzt umso geringer ist, je höher dessen tatsächliche Arbeitsbelastung ausfällt (Patient Educ Couns 2013 November; 93[2]: 327–34).

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Wer hier den Zusammenhang zwischen Personalausstattung im Krankenhaus und harten Behandlungsergebnissen als zwar plausibel, aber noch nicht ausreichend bewiesen ansieht, um nervös zu werden, sollte eine im Juli 2014 erschienene Studie aus Dänemark genau betrachten: Die Autoren haben 2,65 Millionen stationäre Krankenhausbehandlungen der Jahre 1995 bis 2012 aus 322 internistischen Abteilungen in 72 dänischen Krankenhäusern untersucht. Dabei ging es um harte Endpunkte, nämlich Tod im Krankenhaus und Tod bis zu 30 Tage nach Entlassung. Die Studie belegt eine statistisch signifikant höhere Mortalität für Patienten bei höchster Belegungsrate im Vergleich zu einer Belegungsrate von unter 80 Prozent (OR 1,09, p<0,05) sowie eine höhere Sterblichkeit von Patienten, die am Wochenende oder an Feiertagen aufgenommen worden sind statt an Werktagen (OR 10,63, p<0,05) (Health Aff [Millwood] 2014 July 1; 33[7]: 1236–44). Nicht untersucht wurden Patienten anderer Fächer wie Pädiatrie, Chirurgie und Psychiatrie. Ausgeschlossen wurden weiterhin Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme starben.

Dies ist nicht die erste, aber die größte Studie, die eine Korrelation der Anzahl von Patienten, die pro Arzt beziehungsweise Pflegekraft zu versorgen sind, und der Mortalität im Krankenhaus zeigt (N Engl J Med 2011 March 17; 364[11]: 1037–45; Med J Aust 2006 March 6; 184[5]: 208–12.5). Auf zwei weitere, 2014 publizierte Studien hat das Deutsche Ärzteblatt in den Ausgaben 19 und 26 bereits hingewiesen. Nachgewiesen wurde in diesen Studien sowohl eine Korrelation zwischen Bettenauslastung und Mortalität (2014; doi: 10.1287/mnsc.49.4.366. 14420) als auch eine Korrelation zwischen Personalausstattung im Pflegedienst und der Mortalität chirurgischer Patienten (Lancet 2014 May 24; 383[9931]: 1824–30). Auch die erhöhte Mortalität von Patienten, die am Wochenende aufgenommen worden sind, ist bereits zuvor gezeigt worden (Br J Anaesth 2006 April; 96[4]: 450–4). „Bettenknappheit“ ist damit genauso wie nosokomiale Infektionen als Risikofaktor für Patienten im Krankenhaus anzusehen und zu berücksichtigen.

Die zitierten Untersuchungen zeigen auch, dass gesundheitspolitische Entscheidungen zur anzustrebenden stationären Belegungsquote oder zur Personalausstattung von Krankenhäusern wichtige Determinanten von Behandlungsqualität und Behandlungsergebnis sind. Sie erfolgen nicht im evidenzfreien Raum, wohl aber manchmal ohne adäquate Würdigung vorhandener Evidenz. Der Patient erwartet vom Arzt, dass Behandlungsentscheidungen so getroffen werden, dass vermeidbare Risiken, Schäden und natürlich vermeidbarer Tod ausgeschlossen werden. Seine Erwartungshaltung an gesundheitspolitische Entscheidungen dürfte nicht anders sein. Für diesbezügliche Entscheidungen der Politik ist daher zu fordern – gerade weil Ressourcen endlich sind –, dass neben der ökonomischen Betrachtung die anzunehmenden Auswirkungen auf Sicherheit und Qualität der Behandlung genauso stringent analysiert und berücksichtigt werden wie die ökonomischen Auswirkungen. „Primum nihil nocere“ gilt im Gesundheitswesen nicht nur für Ärzte, sondern auch für die Politik. Rahmenbedingungen der Patientenversorgung sind wichtige Determinanten der Behandlungsqualität und sollten verstärkt Gegenstand von Forschung und Forschungsförderung sein.

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