ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPRAXiS 3/2014Internetgestützte Psychotherapie: Effektives Hilfsangebot

Supplement: PRAXiS

Internetgestützte Psychotherapie: Effektives Hilfsangebot

Dtsch Arztebl 2014; 111(38): [18]

Krüger-Brand, Heike E.

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Im Rahmen des Modellprojekts „Net-Step“ wird die kognitiv-verhaltenstherapeutische Online-Psychotherapie bei Patienten mit sozialer Phobie, Depression und Panikstörungen untersucht.

Foto: Fotolia/dzhafarov_eduard
Foto: Fotolia/dzhafarov_eduard

Wer „Internetpsychotherapie“ in die Google-Suche eingibt, erhält etwa zwei Millionen Treffer – ein Zeichen dafür, dass der Bereich gefragt und höchst vielfältig ist. Neben Informations-Websites zu unterschiedlichen Krankheitsbildern, Angeboten zur Psychoedukation, Webseiten virtueller Beratungseinrichtungen und Präventionsprogrammen etwa zu Sucht finden sich auch internetgestützte Psychotherapieangebote im engeren Sinne. Darunter fallen sowohl Selbsthilfeprogramme als auch therapeutengeleitete Interventionen. „Internetpsychotherapie ist geeignet, verschiedene Störungsbilder suffizient zu behandeln“, erklärte Prof. Dr. med. Dr. Dipl.-Psych. Ulrich Sprick, Chefarzt des Ambulanten Zentrums St. Alexius-/St. Josef-Krankenhaus Neuss, bei einer Telemedizinveranstaltung in Düsseldorf*.

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In den Niederlanden sei Internetpsychotherapie inzwischen als Kassenleistung akzeptiert, ebenfalls weit verbreitet seien entsprechende Ansätze in Schweden, England, Australien und in den USA.

In Deutschland hingegen ist die internetgestützte Psychotherapie noch kein anerkanntes Therapieverfahren. Sie kann jedoch, so die Erwartung vieler Experten, Versorgungslücken etwa durch Überbrücken von langen Wartezeiten schließen und die Palette vorhandener Therapieangebote ergänzen. Das St. Alexius-/St. Josef-Krankenhaus bietet daher seit Juli 2012 in einem vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation Pflege und Alter in Nordrhein-Westfalen geförderten Modellprojekt Patienten die Möglichkeit einer solchen Therapie an und führt derzeit bis Ende 2014 eine Studie durch, um die Effektivität und Praktikabilität des Verfahrens zu untersuchen.

Die Grundlage dafür ist „Net-Step“, ein therapeutengeleitetes Online-Psychotherapieprogramm (www.net-step.de), das sich an ein in den Niederlanden erfolgreich genutztes Konzept anlehnt. Es richtet sich an Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Depression, Angststörungen sowie soziale Phobien. An dem Projekt beteiligen sich die AOK Rheinland/Hamburg, die Universität Düsseldorf und die Virence GmbH, Niederlande. Über verschiedene weitere Kooperationspartner sollen nicht nur Patienten der eigenen Ambulanz, sondern auch aus dem Rheinkreis Neuss mit in diese Therapie einbezogen werden können. Die Studiendauer beträgt 24 Monate, eingeschlossen werden sollen 200 Patienten in verschiedenen Gruppen: die Internetgruppe, die via Net-Step behandelt wird, eine Wartekontrollgruppe, die während der Wartezeit keine Behandlung erhält, jedoch im Anschluss daran unmittelbar in die Net-Step-Internetgruppe aufgenommen wird, und die Face-to-Face-Gruppe, die die klassische Psychotherapie mit persönlichen Therapiegesprächen vor Ort im Ambulanten Zentrum erhält.

Nicht anonym

Der Ablauf: „Wir legen großen Wert darauf, dass wir nicht etwa Patienten aus dem Internet anonym behandeln“, erläuterte Sprick. Vielmehr nehmen die Patienten zunächst vor Ort Kontakt mit einem Therapeuten in Neuss auf und besprechen ihre Problematik. Es gibt eine ausführliche testpsychologische Untersuchung zur Klärung der Diagnose und zusätzlich auch ein ärztliches Gespräch, um etwaige medizinische Kontraindikationen auszuschließen. „Es handelt sich also um eine Therapie, in der der Therapeut seinen Patienten kennt und umgekehrt der Patient seinen Therapeuten“, betonte Sprick. Nach dem Vorgespräch beginnt die Therapie, die einen Zeitraum von circa 15 Wochen umfasst. Die Module des Programms werden dabei sukzessive freigeschaltet. Der Patient erhält individuelle schriftliche Feedbacks, wenn er ein Modul bearbeitet hat. Das Programm zur sozialen Phobie umfasst etwa Teilmodule wie Bewusstwerdung, Entspannungstechniken, Aufmerksamkeitslenkung, ausgeglichenes Denken, Verhaltensübungen, soziale Fertigkeiten, Selbstbild und Rückfallprävention. Nach Therapieende folgt ein Abschlussgespräch in Neuss, und bei Bedarf wird ein weiterer Therapieplan zur Fortsetzung der Behandlung erstellt.

Net-Step kombiniert Elemente der herkömmlichen ambulanten Face-to-Face-Therapie und der Internetpsychotherapie. Das Programm arbeitet mit Modulen kognitiver Verhaltenstherapie. „Das ist die Form der Therapie, die gegenwärtig bei der Internetpsychotherapie ganz klar vorrangig genutzt wird“, meinte Sprick. Die Schematherapie werde derzeit noch auf Einsatzmöglichkeiten hin untersucht, ebenso die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Ausschlusskriterien für eine Teilnahme sind laut Sprick erhöhte Suizidalität des Patienten, psychotisches Erleben, dissoziatives Erleben sowie komorbide Drogen-/Alkoholabhängigkeit, da derzeit mit Net-Step jeweils nur ein Störungsbild behandelt werden kann.

Server in Neuss

Die Behandlung selbst findet über eine stark geschützte strukturierte Website statt. Die Patientendaten werden aus Sicherheitsgründen auf Servern in der Klinik in Neuss fraktal verteilt. Die Datensicherheit entspricht Sprick zufolge in etwa dem Level beim Online-Banking. Das Programm enthält im passwortgeschützten Patientenbereich Anwendungen, Übungen, Hausaufgaben und ermöglicht spezielle Rückmeldungen an den Therapeuten. Ebenso gibt es ein Patiententagebuch – dabei kann der Patient entscheiden, ob der Therapeut dazu Zugang erhält oder nicht.

Sprick präsentierte zudem erste Zwischenergebnisse aus der Pilotphase des Projekts: Danach war bei einem Vergleich zwischen Internetgruppe und Face-to-Face-Gruppe beim Störungbild soziale Phobie keine Unterschiede hinsichtlich der Effizienz der Therapie festzustellen, die Symptomreduktion war gleich. Die Dropout-Rate lag bei fünf Prozent. Bei der Wartegruppe zeigte sich keine Verbesserung.

Beim Krankheitsbild Depression besserte sich bei 72 Prozent der Patienten das Befinden. Auch hierbei waren laut Sprick keine signifikanten Unterschiede ziwschen der Internet- und der Face-to-Face-Gruppe feststellbar. Allerdings lag die Dropout-Rate bei der Internetgruppe hier bei zwölf Prozent. Dies sei vor allem auf eine häufig auftretende starke Antriebsminderung als ein Kernsymptom dieser Störung zurückzuführen, erläuterte Sprick.

Unter den Patienten war vor allem die Altersgruppe um die 40 Jahre vertreten. 54 Prozent der Patienten waren Frauen, und 56 Prozent wiesen eine höhere Schulbildung auf (Abitur, Fachabitur). Zwei Drittel der Patienten lebten allein. Fast 60 Prozent der Patienten hatten bereits mindstens eine Vorbehandlung.

Kein Arztersatz

„Die Projekte ersetzen keinen Arztbesuch oder eine ambulante Therapie“, erklärte Thorsten Janssen von der AOK Rheinland/Hamburg, die das Projekt von Anfang an begleitet hat. „Ich erreiche mit Internetpsychotherapie auch nicht jeden Patienten.“ Viele Patienten wollten zudem einen Face-to-Face-Kontakt. Konkurrenzdiskussionen gingen immer davon aus, dass in der ambulanten Versorgungsstruktur etwas weggenommen würde. „Darum geht es nicht, sondern wir wollen Zusatzangebote für unsere Versicherten schaffen“, begründete Janssen das Engagement der Krankenkasse.

Der Hintergrund: Seit Jahren steigen der Anteil psychisch bedingter Fehltage und die Dauer der Krankschreibungen. Eine leitliniengerechte Behandlung wird oft nicht umgesetzt, beispielswiese im ländlichen Raum. Bei immer knapperen Ressourcen, steigendem Fachkräftemangel und wachsendem Bedarf an therapeutischen Leistungen wird die Erprobung telemedizinischer Verfahren daher zunehmend interessant für die Krankenkassen. Derzeit gebe es jedoch noch zu wenig deutsche Online-Psychotherapieprojekte, und die Fallzahlen seien noch zu gering, um etwa ökonomische Effekte darzustellen und eine EBM-Ziffer hierfür zu generieren, meinte Janssen. Es gelte daher, ein Instrumentarium zu entwickeln, „um Kosteneinsparungen zu prognostizieren und evaluieren zu können“. Telemedizin biete die große Chance, Leistungen effizienter zu erbringen. Heike E. Krüger-Brand

*3. Frühjahrstagung Telemedizin, veranstaltet von der DGTelemed und der ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH

Internetpsychotherapie per Net-Step

Therapeutische Besonderheiten:

Die Therapeuten müssen lernen, bei der schriftlichen Kommunikation im Rahmen des Programms bestimmte Aussagen zu interpretieren.

Sie erhalten eine spezifische Supervision durch Therapeuten, die selbst Erfahrung mit Internetpsychotherapie haben.

Der personelle und zeiltiche Aufwand ist relativ hoch.

Pro und Kontra Internettherapie

Pro:

  • größere Flexibilität, frei in Bezug auf Therapieort, -zeit
  • Erreichbarkeit von Subgruppen
  • weniger Stigmatisierung
  • geringere Therapiekosten (?)
  • frühere Intervention und geringere Wartezeiten
  • Dokumentation der Therapie weitgehend automatisiert
  • Intervention muss nicht sofort kommentiert werden

Kontra:

  • limitiert bei akuten Krisensituationen
  • nonverbale-Signale bei der Intervention fehlen
  • reduzierter Ausdruck von Emotionalität (aber viele Patienten fühlen sich offener beim Schreiben als beim Erzählen)
  • sicherer Datenverkehr muss gewährleistet sein
  • wegen spezifischer Manuale ist ein indivuualisiertes Vorgehen nur eingeschränkt möglich.

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