ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2014Entwicklung der Krankheitslast in Deutschland

MEDIZIN: Originalarbeit

Entwicklung der Krankheitslast in Deutschland

Ergebnisse, Potenziale und Grenzen der Global Burden of Disease-Studie

Trends in disease burden in Germany—results, implications and limitations of the Global Burden of Disease Study

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(38): 629-38; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0629

Plass, Dietrich; Vos, Theo; Hornberg, Claudia; Scheidt-Nave, Christa; Zeeb, Hajo; Krämer, Alexander

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Hintergrund: Um umfassend und standardisiert die Gesundheit von Bevölkerungen bewerten zu können, wird die Global Burden of Disease (GBD)-Studie durchgeführt. Hierbei werden verlorene Lebenszeit sowie gesundheitliche Einschränkungen berücksichtigt. Die Ergebnisse ermöglichen Aussagen zu zeitlichen Trends, internationale Vergleiche und können als Grundlage für gesundheitspolitische Entscheidungsfindungsprozesse dienen.

Methoden: Methodische Eckpunkte der Einschätzung von Krankheitslasten mittels Disability-Adjusted Life Years (DALYs) wurden in Kooperation mit Autoren der GBD-Studie zusammenfassend dargestellt. Für Deutschland spezifische Ergebnisse wurden aus frei verfügbaren Daten der aktuellen Analyserunde für die Jahre 1990 und 2010 zusammengestellt.

Ergebnisse: Laut GBD-Studie ist die Lebenserwartung in Deutschland von 1990 bis 2010 von 75,4 auf 80,2 Jahre gestiegen. Ischämische Herzerkrankungen und Rückenschmerzen sind mit 2,5 Millionen beziehungsweise 2,1 Millionen DALYs die bedeutendsten Ursachen für verlorene Lebensjahre. Im Untersuchungszeitraum sind die absoluten DALYs für ischämische Herzerkrankungen um 33 % gesunken, während die DALYs für Rückenschmerzen um 11 % gestiegen sind. Die Rangliste der Risikofaktoren führen die ernährungsbedingten Risiken an, auf die 13,8 % der Gesamt-DALYs zurückgeführt werden, gefolgt von Bluthochdruck und hohem Body-Mass-Index mit je 10,9 %.

Schlussfolgerung: In Deutschland sind wichtige Verschiebungen in der Bedeutung chronischer Krankheiten zu verzeichnen, die Interventionserfolge, aber auch neuen Handlungsbedarf aufzeigen. Die für Deutschland in die Studie eingeflossenen Daten müssen systematisch gesichtet und im Hinblick auf für Deutschland relevante Fragestellungen ergänzt werden.

LNSLNS

Die erste Global Burden of Disease (GBD)-Studie Ende der 1980er Jahre hatte das Ziel, erstmals die Gesundheits-/Krankheitslage der Weltbevölkerung umfassend und vergleichbar zu beschreiben. Seitdem wurde die Methode zur Messung der Krankheitslast (englisch: „Burden of Disease“ [BoD]) sowohl in Ländern mit niedrigem Entwicklungsstatus als auch in entwickelten Ländern eingesetzt (14). Im Zentrum der Untersuchung steht hierbei nicht die Betrachtung der Gesundheit/Krankheit von Individuen. Vielmehr werden Berechnungen der Krankheitslast auf Bevölkerungsebene durchgeführt. Informationen zur Krankheitslast können unter Berücksichtigung der bestehenden methodischen Limitationen als eine Entscheidungshilfe in gesundheitspolitischen Entscheidungsfindungsprozessen dienen. Studien zur Krankheitslast verwenden Summenmaße, die epidemiologische Informationen zur Mortalität und Morbidität in einer Maßeinheit kombinieren und somit heterogene Krankheitszustände vergleichbar machen (5, 6).

Die Neuauflage der GBD-Studie, durchgeführt vom Institute for Health Metrics and Evaluation (Seattle, USA), präsentiert Ergebnisse für den Untersuchungszeitraum 1990 bis 2010 und bietet erstmals eine vollständig aufgearbeitete, umfassende und vergleichbare Übersicht über die globale Gesundheits-/Krankheitslage (7, 8). Die Studie bedient sich hierbei moderner Bayesianischer Modellierungsverfahren bei der Kombination von Daten zum Auftreten von Krankheiten, Krankheitsfolgen und Risikofaktoren, um die Aussagekraft der verwendeten epidemiologischen Informationen zu stärken. Die Ergebnisse der GBD-2010-Studie wurden bereits von einigen Ländern (zum Beispiel China, Großbritannien) durch länderspezifische Detailanalysen direkt aufgegriffen, um

  • die gesundheitliche Lage der Bevölkerung eines Landes im Zeitverlauf zu betrachten
  • Erfolge von und Herausforderungen für Medizin und Public Health zu identifizieren
  • sich dem weltweiten Vergleich mit anderen Ländern zu stellen
  • Potenziale für mögliche Interventionsmaßnahmen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation zu erkennen und daraus Handlungsempfehlungen abzuleiten (9, 10).

Obwohl die Untersuchung der Krankheitslast und die Quantifizierung von Gesundheitsverlusten mit Hilfe von Summenmaßen, insbesondere dem „Disability-Adjusted Life Year“ (DALY), weltweit bereits sehr verbreitet ist, hat sich Deutschland bislang nur in geringem Maße an der international geführten Diskussion beteiligt und die BoD-Methodik selbst wurde nur punktuell eingesetzt (1113).

Ziel dieses Artikels ist es daher, die methodischen Eckpunkte der GBD-Studie vorzustellen und die aktuellen und frei verfügbaren Daten aus der GBD-2010-Studie für Deutschland im Detail zu beschreiben und zu diskutieren. Bisherige Veröffentlichungen fokussieren meist die globale Situation und eine umfassende Beschreibung der Krankheitslast für Deutschland ist bisher nicht verfügbar. Der Artikel soll neben den für Deutschland wichtigen Ursachen für die Krankheitslast und den korrespondierenden Risikofaktoren auch zeitliche Trends präsentieren. Zudem wird ein Vergleich mit ausgewählten europäischen Ländern durchgeführt.

Methode

Die Details zu den genutzten Daten, statistischen Analysen und Modellierungsansätzen wurden von den Autoren der GBD-2010-Studie in ausführlichen Artikeln beschrieben (8, 1420). Im Folgenden werden daher nur die Kernbestandteile dieser Methoden vorgestellt.

Die GBD-2010-Studie nutzt das Summenmaß DALY und kombiniert dadurch epidemiologische Informationen zur Mortalität und Morbidität zu einer Messgröße (eKasten 1 für Details zum DALY; eKasten 2 für methodische Eckpunkte der Studie).

Basisparameter und Grundlagen der Berechnung von DALYs
Basisparameter und Grundlagen der Berechnung von DALYs
eKasten 1
Basisparameter und Grundlagen der Berechnung von DALYs
Methodische Eckpunkte der GBD-2010-Studie
Methodische Eckpunkte der GBD-2010-Studie
eKasten 2
Methodische Eckpunkte der GBD-2010-Studie

Datenbasis zur Mortalität und Morbidität

Der Berechnung von DALYs in der GBD-Studie ging eine Analyse der benötigten epidemiologischen Basisdaten voraus. Im Rahmen der Studie wurden die Basisparameter aus Übersichtsarbeiten und daran anschließenden Metaanalysen sowie öffentlich zugänglichen Datenquellen bezogen und statistisch aufbereitet (zum Beispiel Publikationen zu ischämischen Herzerkrankungen [21] oder Depression [22]). Je nach Quantität und Qualität wurde entweder stärker auf länderspezifische Datenquellen zurückgegriffen, oder fehlende beziehungsweise qualitativ nicht ausreichend hochwertige Daten wurden mit Hilfe von Prädiktionsmodellen geschätzt beziehungsweise korrigiert (Details siehe [8, 18, 23, 24]).

Für Deutschland wurden zur Abschätzung der Mortalität die offiziellen Sterberegisterdaten und ICD-kodierten Todesursachenstatistiken eingesetzt. Zur Einschätzung von Krankheitsprävalenzen wurde für Deutschland auf unterschiedliche verfügbare Datenquellen zurückgegriffen, da das bundesweite Gesundheitsmonitoring des Robert Koch-Instituts (RKI) mit regelmäßig wiederkehrenden und bundesweit repräsentativen Prävalenzschätzungen erst 2008 etabliert wurde (25).

Faktoren zur Gewichtung der Gesundheitseinschränkungen

Neben den Basisparametern erfordert die Berechnung der DALYs die Quantifizierung der gesundheitlichen Einschränkung aufgrund von Krankheiten oder Verletzungen. Hierfür wurden im Rahmen der GBD-2010-Studie Gewichtungsfaktoren (englisch: „disability weights“) für alle betrachteten Endpunkte mit Hilfe von bevölkerungsbasierten Studien ermittelt und einheitlich für alle 187 Länder eingesetzt (eKasten 1) (17).

Quantitative Messgrößen

Die Ergebnisse der GBD-2010-Studie für Deutschland werden anhand von DALYs, „Years Lived with Disability“ (YLDs), „Years of Life Lost“ (YLLs), der Lebenserwartung (LE) sowie der gesunden Lebenserwartung („Health Adjusted Life Expectancy“ [HALE]) (26) präsentiert (mehr zu Summenmaßen siehe [5]). Alle Ergebnisse werden als Mittelwerte oder Modi mit den dazugehörigen 95-%-Unsicherheitsintervallen (95-%-UI) dargestellt. Das 95-%-Unsicherheitsintervall berücksichtigt neben schätzbedingten Unsicherheiten, wie das Konfidenzintervall, auch Unsicherheiten aus anderen Quellen, beispielsweise Modellunsicherheiten.

Für die vorliegende Arbeit wurden die Daten zur Krankheitslast in Deutschland aus den Visualisierungstools des Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (27), der Global Health Data Exchange (GHDx)-Datenbank (28) und zusätzlichen vom IHME bereitgestellten Informationen zusammengetragen.

Ergebnisse

(Gesunde) Lebenserwartung

Die Lebenserwartung in Deutschland hat sich nach Berechnungen der GBD-2010-Studie von 1990 bis 2010 im Mittel um 4,8 Jahre von 75,4 (95-%-UI: 75,3–75,4) auf 80,2 (95-%-UI: 80,1–80,4) Jahre erhöht (Tabelle 1). In geschlechterspezifischen Analysen (Daten nicht gezeigt) zeigt sich für Männer mit 5,6 Jahren (von 71,9 [95-%-UI: 71,8–72,0] auf 77,5 [95-%-UI: 77,3–77,7]) ein stärkerer Anstieg als für Frauen mit 4,4 Jahren (von 78,4 [95-%-UI: 78,4–78,5] auf 82,8 [95-%-UI: 82,6–83,1]). Somit wurde die geschlechtsspezifische Lücke der Lebenserwartung um 1,2 Jahre verringert (29). Die Zunahme der HALEs liegt mit 3,7 Jahren deutlich unter der Zunahme der Gesamtlebenserwartung (Tabelle 1). Ähnlich wie bei der Lebenserwartung ist die gesunde Lebenserwartung für Männer im Untersuchungszeitraum mit 3,9 gewonnenen gesunden Lebensjahren deutlich stärker angestiegen, als die der Frauen (+2,7 Jahre). Unter den 15 EU-Gründungsstaaten liegt Deutschland bei Lebenserwartung und HALE im Jahr 2010 auf dem siebten Rang (Tabelle 1).

Entwicklung der Lebenserwartung in den 15 EU-Gründungsstaaten von 1990 bis 2010
Entwicklung der Lebenserwartung in den 15 EU-Gründungsstaaten von 1990 bis 2010
Tabelle 1
Entwicklung der Lebenserwartung in den 15 EU-Gründungsstaaten von 1990 bis 2010

Mortalität

Für das Jahr 2010 waren laut der Berechnung der GBD-2010-Studie die ischämischen Herzerkrankungen mit 195 797 Todesfällen die mit Abstand häufigste Todesursache in Deutschland (eGrafik 1). Dies galt sowohl für Frauen (99 364 [95-%-UI: 90 760–122 070]) als auch für Männer (96 433 [95-%-UI: 89 980–110 219]). Die zweithäufigste Todesursache war der Schlaganfall mit 76 291 Todesfällen. In geschlechtsspezifischen Analysen traf dies ebenfalls für Frauen zu, während für Männer der Lungenkrebs die zweithäufigste Todesursache darstellte. Insgesamt spielen die Herz-Kreislauf-Erkrankungen für die Todesursachen der Frauen mit 483 Todesfällen/100 000 eine bedeutendere Rolle als bei Männern (394/100 000) (Daten nicht gezeigt) (30).

Die 10 bedeutendsten Ursachen für DALYs in Deutschland nach Geschlecht, YLL, YLD
Die 10 bedeutendsten Ursachen für DALYs in Deutschland nach Geschlecht, YLL, YLD
Grafik 1
Die 10 bedeutendsten Ursachen für DALYs in Deutschland nach Geschlecht, YLL, YLD
Die zwanzig häufigsten Todesursachen für Deutschland und deren Veränderung von 1990 bis 2010
Die zwanzig häufigsten Todesursachen für Deutschland und deren Veränderung von 1990 bis 2010
eGrafik 1
Die zwanzig häufigsten Todesursachen für Deutschland und deren Veränderung von 1990 bis 2010

Im Untersuchungszeitraum lässt sich mit 24 % beziehungsweise 34 % ein starker Rückgang der absoluten Anzahl der Sterbefälle aufgrund der beiden häufigsten Erkrankungen beobachten (eGrafik 1). Die altersstandardisierten Raten pro 100 000 Einwohner weisen einen noch deutlicheren Rückgang um 47 % beziehungsweise 53 % auf. Im Gegensatz dazu hat die absolute Anzahl der Sterbefälle für Lungenkrebs (+18 %), chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) (+1 %), andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen (+15 %), Erkrankungen der unteren Atemwege (+13 %), Diabetes (+1 %) und Bluthochdruckerkrankungen (+2 %) im Zeitverlauf zugenommen.

Die Zunahme der absoluten Anzahl der Todesfälle ist zu einem großen Teil auf die demografischen Veränderungen in der Bevölkerung zurückzuführen, denn alle zehn häufigsten Todesursachen sind bei Betrachtung der altersstandardisierten Raten rückläufig. Außerhalb der Betrachtung der zehn führenden Todesursachen sind die Trends für die absoluten Zahlen der Sterbefälle und die altersstandardisierten Sterberaten aufgrund von Alzheimer- und anderen Demenzerkrankungen (+244 % beziehungsweise +119 %), chronischen Nierenerkrankungen (+106 beziehungsweise +33 %) und Vorhofflimmern (+501 % beziehungsweise +304 %) steigend (30).

Disability-Adjusted Life Years

Insgesamt wurden in Deutschland im Jahr 2010 circa 23,9 (95-%-UI: 22–26) Mio. gesunde Lebensjahre aufgrund von Krankheiten und Verletzungen verloren, davon 52,7 % bei Männern. Im Vergleich zu 1990 (25,7 Mio. DALYs) ließ sich ein Rückgang der absoluten DALYs um circa 7,3 % und der altersstandardisierten DALYs von 25 197 (95-%-UI: 23 299–27 306) auf 19 527 (95-%-UI: 17 646–21 560) DALYs pro 100 000 Einwohner beobachten (31).

Auf der gröbsten Ebene der GBD-Klassifikation können in Deutschland der Gruppe I (übertragbare Erkrankungen und Erkrankungen, die Mütter und Neugeborene betreffen) 3,5 % (circa 0,83 Mio. DALYs), der Gruppe II (nichtübertragbare Erkrankungen) 88,1 % (circa 21 Mio. DALYs) und der Gruppe III (Unfälle und Verletzungen) 8,4 % (circa 2 Mio. DALYs) der Gesamtkrankheitslast zugeschrieben werden (31).

Auf der zweiten Hierarchieebene der GBD-Klassifikation (21 Hauptgruppen) sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen (19,4 %), bösartige Neubildungen (17,9 %), muskuloskelettale Erkrankungen (15,8 %) sowie psychische und Verhaltensstörungen (11,4 %) die bedeutendsten Erkrankungsgruppen. Stratifiziert nach Geschlecht zeigt sich, dass bei den Frauen nicht die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sondern muskuloskelettale Erkrankungen die führende Krankheitsgruppe darstellen (Tabelle 2a und b) (31).

Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Tabelle 2a
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Tabelle 2b
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene

In der vierten Detailstufe wurden die ischämischen Herzerkrankungen (Männer) und Rückenschmerzen (Frauen) als die beiden mit Abstand bedeutendsten Ursachen für verlorene gesunde Lebensjahre identifiziert (eGrafik 2). Trotz der prominenten Stellung der ischämischen Herzerkrankungen ist die Krankheitslast in absoluten DALYs von 1990 bis 2010 im Median bei Männern um 27 % (Rate: –52 %) und bei Frauen um 41 % (Rate: –54 %) gesunken (eGrafik 2). Die absoluten DALYs für Rückenschmerzen sind hingegen um 19 % (Rate: 2 %) bei Männern und 4 % (Rate: –3 %) bei Frauen gestiegen.

Attributable Krankheitslast für die zehn Hauptrisikofaktoren in Deutschland, 2010
Attributable Krankheitslast für die zehn Hauptrisikofaktoren in Deutschland, 2010
Grafik 2
Attributable Krankheitslast für die zehn Hauptrisikofaktoren in Deutschland, 2010
Die Zehn häufigsten Ursachen für DALYs nach Geschlecht und die Veränderung der Krankheitslast von 1990 bis 2010 in Deutschland
Die Zehn häufigsten Ursachen für DALYs nach Geschlecht und die Veränderung der Krankheitslast von 1990 bis 2010 in Deutschland
eGrafik 2
Die Zehn häufigsten Ursachen für DALYs nach Geschlecht und die Veränderung der Krankheitslast von 1990 bis 2010 in Deutschland

Bei Betrachtung der Raten sind es neben den im Allgemeinen rückläufigen oder moderat steigenden Trends für die 30 häufigsten Ursachen vor allem die Alzheimer- und anderen Demenzerkrankungen, die eine Steigerung um 26 % von 157 auf 198 DALYs/100 000 für Männer und 16 % von 182 auf 210 DALYs/100 000 für Frauen aufweisen (30).

Bei den ischämischen Herzerkrankungen ist der größte Teil der Krankheitslast auf die YLLs, also auf frühzeitige Sterbefälle zurückzuführen. Dementgegen werden alle DALYs der Rückenschmerzen durch Morbiditätseffekte (YLDs) verursacht (Grafik 1). In der Entwicklung 1990–2010 deutet sich an, dass die Relevanz der YLDs bei den meisten der 10 häufigsten Ursachen gestiegen ist (Grafik 1) (30).

Deutschland im europäischen Vergleich

Im europäischen Vergleich wird deutlich, dass die drei Hauptursachen mit kleineren Abweichungen in allen 15 berücksichtigten Ländern ähnlich verteilt sind. Deutschland weist jedoch im Vergleich die höchsten Raten für Rückenschmerzen auf und nimmt auch bei den ischämischen Herzerkrankungen und Depressionen einen hohen Rang ein (Tabelle 3) (32).

Vergleich der altersstandarisierten DALY-Raten pro 100 000 Einwohner für die zehn häufigsten Ursachen der Krankheitslast
Vergleich der altersstandarisierten DALY-Raten pro 100 000 Einwohner für die zehn häufigsten Ursachen der Krankheitslast
Tabelle 3
Vergleich der altersstandarisierten DALY-Raten pro 100 000 Einwohner für die zehn häufigsten Ursachen der Krankheitslast

Die bedeutenden Risikofaktoren

Nach Berechnungen der GBD-Studie ist für das Jahr 2010 die Gruppe der ernährungsbedingten Risiken der bedeutendste Risikofaktorkomplex, auf den 13,8 % (95-%-UI: 12,3–15,4) der Gesamt-DALYs und 26 % (95-%-UI: 23,4–28,4) aller Todesfälle zurückgeführt werden können. Bluthochdruck und hoher Body-Mass-Index (BMI) folgen mit jeweils 10,9 % der DALYs (31). In dem Risikofaktorcluster der ernährungsbedingten Faktoren (14 Einzelfaktoren) (20) sind in Deutschland vor allem Ernährungsformen von Bedeutung, die arm an Nüssen, Früchten und Kernen beziehungsweise natriumreich sind (31).

Dem Risikofaktorkomplex der ernährungsbedingten Risikofaktoren werden bei Männern 16,2 % der DALYs zugeschrieben, im Vergleich zu 11,2 % bei den Frauen. Rauchen und Alkoholabusus sind als Risikofaktoren für Männer bedeutsamer als für Frauen, wobei ein hoher BMI für Frauen ein wichtigerer Risikofaktor zu sein scheint als für Männer (Grafik 2) (31).

Im Untersuchungszeitraum ist die attributable Krankheitslast für alle zehn häufigsten Risikofaktoren sowohl in Bezug auf die absoluten DALYs als auch auf die altersstandardisierten DALY-Raten stark rückläufig. Die stärkste Reduktion der Raten ist für Luftverschmutzung (–67 % [95-%-UI: –70 bis –64]), hohes Serumcholesterin (–58 % [95-%-UI: –70 bis –46]) und hohen Bluthochdruck (–54 % [95-%-UI: –61 bis –46]) zu beobachten (Daten nicht gezeigt) (31).

Diskussion

Die Ergebnisse der GBD-2010-Studie weisen auf Verschiebungen in der Bedeutung der chronischen Erkrankungen hin und reflektieren demografische Veränderungen und Interventionseffekte. Im Vergleich der Lebenserwartung mit der gesunden Lebenserwartung wird deutlich, dass die in Deutschland lebende Bevölkerung länger lebt als im Jahr 1990, jedoch einen Teil der gewonnenen Lebenszeit in einem Zustand von reduzierter Gesundheit verbringt. Insgesamt verschiebt sich die Krankheitslast sehr stark in Richtung der Morbiditätseffekte (YLDs). Dies ist zum einen ein Erfolg, weil weniger Menschen zum Beispiel an Folgen eines Herzinfarkts sterben, zum anderen aber auch eine Herausforderung, weil Patienten mit Langzeitfolgen einer koronaren Herzerkrankung adäquat versorgt werden müssen.

Betrachtet man die Entwicklungen im Untersuchungszeitraum zwischen 1990–2010, so ist der Anstieg der Bedeutung von Rückenschmerzen bei beiden Geschlechtern hervorzuheben. Obwohl die Gesundheitssurveys des RKI ausweisen, dass die Prävalenz von Rückenschmerzen bei Frauen in den Jahren 2003 und 2009 deutlich höher als bei Männern war (33), zeigen die Ergebnisse der GBD-2010-Studie eine höhere Krankheitslast für Männer.

Nach exemplarischer Durchsicht der Daten lässt sich festhalten, dass nationale Daten nur bis 2006 in die Modellierungen eingeflossen sind und alle weiteren Jahre mittels Modellen geschätzt wurden, in denen keine Daten aus Deutschland genutzt wurden. Aufgrund dessen sind die Unsicherheitsintervalle bei den Abschätzungen entsprechend breit und deuten auf eine eingeschränkte Datengrundlage hin.

Beim Vergleich der GBD-2010-Ergebnisse mit der amtlichen Todesursachenstatistik zeigt sich, dass die ischämischen Herzerkrankungen in beiden Datenquellen die Haupttodesursache darstellen. Die Anzahl der Verstorbenen ist aufgrund der Korrektur von Todesfällen in der GBD-Studie nicht ad hoc vergleichbar (34, 35).

Die Zunahme der Krankheitslast im Zusammenhang mit Alzheimer- und anderen Demenzerkrankungen ist beeindruckend. Gerade Demenzerkrankungen sind aber auch ein gutes Beispiel dafür, dass Einschätzungen zur zeitlichen Entwicklung der Krankheitslast von einem differenzierten Monitoring zu Krankheitsinzidenz und -prävalenz sowie zur Prävalenz wesentlicher Risikofaktoren begleitet werden müssen, da sich zahlreiche Faktoren (demografische Veränderungen, Erfolge in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen, Fortschritte in Diagnostik und Therapie) in unterschiedlicher Weise auf Inzidenz, Prävalenz und Mortalität auswirken (36, 37).

Eine falsche Ernährung ist laut der GBD-2010-Studie für den Verlust vieler gesunder Lebensjahre insbesondere durch vorzeitiges Sterben (2,8 [95-%-UI: 2,6–3,1] Mio. YLLs) verantwortlich. Trotz des allgemeinen Rückgangs der Krankheitslast sind ernährungsbedingte Risiken mit großem Abstand auch 2010 das Hauptrisiko und sollten weiterhin verstärkt bei Präventions- und Aufklärungsmaßnahmen berücksichtigt werden. Durch ein inadäquates Ernährungsverhalten werden Risikofaktoren wie Bluthochdruck, eingeschränkte Glukosetoleranz, hoher BMI oder hohes Cholesterin zusätzlich begünstigt. Angesichts der Komplexität ernährungsbedingter Gesundheitsrisiken besteht auch hier erheblicher Bedarf, die Verbreitung bestimmter Ernährungsmuster wie auch einzelner Komponenten (zum Beispiel Salzkonsum, Alkoholkonsum) auf Bevölkerungsebene zu beobachten und ihren Beitrag zu gesundheitlichen Einschränkungen herauszuarbeiten.

Limitationen und Handlungsempfehlungen

Die neue GBD-2010-Studie bietet viele Fortschritte für die zusammenfassende Analyse der Gesundheit von Bevölkerungen, allerdings besteht eine entscheidende Limitation darin, dass bislang regelmäßig wiederkehrend erhobene und bevölkerungsrepräsentative Daten nur begrenzt zur Verfügung standen und im Regelfall auf frei verfügbare Daten zurückgegriffen wurde. Wie bereits bei anderen länderspezifischen Auswertungen (zum Beispiel China, Türkei) gezeigt werden konnte, verfügen Länder oft über weitere nationale und subnationale Gesundheitsdaten, die zur Verbesserung der Modellgüte und Aussagekraft beitragen können (persönliche Kommunikation Christopher Murray).

Für Deutschland sind beispielsweise aktuelle Daten des bundesweiten Gesundheitsmonitorings des RKI (zum Beispiel Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland [DEGS]) bislang nicht enthalten, werden aber in aktuell laufende weitere Analysen der GBD-Studie eingehen. Insgesamt fällt bei der Betrachtung der DALYs für Deutschland für einige Erkrankungen auf, dass die Unsicherheitsbereiche zum Teil sehr breit sind, was mitunter darauf zurückgeführt werden kann, dass die Datenverfügbarkeit und/oder -qualität begrenzt ist.

Im Hinblick auf internationale Vergleiche ist es wichtig zu betonen, dass auch hier erhebliche Spannen in den Unsicherheitsintervallen vorhanden sind und Vergleiche immer vor dem Hintergrund dieser Limitationen betrachtet werden müssen. Es gilt demnach, die internationalen Bestrebungen für verbindliche Standards bei der Erhebung und Analyse von Gesundheitsdaten (insbesondere Morbiditätsdaten) weiter zu forcieren, um die Datenbasis für die Berechnung von DALYs und die internationale Vergleichbarkeit der Daten zu verbessern.

Es wäre nunmehr sinnvoll, die für Deutschland verwendeten Datenquellen, ähnlich wie für die Rückenschmerzen aufgezeigt, genau zu prüfen, Datenlücken mit zusätzlichen Daten zu füllen und somit die Ergebnisse für Deutschland auf eine breitere und belastbarere Datenbasis zu stellen. Von bedeutendem Interesse wäre hierbei eine regionale Differenzierung der Krankheitslast, um mögliche Unterschiede in der Verteilung der Krankheitslast zu identifizieren. Hierbei wäre eine enge Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsinstitutionen in Deutschland und den GBD-Verantwortlichen im Rahmen einer konzertierten nationalen Burden of Disease-Studie für Deutschland (NBD-Germany) von großem Vorteil. Darin sollten ergänzende Analysen zu methodischen, ethischen und juristischen Aspekten von Gewichtungsfaktoren eingeschlossen werden (38).

Die Gewichtungsfaktoren stellen einen sehr wichtigen Aspekt bei der Berechnung der DALYs dar und stehen insbesondere im Hinblick auf den universellen Einsatz von globalen „disability weights“ und einiger methodischer Limitationen in der Kritik. Im Speziellen wurden die laienverständlichen Beschreibungen der Gesundheitszustände bemängelt, die in den bevölkerungsbasierten Studien eingesetzt wurden und unter Umständen dazu geführt haben könnten, dass für Zustände wie zum Beispiel die schwere Sehbeeinträchtigung oder Blindheit verhältnismäßig geringe Gewichtungsfaktoren ermittelt worden sind (39).

Fazit

Zusammenfassende Analysen und Zeitvergleiche zum Gesundheitszustand von Bevölkerungen nach dem Muster der Global Burden of Disease (GBD)-Studie sind auch für einzelne Länder sinnvoll, um Aufschluss über wesentliche gesundheitliche Entwicklungen und neue Herausforderungen für Prävention und Versorgung zu erhalten. Entscheidende Voraussetzungen hierfür sind Datenverfügbarkeit, eine Anpassung der Fragestellungen an länderspezifische Probleme und eine Weiterentwicklung der Methoden. In Deutschland bestehen mit dem bundesweiten Gesundheitsmonitoring des Robert Koch-Instituts gute Voraussetzungen in Kooperation zwischen verschiedenen wissenschaftlichen Partnern im In- und Ausland eine nationale „Burden of Disease“-Studie (NBD-Germany) zu initiieren.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 1. 2014, revidierte Fassung angenommen: 5. 6. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dietrich Plass
Arbeitsgruppe für Bevölkerungsmedizin und biomedizinische Grundlagen
Universität Bielefeld
Universitätsstraße 25, 33615 Bielefeld
dietrich.plass@uni-bielefeld.de

Zitierweise
Plass D, Vos T, Hornberg C, Scheidt-Nave C, Zeeb H,
Krämer A: Trends in disease burden in Germany—results, implications and limitations of the Global Burden of Disease Study. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 629–38. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0629

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www.aerzteblatt.de/14m0629 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Die 10 bedeutendsten Ursachen für DALYs in Deutschland nach Geschlecht, YLL, YLD
Die 10 bedeutendsten Ursachen für DALYs in Deutschland nach Geschlecht, YLL, YLD
Grafik 1
Die 10 bedeutendsten Ursachen für DALYs in Deutschland nach Geschlecht, YLL, YLD
Attributable Krankheitslast für die zehn Hauptrisikofaktoren in Deutschland, 2010
Attributable Krankheitslast für die zehn Hauptrisikofaktoren in Deutschland, 2010
Grafik 2
Attributable Krankheitslast für die zehn Hauptrisikofaktoren in Deutschland, 2010
Entwicklung der Lebenserwartung in den 15 EU-Gründungsstaaten von 1990 bis 2010
Entwicklung der Lebenserwartung in den 15 EU-Gründungsstaaten von 1990 bis 2010
Tabelle 1
Entwicklung der Lebenserwartung in den 15 EU-Gründungsstaaten von 1990 bis 2010
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Tabelle 2a
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Tabelle 2b
Krankheitslast nach den 21 Gruppen der zweiten Hierarchieebene
Vergleich der altersstandarisierten DALY-Raten pro 100 000 Einwohner für die zehn häufigsten Ursachen der Krankheitslast
Vergleich der altersstandarisierten DALY-Raten pro 100 000 Einwohner für die zehn häufigsten Ursachen der Krankheitslast
Tabelle 3
Vergleich der altersstandarisierten DALY-Raten pro 100 000 Einwohner für die zehn häufigsten Ursachen der Krankheitslast
Die zwanzig häufigsten Todesursachen für Deutschland und deren Veränderung von 1990 bis 2010
Die zwanzig häufigsten Todesursachen für Deutschland und deren Veränderung von 1990 bis 2010
eGrafik 1
Die zwanzig häufigsten Todesursachen für Deutschland und deren Veränderung von 1990 bis 2010
Die Zehn häufigsten Ursachen für DALYs nach Geschlecht und die Veränderung der Krankheitslast von 1990 bis 2010 in Deutschland
Die Zehn häufigsten Ursachen für DALYs nach Geschlecht und die Veränderung der Krankheitslast von 1990 bis 2010 in Deutschland
eGrafik 2
Die Zehn häufigsten Ursachen für DALYs nach Geschlecht und die Veränderung der Krankheitslast von 1990 bis 2010 in Deutschland
Basisparameter und Grundlagen der Berechnung von DALYs
Basisparameter und Grundlagen der Berechnung von DALYs
eKasten 1
Basisparameter und Grundlagen der Berechnung von DALYs
Methodische Eckpunkte der GBD-2010-Studie
Methodische Eckpunkte der GBD-2010-Studie
eKasten 2
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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 20. September 2014, 18:45

Burden of Disease und DALY - ungesund?

Wer gehofft hatte, dass die Autoren nach der ersten Global Burden of Disease (GBD)-Studie (Ende 1980) hier aktuell den Paradigmenwechsel von "d e r Gesundheit" zu "d e n Krankheiten" formal und inhaltlich verinnerlicht hätten, wird enttäuscht: Obwohl Methoden zur Messung der Krankheitslast (englisch: „Burden of Disease“ [BoD]) beschrieben werden, tauchen ständig deplatzierte Begrifflichkeiten von Gesundheit auf, um die es in der medizinischen Propädeutik nun wirklich n i c h t geht:
• "um umfassend und standardisiert die Gesundheit von Bevölkerungen bewerten zu können", heißt es;
• "gesundheitliche Einschränkungen" sollten "berücksichtigt" werden;
• "Grundlage für gesundheitspolitische Entscheidungsfindungsprozesse" sei zu entwickeln;
• "die gesundheitliche Lage der Bevölkerung eines Landes im Zeitverlauf" solle betrachtet werden;
• "Potenziale für mögliche Interventionsmaßnahmen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation" sollten erkannt werden.
Selbst die "Krankheitslast" (englisch: "Burden of Disease") und deren "Quantifizierung" mutiert zur beschönigenden Darstellung von "Gesundheitsverlusten", obwohl im englischen Sprachraum explizit von „Disability-Adjusted Life Year“ (DALY) die Rede ist.

Aus diesem Blickwinkel relativiert sich diese eigentlich zutreffender Weise "k r a n k h e i t s l a s t i g e Publikation im DÄ selbst. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass in der "Gesundheits"-Politik, "Gesundheits"-Ökonomie, Versicherungs- und Sozialmedizin, Epidemiologie, Sozialpsychologie und Medizinsoziologie aus Gründen der Verleugnung, Verdrängung und Beschönigung von ängstigenden Krankheitsentitäten die Ausdrücke: "Krankheit", "Krankheitslast" oder "Disability" als "Unworte" gescheut werden, wie vom Teufel das Weihwasser.

Musterbeispiel ist eine erkenntnistheoretisch und methodisch äußerst fragwürdige Auftrags-Publikation der "Gesundheits"-Ökonomen Prof. Schreyögg/HH und Prof. Busse/B i: http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/mengensteuerung/Gutachten_zur_Mengenentwicklung.pdf

Dort wurde in geradezu illusionärer Verkennung die zunehmende Krankheitslast der weiterhin alternden Bevölkerung völlig ausgeblendet. Denn wenn die Zahl der stationären Behandlungsfälle von 2007 bis 2012, also in 6 Berechnungsjahren, um 1,4 Millionen von 17,2 auf 18,6 Millionen angestiegen war, bot das zunächst gar keinen Grund zur Aufregung. Die Bevölkerung alterte in dieser Zeit auch um 6 Jahre mit Zunahme von Morbidität, Komorbidität und Multimorbidität bzw. erhöhter Anspruchshaltung und Machbarkeit, medizinisch-technisch-pharmakologischer Performance und Weiterentwicklung innovativer medizinisch-stationärer Interventionen. Pro Jahr war das ein Anstieg um durchschnittlich 233.333 Behandlungsfälle und entsprach einem außerordentlich moderaten Zuwachs von jährlich 1,36 Prozent von der Ausgangsbasis in Deutschland.

Wie bei einem Anfängerseminar in Sachen Krankenhaus-Ökonomie wurde das damals noch "unveröffentlichte Gutachten", welches der Hamburger Gesundheitsökonom Jonas Schreyögg und sein Berliner Kollegen Reinhard Busse im Auftrag des GKV-Spitzenverbands Bund (SpiBu) und der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) erstellt hatten, der Öffentlichkeit vorgestellt - ganz so als hätten die Autoren von der hier im DÄ referierten "Krankheitslast" („Burden of Disease“ [BoD]) und "Disability-Adjusted Life Years" (DALYs) noch nie im Leben etwas gehört.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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