Urinanalyse im Kindes- und Jugendalter

Hintergrund: Die Urinuntersuchung ist die häufigste biochemische Diagnostik im Säuglings- und Kleinkindalter. Hierfür sind die korrekte Uringewinnung, die Berücksichtigung altersspezifischer Besonderheiten und die Beachtung altersabhängiger Referenzwerte erforderlich.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in elektronischen Datenbanken, Lehrbüchern sowie in nationalen und internationalen Leitlinien zu Uringewinnung und Urinanalyse im Säuglings- und Kindesalter.

Ergebnisse: Art und Zeitpunkt der Uringewinnung beeinflussen die Beurteilung einer Hämaturie, Proteinurie, Leukozyturie, Nitriturie und die Zahl uropathogener Bakterienkolonien in der Urinkultur. Urin-Teststreifen eignen sich zum gezielten „Screening“ auf diese Parameter. Die Testergebnisse sollten zusammen mit der Urin-Mikroskopie, Anamnese und den klinischen Befunden beurteilt werden. Proteinurien bedürfen einer Quantifizierung und Differenzierung. Beides ist nicht nur aus Sammelurin, sondern gerade im Säuglings- und Kleinkindalter auch in Spontanurinproben durch Bestimmung des Protein/Kreatinin-Quotienten möglich. Eine orthostatische Proteinurie bei Jugendlichen bedarf keiner weiteren Abklärung und Therapie. Bei einer Hämaturie ist die Unterscheidung in glomeruläre und nichtglomeruläre Erythrozyturien erforderlich. Asymptomatische, isolierte Mikrohämaturien sind im Kindesalter nicht selten, oft passager und bedürfen bei negativer Familienanamnese meist keiner aufwendigen Abklärung. Die Kombination von Proteinurie und Hämaturie ist verdächtig auf eine Glomerulonephritis.

Schlussfolgerung: Im Säuglings- und Kindesalter ist die Urinanalyse eine einfache und aussagekräftige diagnostische Maßnahme, wenn eine korrekte Uringewinnung und eine altersgemäße Interpretation der Befunde erfolgt.

Die Urindiagnostik stellt die Basisdiagnostik bei Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege in Zusammenschau mit der Klinik und anderer Parameter dar. Meist erfolgen Urinuntersuchungen zur Diagnostik von Harnwegsinfektionen oder zum Ausschluss einer Nierenerkrankung. Bei gesunden Schulkindern ergab das Urinscreening auffällige Befunde bei 1–14 % der Kinder (1, 2, e1, e2).

Die selektive Literaturrecherche wurde in Pubmed unter den Stichworten „dipstick urine analysis“, „leukocyturia“, „bacteriuria“, „nitrituria“, „hematuria“, „proteinuria“ und „pediatric“ durchgeführt, dabei wurden Ergebnisse der letzten zehn Jahre sowie wichtige ältere Literaturstellen berücksichtigt. Zusätzlich wurden Lehrbücher sowie nationale und internationale Leitlinien zur Urindiagnostik im Säuglings- und Kindesalter berücksichtigt.

Lernziele

Nach Lektüre des Beitrags kann der Leser wesentliche Prinzipien der Uringewinnung im Säuglings- und Kindesalter benennen und Teststreifenergebnisse kritisch beurteilen. Weiterhin verfügt er über Basiskenntnisse in der altersgemäßen Interpretation von Hämaturie, Proteinurie und Leukozyturie.

Uringewinnung

Urin-Einzelportion

Mittelstrahlurin – Bei Kindern mit Blasenkontrolle kann Mittelstrahlurin gewonnen werden. Durch die Reinigung des Genitale und des Perineums vor der Miktion mit Wasser und Seife lässt sich eine Urinkontamination mit periurethralen Keimen und Leukozyten nachweislich reduzieren (3, 4).

Uringewinnung bei Säuglingen und Kleinkindern – Prinzipiell gibt es vier verschiedene Möglichkeiten, bei Kindern ohne Blasenkontrolle Urin zu gewinnen.

• Beutelurin: Nach Inspektion, gründlicher Reinigung und Abtrocknen des Genitale wird ein selbstklebender Urinbeutel befestigt. Idealerweise wird unter Flüssigkeitszufuhr miktioniert und der Urin unmittelbar verarbeitet. Für die Urinkultur eignet sich der „Beutelurin” wegen der häufigen Kontaminationen und falschpositiven Befunde nicht (5–7).
• „Clean-catch“-Urin: Um frischen Blasenurin aufzufangen, wird das Kind mit entblößtem Genitale auf dem Schoß gehalten, nach Trinken die Spontanmiktion abgewartet und der Urin mit einem sterilen Gefäß aufgefangen. Diese Methode weist falsch-positive Ergebnisse in 5–26 % auf (7, 8).
• „Katheter-Urin“: Für die Urinkultur ist die Uringewinnung mit Hilfe eines Einmalkatheterismus bei weiblichen Säuglingen und Kleinkindern geeignet. Bei Jungen sollte statt der transurethralen Katheterisierung die suprapubische Blasenpunktion erfolgen (9).
• Suprapubische Blasenpunktion: Bei Verdacht auf Pyelonephritis ist sie ein einfaches, wenig invasives Verfahren insbesondere im Säuglingsalter, auch wenn sie selten durchgeführt wird. Die Blasenpunktion ist indiziert, wenn mit einer Beutelurinkontamination gerechnet werden muss (Vulvovaginitis, anogenitale Dermatitis, Phimose). Der Punktionserfolg ist am höchsten, wenn die Blasenfüllung vorher sonographisch abgeschätzt wird. So ließ sich die Rate ausreichender Urinproben bei Neugeborenen und Säuglingen von 60 % auf fast 97 % steigern (e3, e4).

Für biochemische Analysen ist der 1. Morgenurin der geeignetste (10, 11), der 2. Morgenurin für die Ambulanz der praktikabelste (10). Aus Vergleichbarkeitsgründen sollte jeweils derselbe Zeitpunkt für die Untersuchungen gewählt werden. Spontanurin sollte bei Raumtemperatur maximal 1–2 Stunden beziehungsweise im Kühlschrank (4 °C) maximal 4 Stunden gelagert werden, weil sich ansonsten die Zellen auflösen, die Bakterienzahl zunimmt und der pH ansteigt (e5).

Sammelurin

Indikationen für einen Sammelurin sind häufig die Bestimmung der endogenen Kreatinin-Clearance, die Quantifizierung und Differenzierung der Eiweißausscheidung (Tabelle 1) und die Messung der Wasser- und Elektrolytausscheidung. Entscheidend für die Aussagekraft ist weniger die Gesamtdauer, sondern vielmehr die Genauigkeit der Urinsammlung (10, 12, e6). Der Startpunkt der Urinsammlung in ein sauberes, kühl zu lagerndes Sammelgefäß ist der Zeitpunkt, zu welchem der letzte Miktionsurin vor Sammelbeginn verworfen wurde; Endpunkt ist die letzte Miktion zum Abschluss der Sammelperiode. Nach Dokumentation der Sammeldauer und des Gesamtvolumens werden 10–20 mL des durchmischten Urins analysiert.

Tabelle 1

Messung der Proteinurie im Sammelurin beziehungsweise Bestimmung des Protein-Kreatinin-Quotienten im Spontanurin

Eine exakte Urinsammlung bei Säuglingen oder inkontinenten Kindern ist lediglich mittels Blasenverweilkatheter möglich. In diesen Fällen sollten die Befunde möglichst in Spontanurinproben durch Bestimmung des Messparameters bezogen auf die Kreatininkonzentration (x/Kreatinin-Quotient) ermittelt und mit altersentsprechenden Standardwerten verglichen werden (13, e7–e10).

Leukozyturie

Eine Leukozyturie macht eine Harnwegsinfektion wahrscheinlich, hat als isolierter Befund eine gute Sensitivität (83 %), aber eine geringe Spezifität (Tabelle 2, [14]). Frischer Nativharn sollte nach Ansicht der Autoren mikroskopiert werden, da die Leukozytenesterase-Reaktion des Urinteststreifens die Mikroskopie nicht vollständig ersetzen kann, auch wenn dies in der Literatur kontrovers diskutiert wird (14, 15, e11). Einerseits kann die Leukozytenesterase wegen lysierter Leukozyten oder subpräputialem Material positiv ausfallen, obwohl mikroskopisch keine Leukozyten nachweisbar sind. Andererseits kann die Analyse bei hochkonzentriertem Urin oder „kollabierten“ Leukozyten (mikroskopischer Leukozytennachweis bei negativer Leukozytenesterasereaktion) negativ sein (e6).

Tabelle 2

Sensitivitäten und Spezifitäten der verschiedenen Urinuntersuchungen

Die Beachtung der Bedienungsanleitung der Urinteststreifen gilt für alle Parameter. Die Leukozytenzahl/Volumeneinheit wird durch Schwankungen des Harnvolumens beeinflusst. Dies kann nicht nur Teststreifenergebnisse, sondern auch die Kammerzählung und andere Zählmethoden verändern. Während bei Jungen, die älter als 3 Jahre sind, eine Leukozytenzahl von 5–10/μL als pathologisch gilt, ist dies bei Mädchen erst zwischen 20–50/μL für eine Harnwegsinfektion verdächtig und > 50/μL als eindeutig pathologisch zu werten (Tabelle 3).

Tabelle 3

Referenzintervalle für Anzahl von Leukozyten pro μL und Bakterien pro mL unzentrifugierten Urins

Ein mikroskopischer Nachweis von Leukozytenzylindern im Urinsediment ist mit einer signifikanten Bakteriurie pathognomonisch für eine Pyelonephritis.

Nitrittest

Die meisten uropathogenen Erreger (wichtige Ausnahme: Enterokokken) können Nitrat zu Nitrit reduzieren. Der Nitritnachweis im Urin ist daher ein Indiz für eine Bakteriurie. Der Nitrit-Streifentest kann durch eine zu kurze Blasenverweilzeit des Urins (< 4 h) falschnegativ ausfallen. Die Sensitivität für eine relevante Bakteriurie liegt daher im Säuglingsalter (Miktion alle 1–4 h) bei lediglich 30–50 %. Bei Mädchen jenseits des 3. Lebensjahres beträgt sie dagegen 98 % (9, 14, 16). Bei gleichzeitigem Nachweis von Nitriturie und Leukozyturie liegt die Sensitivität für eine Harnwegsinfektion bei 93 % (Tabelle 2, [14]).

Bakteriurie

Für die Urinkultur sollte eine frische Urinprobe gewonnen werden und bei 4–8 °C bis zum und während des Transportes aufbewahrt werden. Alternativ sind auch Eintauchnährböden benutzbar, die präinkubiert bei 36 °C direkt versandt werden. Die Keimzahl wird pro Milliliter bestimmt und entsprechend der Uringewinnungsart beurteilt. Für die Diagnose eines Harnwegsinfektes sind >10⁵/mL Keime zu fordern (17). Neuere Studien fordern eine Erhöhung dieser Mindestkeimzahl auf 10⁶–10⁷/mL (18). Bei einem Katheterurin sind niedrigere Zahlen zu beachten beziehungsweise bei einem Blasenpunktaturin ist jeder Keimnachweis pathologisch (Tabelle 3). Urinkulturen können je nach Uringewinnungstechnik in bis zu 25 %, bei Beutelurinen in 30–63 % falschpositive Erregernachweise ergeben. Ein Blasenpunktaturin ist einem „clean-catch“ und dieser einem Beutelurin überlegen (5, 6, 17, 18).

Für eine Harnwegsinfektion außerhalb des Säuglings- und Kleinkindalters sind Algurie, Pollakisurie, Dysurie beziehungsweise bei einer Pyelonephritis Flankenschmerzen und Fieber charakteristisch. Bei diskrepanten Befunden ist eine Wiederholung der Urinuntersuchung ratsam, bevor unangemessene therapeutische oder diagnostische Konsequenzen erfolgen. Insbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, antibakterieller Vorbehandlung und komplizierten Harnwegsinfektionen muss an Erreger wie Pilze, Viren oder nur auf Spezialnährböden anzüchtbare Erreger (Chlamydien, Trichomonaden, Ureaplasmen) gedacht werden.

Man sollte kritisch hinterfragen, ob der nachgewiesene Keim typisch für das Alter und das Geschlecht des Patienten ist. Führend in jedem Alter bei beiden Geschlechtern sind E. coli. Bei Jungen werden nach dem 1. Lebensjahr in bis zu 30 % Proteus-Arten und bei etwa 30 % der Mädchen im Alter vom 10.–16. Lebensjahr Staphylokokken-Arten nachgewiesen (1, 19–24). Hinweise für eine Kontamination sind eine niedrige Keimzahl, eine „Mischkultur“ mit mindestens zwei verschiedenen Erregern, unterschiedliche Keime in seriellen Untersuchungen und Erreger, die gewöhnlich nicht bei Harnwegsinfektionen gefunden werden.

Bei klinisch gesunden Kindern werden häufig (0,2–2 %) im Rahmen eines Routinescreenings signifikante Bakteriurien ohne Leukozyturie nachgewiesen. Diese Befunde sind als asymptomatische Bakteriurie zu werten (25, 26, e12) und bedürfen keiner antibiotischen Behandlung. Eine Urethritis findet sich häufig bei sexuell aktiven Jugendlichen (e13, e14).

Harnwegsinfektionen werden in asymptomatische (Bakteriurie und Leukozyturie ohne klinische Symptome) und symptomatische (afebril/febril mit Symptomen) unterteilt. Ferner lassen sich unkomplizierte von komplizierten Harnwegsinfektionen in Bezug auf die Harntraktanatomie (Fehlbildungen der ableitenden Harnwege), die Blasen- und Nierenfunktion wie auch die Immunkompetenz unterscheiden. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen ist eine Anzüchtung mehrerer Erreger nicht ungewöhnlich. Gegebenenfalls sollte die Zahl aller Erreger bestimmt und eine Resistenztestung durchgeführt werden.

Bei einer Leukozyturie ohne Bakteriurie sollte auch an eine sterile Leukozyturie gedacht werden. Differenzialdiagnostisch muss hier an Urolithiasis, renal-tubuläre Azidose, interstitielle Nephritis, zystische Nierenerkrankungen, Glomerulonephritiden, fieberhafte Erkrankungen, Tuberkulose, Appendizitis, Vaginitis, Irritationen des Meatus/Urethra und Dehydratation gedacht werden (14).

Proteinurie

Als Proteinurie wird die vermehrte Eiweißurinausscheidung bezeichnet. Sie ist bedeutsam bei tubulären oder glomerulären Funktionsstörungen. Die Beurteilung der Proteinurie erfolgt mittels eines Mittelstrahlurins bei Schulkindern oder Beutelurins bei Säuglingen/Kleinkindern. Verwendet wird am häufigsten der 2. Morgenurin, obwohl bei ambulanten Patienten die 1. Morgenurinprobe am konzentriertesten ist (e7–e9). Diese ist aber oft nicht verfügbar.

Teststreifen liefern nur semiquantitative Ergebnisse, weil die Nierenfiltrationsleistung nicht berücksichtigt wird und der Blaufärbungsgrad des Testfelds insbesondere mit der Stärke der Reaktion von Albumin mit Tetrabromophenol korreliert. Es gibt sowohl falschpositive Ergebnisse durch Schleim, Eiter, Blut, alkalischen (pH > 8) und sehr konzentrierten Urin, als auch falschnegative Ergebnisse durch unkonzentrierten Urin (27). Definitionsgemäß besteht eine Proteinurie bei einer Konzentration ≥ 30 mg/dL (e6). Mikroalbuminurien können bereits unterhalb dieses Wertes bei 5–12 % asymptomatischer Kinder vorhanden sein (e7).

Zur Quantifizierung der Proteinausscheidung wird Urin idealerweise über 24 Stunden gesammelt (Tabelle 1). Sammelurine gelten in der Diagnostik als Goldstandard. Jedoch ist gerade bei Säuglingen und Kleinkindern die Sammeluringewinnung problematisch. Hier kann der Protein-Kreatinin- beziehungsweise Albumin-Kreatinin-Quotient im Spontanurin bestimmt werden. Diese sind unabhängig von Urinvolumen, da die Proteinkonzentration ins Verhältnis zur Kreatininkonzentration im Urin gesetzt wird und die Kreatininausscheidung pro Tag stabil ist. Dabei sollte die Urin-Kreatininkonzentration einen Wert von 10 mg/dL für eine verlässliche Berechnung nicht unterschreiten; die niedrigeren Werte bei Früh- und Neugeborenen sowie bei kindlicher Polyurie können zu Fehlinterpretationen führen. Ein niedriger Albuminanteil an der Gesamt-Proteinausscheidung kann auf eine „nichtrenale“ Ursache der Proteinurie wie zum Beispiel Hämoglobin, Myoglobin, Leichtketten (im Kindesalter extrem selten), Amyloid und andere hinweisen.

Zwischen dem Protein/Kreatinin-Quotienten aus dem Spontanurin und dem 24-h-Sammelurin besteht eine positive Korrelation, so dass dieser Parameter für eine Quantifizierung der Proteinurie und für Verlaufskontrollen geeignet ist (Tabelle 1, [10, 28–30, e4]). Bei sehr hohen beziehungsweise sehr niedrigen Kreatinin-Konzentrationen im Urin (> 2,5 g/L [„bodybuildende“ Jugendliche] beziehungsweise < 0,2 g/L [Dystrophie]) kann das Maß der Proteinurie wie bei der glomerulären Filtrationsratenbestimmung unter- beziehungsweise überbewertet werden. Um eine exakte Proteinurie-Beurteilung unabhängig und ohne Fehleinschätzung von den zirkadianen (11), teils orthostasebedingten Schwankungen vornehmen zu können, sollte eine 24-Stunden-Urinsammlung erfolgen.

Große Proteine wie beispielsweise Immunglobuline werden durch das Glomerulum zurückgehalten; andere kleinmolekulare Eiweiße passieren diese Barriere. Neben dieser Größenselektivität gibt es eine Ladungsselektivität, die stark negativ geladene Proteine zurückhält. Albumin wird dabei zu über 99 % zurückgehalten. Für gleich große Moleküle mit fehlender oder gar positiver Ladung ist der glomeruläre Filter hingegen durchlässiger. Niedermolekulare Proteine passieren physiologisch die Basalmembran, werden aber im proximalen Tubulus bis zu 96 % endozytotisch rückresorbiert (e15).

Daher können verschiedene Urinproteinmuster unterschieden werden. Bei der selektiv-glomerulären Proteinurie passieren mittelgroße Eiweiße, vor allem Albumin, die Basalmembran. Bei einem Anteil von > 3 % Immunglobuline des IgG-Albumin-Quotienten liegt eine nichtselektive glomeruläre Proteinurie vor. Bei einer tubulären Proteinurie (zum Beispiel nach Chemotherapie, bei erworbener oder hereditärer Tubulopathie) werden kleinmolekulare Proteine in geringerem Ausmaß aus dem Urin rückresorbiert.

Der Urinteststreifen weist vor allem Albumin semiquantitativ nach. Dies bedeutet, dass eine tubuläre Proteinurie nicht nachweisbar ist. Die Biuret-Reaktion erfasst hingegen alle Harnproteine quantitativ. Um weitere Eiweiße im Urin quantifizieren zu können, bedarf es anderer Verfahren beziehungsweise einer SDS-PAGE (Natriumdodecylsulfat-Polyacrylamidgelelektrophorese).

Eine isolierte asymptomatische Proteinurie findet sich bei Kindern in 0,6–6,3 %. Allerdings konnte bei 9 000 Kindern gezeigt werden, dass eine signifikante Proteinurie bei einer untersuchten Probe in 10,7 %, bei zwei Proben in 2,5 % und bei vier untersuchten Proben desselben Patienten nur noch in 0,1 % nachweisbar ist (31). Diese Daten verdeutlichen die Notwendigkeit serieller Urinproben, bevor eine renale oder systemische Erkrankung abgeklärt wird.

Eine Proteinurie kann transient oder funktionell sein. Sie ist meistens nicht als Hinweis für eine Nierenerkrankung zu werten bei (32, e8):

• Hyperthermie
• Fieber
• körperlicher Anstrengung
• emotionalem Stress
• kardialer Insuffizienz
• Krampfanfällen
• oder einer Hyperthyreose.

Für eine orthostatische Proteinurie ist eine mäßiggradige, nichtselektive Proteinurie bis zu 1,0 mg/mg Kreatinin während der Tagesstunden und eine physiologische Proteinausscheidung während der Nachtruhe charakteristisch. Die Diagnosestellung erfolgt über getrennte Tages- und Nachturin-Portionen. Die orthostatische Proteinurie tritt vor allem bei adipösen Jugendlichen auf und kann für 20–60 % der asymptomatischen Proteinurien verantwortlich sein. Die Prognose ist insgesamt als sehr gut zu werten, weil keine Nierenerkrankung assoziiert zu sein scheint (11, e16).

Bei Persistenz einer monosymptomatischen kleinen Proteinurie (< 1g/m²/d oder Albumin-Kreatinin-Quotient 0,17–2 mg/mg [Ausnahme: orthostatische Proteinurie]) muss eine glomeruläre und/oder tubuläre Erkrankung (zum Beispiel Glomerulonephritis beziehungsweise tubulointerstitielle Nephritis) ausgeschlossen werden (e6). Auch bei Harntraktfehlbildungen kann eine Proteinurie das einzige Symptom sein.

Eine große Proteinurie (> 1 g/m²/d oder Albumin-Kreatinin-Quotient > 2 mg/mg) mit oder ohne Ödeme im Rahmen eines idiopathischen nephrotischen Syndroms findet sich vorwiegend im Alter von 2 bis 8 (−10) Jahren bei einer Minimal-Change-Glomerulopathie. Die Inzidenz des nephrotischen Syndroms wird mit 1,52/100 000 Kinder/Jahr angegeben (33). Außerhalb dieser Altersgruppe ist bei Säuglingen und Kleinkindern an angeborene Formen des nephrotischen Syndroms aufgrund einer genetischen Podozytenstörung, bei älteren Kindern an eine fokal-segmentale Glomerulosklerose, eine membranoproliferative Glomerulonephritis und an immunologisch-rheumatologische Erkrankungen zu denken (e6).

Hämaturie

Eine Hämaturie findet sich in Reihenuntersuchungen bei 1,5–2 % aller Kinder und Jugendlichen (34). Eine Makrohämaturie tritt bei 1,3/1 000 Kindern auf (35). In schulmedizinischen Untersuchungen wurde bei Kindern zwischen 8–15 Jahren (n = 8 954) eine Mikrohämaturie-Prävalenz von 41/1 000 beschrieben. Mädchen sind mit einer Mikrohämaturie-Inzidenz von 32/1 000 häufiger betroffen als Jungen mit 14/1000 (n = 12 000; [36, 37]).

Unter einer Hämaturie versteht man die erhöhte Ausscheidung von Erythrozyten beziehungsweise Blut im Urin (34). Als Formen der Hämaturie werden die Erythrozyturie als das Auftreten von Erythrozyten im Urin und die Hämoglobinurie als die Ausscheidung von Hämoglobin bezeichnet. Ferner wird zwischen einer Mikrohämaturie, die mittels eines Teststreifens indirekt (1–2-fach positiv; bedingt durch die peroxidaseähnliche Aktivität des Hämoglobins) oder mittels Lichtmikroskopie (> 5[–10] Ery/µL) in einer Zählkammer diagnostiziert wird, und einer Makrohämaturie (> 1 000 Erythozyten/µL), mit der sichtbaren Rotfärbung des Urins durch Erythrozyten, unterschieden (34). Bereits 1 mL Blut in 1 L Urin führt zur Makrohämaturie (etwa 25 000 Erythozyten/µL). Eine Mikrohämaturie stellt meist einen Zufallsbefund dar, während eine Makrohämaturie häufig zum Arztbesuch führt. Eine Mikrohämaturie sollte immer in mehreren Urinproben bestätigt werden. Der Nachweis mittels Urinteststäbchen zeigt eine Sensitivität von 73–89 % und eine Spezifität von 81–93 % für eine Hämaturie (Tabelle 1, [38, e17]). Die Kombination einer Hämaturie mit einer Proteinurie weist auf eine Nierenerkrankung hin und bedarf weiterer Diagnostik.

Ein rötlich/dunkelverfärbter Urin ist aber nicht mit einer Makrohämaturie gleichzusetzen, weil die Färbung auch durch eine Hämoglobinurie, Myoglobinurie (Teststreifen positiv, Mikroskopie negativ) oder auch Medikamente/Nahrungsmittel (sowohl Teststreifen als auch Mikroskopie negativ) verursacht werden kann (Tabelle 4, [e5]). Zur Differenzierung beinhaltet die Basisdiagnostik bei Makrohämaturie immer auch die mikroskopische Urindiagnostik.

Tabelle 4

Ursachen für einen „dunklen Urin“

Erythrozyturien sind in glomeruläre und postglomeruläre (nichtglomeruläre) Ursachen zu unterscheiden. Postrenale Blutungsquellen betreffen die ableitenden Harnwege von den harnauffangenden Calices bis zur Urethramündung. Eine Makrohämaturie bei postrenaler Blutungsquelle verursacht eine hellrote Urinverfärbung, während bei glomerulärer Ursache eine rostbraune Färbung vorliegt. Zentrifugiert man „blutig-tingierten“ frischen Urin, so ist dieser klar, wenn eine postrenale Hämaturie vorliegt, bräunlich bei renaler Hämaturie, wohingegen er bei einer Hämoglobinurie/Myoglobinurie seine rote Farbe beibehält. Da dies für die klinische Beurteilung nicht ausreicht, ist die Mikroskopie, idealerweise als Phasenkontrastmikroskopie des Urinsedimentes von entscheidender diagnostischer Bedeutung, da der Nachweis von dysmorphen Erythrozyten (Akanthozyten/„mickey mouse“ Erythrozyten) beziehungsweise der Nachweis von Erythrozytenzylindern Hinweise auf eine glomeruläre Schädigung sein können. Eine Anzahl von > 5 % dysmorphen Erythrozyten spricht mit einer Sensitivität von 52 % und einer Spezifität von 98 % für eine glomeruläre Ursache der Erythrozyturie (zum Beispiel Glomerulonephritis, konnatale Glomerulopathie; [29]). Die geringe Sensitivität kann bei mindestens drei verschiedenen Urinproben auf 80 % gesteigert werden (40). Der Nachweis von Erythrozytenzylindern ist beweisend für einen glomerulären Ursprung, da sie in den Tubulus-/Sammelrohrsystemen zusammengepackte glomeruläre Erythrozyten darstellen (e18). Blutkoagel sind bei glomerulären Hämaturien nicht anzutreffen (Tabelle 5).

Tabelle 5

Charakteristische Befunde bei Erythrozyturie glomerulärer und nichtglomerulärer Genes

Passagere Hämaturie

Diese hat häufig keine pathologische Bedeutung. Sie kann bei Fieber, nach körperlicher Anstrengung („Jogger-Hämaturie“, [e19]), aber auch bei Harnwegsinfektionen, Urolithiasis, Nierentumor (Wilms-Tumor) und nach Harntrakteingriffen vorkommen. Bei Mädchen sind Beimischungen von Blut aus dem Scheidensekret (Menstruation) oder nach Geschlechtsverkehr auszuschließen.

Persistierende Hämaturie

Seltene, jedoch schwerwiegende Ursachen einer glomerulären Hämaturie sind hereditäre Defekte der glomerulären Basalmembran, wie sie beim Alport-Syndrom (e20, e21) und dem Syndrom der dünnen Basalmembranen („Benigne familiäre Mikrohämaturie“) vorkommen (e22). Diese Krankheitsbilder basieren auf Synthesestörungen des Kollagens Typ 4, die unterschiedlich vererbt werden und klinische Überlappungen haben. Sie gehen häufig mit Innenohrschwerhörigkeit und Augenveränderungen einher. Isolierte, asymptomatische Mikrohämaturien bedürfen einer langfristigen Kontrolle, da sie den Beginn einer Nierenerkrankung anzeigen können (e23). Glomeruläre (Mikro-)Hämaturien bedürfen bei positiver Familienanamnese beziehungsweise Vorkommen von chronischer Niereninsuffizienz oder Schwerhörigkeit in der Verwandtschaft weiterführender Diagnostik (Audiometrie, ophthalmologische und molekulargenetische Untersuchungen und/oder Nierenbiopsie).

Tubulointerstitielle Ursachen einer Erythrozyturie sind bedingt durch:

• zystische Nierenerkrankungen
• Pyelonephritiden (neben Bakterien seltene Erreger: zum Beispiel Adenoviren [e24], Malaria, Toxoplasmose)
• Nephrokalzinose
• Medikamente
• Toxine oder Tumoren (e25).

Da diese Erkrankungen nicht das Glomerulum betreffen, sind hier eumorphe Erythrozyten im Urin nachweisbar.

Dies gilt ebenso für vaskulär bedingte Hämaturien wie bei Mikrothromben im Rahmen einer Sichelzell-Anämie, bei Nierenvenenthrombose oder Nierenarterienembolie (e25, e26).

Bei postrenalen Formen einer Hämaturie ist an Trauma, an Harnwegsinfektionen, an Urolithiasis, aber auch an eine Hyperkalziurie sowie an anatomische Veränderungen (Obstruktion, Hydronephrose und Tumor) zu denken. Dabei handelt es sich im Kindesalter fast ausschließlich um sonographisch fassbare Nephroblastome (Wilms-Tumor) (e27, e28). In manchen Kollektiven wird bei 30–35 % der Kinder mit isolierter Mikrohämaturie eine Hyperkalziurie gefunden (Kalziumausscheidung > 4 mg/kg KG/24 h; altersabhängige Kalzium/Kreatinin-Ratio aus dem Spontanurin, [e29]).

Da Befunde wie Proteinurie, Hämaturie, Leukozyturie und Bakteriurie/Nitriturie isoliert oder in Kombination auftreten können, bedarf es einer Anamneseerhebung sowie differenzialdiagnostischer Interpretation der Befunde. Aufgrund des Fokusses auf die nephrologische Basisdiagnostik sowie des gegebenen Umfanges kann insgesamt nur orientierend auf klinische Situationen eingegangen werden, ohne hierbei vollständige Algorithmen zu präsentieren.

Neben einer ausführlichen Anamnese, einer klinischen Untersuchung mit obligater Blutdruckmessung, einer Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege sind neben der beschriebenen Urindiagnostik abhängig von der klinischen Situation weitere laborchemische Untersuchungen nötig (Blutbild, C-reaktives Protein [CRP], Kreatinin, eventuell Cystatin C, Elektrolyte, BGA, Albumin, IgA, C3-Komplement, anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper [ANA], p-/c-ANCA, Streptokokken-Antikörper, Gerinnung). Zudem können bei Hämaturie/Proteinurie als erweiterte Diagnostik ein Tonschwellen-Audiogramm, ophthalmologische Untersuchung auf retinale Veränderungen (Fundus hypertonicus), eine Echokardiographie (Hypertrophiezeichen) sowie gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme des Thoraxs (Infiltrate, Blutungen, Pleuraerguss) sowie bei Harnwegsinfekten eine Refluxprüfung (Miktionszysturethrographie) und bei Hydronephrose eine dynamische (MAG3-)Nierenszintigraphie notwendig sein.

Fazit

Grundvoraussetzung für die Interpretation der Urintestparameter sind die korrekte Uringewinnung und Durchführung der Tests. Teststreifen eignen sich zur Erkennung von Leukozyturie, Nitriturie, Proteinurie und Hämaturie. Die Beurteilung und Interpretation der Teststreifenergebnisse gelingt am besten gemeinsam mit der Urinmikroskopie und in Ergänzung mit gezielter weiterführender Diagnostik und unter Berücksichtigung des klinischen Bildes.

Eine Leukozyturie sollte in Zusammenhang mit dem Vorliegen klinischer Zeichen einer Harnwegsinfektion und einer Entzündungsreaktion auf einen eindeutigen pathologischen Erreger beurteilt werden.

Zur Beurteilung des Ausmaßes und des Musters einer Proteinurie bedarf es einer Quantifizierung und Differenzierung. Orthostatische Proteinurien sind ohne pathologische Bedeutung. Das gemeinsame Auftreten von Proteinurie und Hämaturie und/oder Ödemen muss eine nephrologische Abklärung wegen des Verdachts auf eine Glomerulonephritis beziehungsweise Glomerulopathie veranlassen.

Bei Erythrozyturie sollte eine Urinmikroskopie zur Differenzierung zwischen glomerulärem und nichtglomerulärem Ursprung erfolgen, von welcher das weitere diagnostische Procedere abhängig ist. Mikrohämaturien können isoliert ohne pathologische Bedeutung sein. Hämaturien mit weiteren pathologischen Urinbefunden oder klinischen Symptomen können Zeichen einer Nephritis oder einer Systemerkrankung mit Nierenbeteiligung sein.

Interessenkonflikt
Prof. Klaus und PD Dr. Utsch erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 8. 2013, revidierte Fassung angenommen: 8. 7. 2014

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Boris Utsch
Kinderarzthaus Zürich
Goethestraße 18
CH-8001 Zürich

Zitierweise
Utsch B, Klaus G: Urinalysis in children and adolescents.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617–26. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0617

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